外科病人圍手術(shù)期營養(yǎng)治療.ppt

外科病人的營養(yǎng)治療,四川省人民醫(yī)院胃腸外科,羅 斌 賈貴清,水 -成人4050ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；體液大量丟失者另補 能量 -正常人2030kcal/kg.d，嚴(yán)重應(yīng)激、營養(yǎng)不良、發(fā)熱情況下適當(dāng)增加 -雙能源系統(tǒng)，糖類提供5060%，脂肪提供4050%，不計算蛋白熱卡 -1g Glu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal 氮 -6.25g蛋白質(zhì)=1g N -熱：氮=100150：1或0.150.25g/kg.d -非能量氮，以平衡氨基酸提供,正常成人的營養(yǎng)需求,必需脂肪酸 -如亞油酸、亞麻酸，長鏈，由脂肪乳提供 電解質(zhì) -Na：45g/d，體液丟失過多或低Na者另補 -K：34g/d，體液丟失過多或低K者另補 -Cl、Mg、Ca 維生素 -脂溶性：A、D、E、K -水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等 微量元素 特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì) -Gln，3、6、9脂肪酸,正常成人的營養(yǎng)需求,營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查NRS2002,營養(yǎng)不良,總分大于3分，需營養(yǎng)支持,1. 營養(yǎng)不良者糾正性 簡單的營養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)： BMI10% 血清白蛋白30g/l，或監(jiān)測前白蛋白 2. 57天以上無法正常進食者維持性 胃腸道手術(shù)，胰腺炎，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重腹腔感染等 3. 營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者補充性 嚴(yán)重應(yīng)激情況下；某些營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重消耗，如Gln,外科病人，尤其是危重病人營養(yǎng)治療的目的常常三者均有，不同病程有不同的重點,營養(yǎng)治療的目的,能量代謝計算公式,基礎(chǔ)能量代謝（BEE） Harris-Benedict公式 男：66.47+(13.75W)+(5H)-(6.67A) 女：655.1+(9.56W)+(1.85H)-(4.67A) 平均BEE約為25kcal/kg/day,能量需求校正,能量需要量(kcal/day)=BEE應(yīng)激因子,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）系統(tǒng) 營養(yǎng)途徑：經(jīng)口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管 營養(yǎng)配方：普通飲食，勻漿飲食，要素飲食,營養(yǎng)治療的途徑,常見的營養(yǎng)管： Freka PEG 營養(yǎng)管,常見的營養(yǎng)管： 胃造瘺管,手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管,腸內(nèi)營養(yǎng)劑,安素 腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑 1聽400g=1750kcal 6勺+200ml水=250ml溶液 =250kcal 可按餐給，也可按需給,瑞素、能全力 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 1瓶500ml=500kcal 可兌水稀釋 可按餐給，也可按需給,瑞代、益力佳 糖尿病專用 富含緩降解糖 可兌水稀釋 可按餐給，也可按需給,普外科 短腸綜合征 胰腺炎 胃腸瘺 嚴(yán)重腹腔感染 兒科 惡病質(zhì),營養(yǎng)不良 腹腔疾病 不配合治療 大腦障礙,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,外科 營養(yǎng)不良 術(shù)前營養(yǎng) 術(shù)后營養(yǎng) 胃腸功能差 神經(jīng)科 不能吞咽 卒中 帕金森氏病 多發(fā)性硬化 意識喪失,重癥監(jiān)護 燒傷、多處創(chuàng)傷 其它分解代謝的狀況 應(yīng)用呼吸機治療 嚴(yán)重感染、多器官衰竭 腫瘤科 腫瘤性惡病質(zhì) 上消化道阻塞 化學(xué)治療或放射治療 腸炎、粘膜炎,-對禁食已久的病人，應(yīng)在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應(yīng) -腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達到標(biāo)準(zhǔn)量 -輸入速度應(yīng)由慢到快逐漸達到100-120ml/小時 -輸入營養(yǎng)液溫度在35-39 -輸入的濃度、速度、溫度調(diào)節(jié)，以不引起患者腹部不適及腹瀉為參照 -逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)，最后力求達到完全腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)管飼注意事項,腸外營養(yǎng)（PN，TPN）系統(tǒng) 營養(yǎng)途徑： 外周靜脈 中心靜脈（CVC，PICC） 營養(yǎng)配方： 糖水（5%，10%，50%） 脂肪乳劑（長鏈、中鏈、化學(xué)混合） 氨基酸（平衡，Gln），維生素（脂溶，水溶） TPN；卡文,營養(yǎng)治療的途徑,腸外營養(yǎng)劑,腸外營養(yǎng)劑 氨基酸：樂凡命為18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可經(jīng)外周靜脈，11.4%經(jīng)中心靜脈 脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.05g/kg/h輸入，不超過0.125g/kg/h輸入；長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。應(yīng)避免將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳。 維生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳輸注 谷氨酰胺雙肽：補充體內(nèi)額外需求或丟失的谷氨酰胺 卡文：工業(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時3.7ml/kg,TPN配劑室,-在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進行靜脈營養(yǎng)支持 -提供過多的能量，反而會引起代謝紊亂 -能量供給不足，單獨輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進蛋白合成，過量輸入還會導(dǎo)致肝腎腦功能損害 -僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導(dǎo)致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項,-單瓶輸入脂肪乳或氨基酸，都可導(dǎo)致代謝缺陷，甚至導(dǎo)致患者死亡 -最佳靜脈營養(yǎng)輸入方式是將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同時輸入，即“全和一”（all in one） -全和一使?fàn)I養(yǎng)素達到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機會最小、護理工作量最低 -靜脈營養(yǎng)液的輸入最好選擇中心靜脈通路，勻速、緩慢、持續(xù)滴入,靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項,腸外營養(yǎng)的缺點 長期使用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況 危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生 不僅給予了營養(yǎng)，而且是危重病人預(yù)防MODS的一項重要措施,營養(yǎng)治療的途徑,完全無法經(jīng)口進食的患者：TPN 腹部手術(shù)后：早期EN+PN，過渡至正常飲食 胃腸道功能完好的嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、昏迷病人：EN，鼻飼或造瘺管管飼 肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸 腫瘤患者：增加脂肪乳供能比例 糖尿病人 PN：注意調(diào)整胰糖比，給足Glu，防止酮癥，可用低糖高脂配方 EN：益力佳，瑞代,外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇,外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇,在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用EN 外科手術(shù)術(shù)后盡早進行EN 單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會導(dǎo)致營養(yǎng)供給缺陷 所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎(chǔ)上 無明顯嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，PN時給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結(jié)局,營養(yǎng)治療的一些原則,在胃腸道手術(shù)、重大創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染患者，給予足夠的谷氨酰胺有利于