小兒神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉使用標(biāo)準.ppt

小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,北京天壇醫(yī)院麻醉科 梅弘勛,一、小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點 二、小兒神經(jīng)外科疾患的特點 三、小兒神經(jīng)外科麻醉管理特點 四、常見小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,CSF 產(chǎn)量 0.3 0.4ml/min 早產(chǎn)兒略少 減少1/3，ICP只降低1.1mmHg 回收系統(tǒng)小，梗阻性腦積水時ICP升高快,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,ICP 早產(chǎn)兒和新生兒可以是負壓 嬰兒 06 mmHg 幼兒 611mmHg 青春期 1315mmHg,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,ICP升高 緩慢 嚴重腦積水 2070mmH2O 急性 可發(fā)展到瀕死狀態(tài),一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,CBF 早產(chǎn)兒 新生兒 40 50ml /100g /min 6m12y 70110 成人 50,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,CBF占CO比例 6m 1020 2 4y 55 7 8y 15,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,CMRO2 小兒5.5ml/100g/min 成人3.5 葡萄糖代謝 小兒 6.8mg/100g/min 成人 5.5,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,腦血管自動調(diào)節(jié) 新生兒 30 mmHg 6m 60 mmHg 血管擴張藥 吸入麻醉藥 TBI 腫瘤周圍的局灶缺血 炎癥或膿腫,早產(chǎn)兒 新生兒 6m嬰兒,小兒,成人,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點,腦血管對CO2、O2反應(yīng)性 成人 PaCO2 2080mmHg PaO2 60300mmHg 小兒 PaCO2 50mmHg 胎兒和新生兒對缺氧敏感,過度通氣 降低 ICP 48h 輕度過度通氣可抵消吸入麻醉藥擴張腦血管的作用 無明顯顱內(nèi)高壓時不必預(yù)防性應(yīng)用 PetCO2不應(yīng)低于30mmHg，以防腦缺血,總結(jié),新生兒、嬰兒、小兒的CBF調(diào)節(jié)機制所知甚少 健康新生兒的自身調(diào)節(jié)機制存在，調(diào)節(jié)范圍未知 重癥新生兒的腦灌注可能依賴于血壓 很難獲得證據(jù)來指導(dǎo)對這些重癥患兒的處理,二 小兒神經(jīng)外科疾患的特點,發(fā)病率第二，15歲以下的腦瘤占40%50% 多位于中線及后顱窩 先天性疾患多見 組織學(xué)類型多樣性 腦干膠質(zhì)瘤90發(fā)生在小兒 小兒腦瘤誤診率高,病變占位更大,頸 椎管內(nèi)脂肪瘤,丘腦室管膜瘤,三 小兒神經(jīng)外科麻醉管理特點,呼吸的管理 體液的管理 體溫 體位 麻醉管理,呼吸的管理,腦干、后顱窩病變及環(huán)枕畸形，禁忌頭部后仰 注意導(dǎo)管扭曲、脫出及分泌物堵塞 無明顯顱內(nèi)高壓時不必預(yù)防性應(yīng)用過度通氣 避免長時間純氧通氣,呼吸的管理,拔管的時機 有挑戰(zhàn)性 血壓穩(wěn)定、通氣足夠；避免劇烈咳嗽、屏氣、喉痙攣、誤吸 如掌握不理想，可能導(dǎo)致嚴重后果 維持期處理要考慮對拔管期的影響,呼吸的管理,術(shù)后保留氣管導(dǎo)管 腦干及鄰近區(qū)域手術(shù)者 高頸段脊髓手術(shù)者 伴有腦脊液鼻漏或口鼻出血者 其他原因的呼吸功能不良 如需保留氣管插管，優(yōu)先考慮經(jīng)鼻插管,體液的管理,維持正常血容量，適當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài) 盡量避免使用葡萄糖液 嚴重的水、電解質(zhì)紊亂盡量在術(shù)前糾正 急診手術(shù),體液的管理,維持正常的血糖水平對小兒十分重要 葡萄糖的輸入主要在于防治低血糖 血糖測定指導(dǎo)輸糖方案,體溫,低體溫 體表面積 體溫調(diào)節(jié)中樞 20%的心排血量經(jīng)過頭部 全麻中全身血管擴張 升高室溫，溫毯，濕化吸入氣體，靜脈輸液加溫,體溫,發(fā)熱 術(shù)前發(fā)熱、脫水、室溫高、抗膽堿能藥、手術(shù)單覆蓋過多、呼吸道阻塞等 有腦室穿刺引流 物理降溫，避免用大劑量抗膽堿能藥 加強監(jiān)測,體位,易受損部位應(yīng)加以墊襯 頭位改變，注意氣管導(dǎo)管 頸部過度屈曲、旋轉(zhuǎn)，應(yīng)保持頦部和胸骨至少二指寬的距離，防止ICP升高和術(shù)后口咽部水腫,麻醉前用藥,6m，僅抗膽堿能藥物 咪達唑侖0.250.75mg/kg（20mg）po 阿托品/長托寧 ，地塞米松 氯胺酮禁忌,發(fā)育階段對圍術(shù)期焦慮的影響,誘導(dǎo)平穩(wěn)、插管反應(yīng)小,推藥的速度，插管動作輕柔 血管活性藥物 芬太尼 / 舒芬太尼，非去極化型肌松藥，異丙酚,吸入誘導(dǎo),顱內(nèi)操作期,維持足夠的肌松 靜脈壓無增高，腦松弛 突發(fā)心律失?；騃BP變化，暫停手術(shù)操作,四 常見小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,腦積水 顱咽管瘤 后顱窩腫瘤 小兒頭部外傷和脊髓外傷 大出血手術(shù)的補液,腦積水,腦積水 ：先天性、獲得性 嚴重腦積水，前囟穿刺壓力仍在2070mmH2O的正常范圍之內(nèi),腦積水,術(shù)前：注意ICP，意識水平和全身狀況 靜吸復(fù)合全麻 or 全憑靜脈麻醉 突然大量地喪失CSF，心動過緩和低血壓 腦室腹腔分流術(shù)盡量避免發(fā)生低體溫,病例一,腦積水腦室鏡,病例一 術(shù)前評估 多發(fā)畸形,男，11m 腦積水，擬行腦室鏡下三腦室底造瘺術(shù) 合并先天性鼻道狹窄，后鼻孔幾乎不通氣，平時有類似于成人呼吸睡眠暫停綜合征的表現(xiàn),病例一,七氟烷吸入誘導(dǎo)，入睡立即置入口咽通氣道嘗試面罩控制呼吸，見可維持氣道通暢，繼續(xù)吸入至呼出七氟烷濃度2MAC行插管 開放靜脈成功后關(guān)閉吸入，以丙泊酚9mg/kg/h、瑞芬太尼0.3g/kg/min維持。切口以0.25%羅哌卡因局麻 術(shù)畢呼吸恢復(fù)并清醒，吸痰拔管順利，可脫氧,病例一,因詳細了解病史，各環(huán)節(jié)處理得當(dāng)（如不使用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥、長效阿片類；選擇可逆性的吸入誘導(dǎo)方式），過程順利，避免了因氣道不通暢致使圍麻醉期缺氧的發(fā)生，也沒有增加其他方面風(fēng)險,顱咽管瘤,占全年齡組顱內(nèi)腫瘤的4.76.5% 發(fā)病過程呈進行性惡化，難治愈 三大綜合征 高顱壓 內(nèi)分泌功能低下 視覺損害,顱咽管瘤,尿崩癥 內(nèi)分泌功能低下，術(shù)前3-7天常給予激素 梗阻性腦積水 水鹽代謝紊亂，高Na ，低Na 腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能,顱咽管瘤,嚴控含Na液入量，盡量不用甘露醇 尿崩癥，應(yīng)將尿量的2/3額外補充 地塞米松 監(jiān)測體溫,后顱窩腫瘤,早期即合并有梗阻性腦積水 強迫頭位 健側(cè)臥位或仰臥位，急性CSF循環(huán)梗阻 頸部抵抗 上頸神經(jīng)根壓迫，隱性枕骨大孔疝，隨時可能呼吸停止,后顱窩腫瘤,循環(huán)和呼吸功能 強迫頭位 / 頸部抵抗，禁忌頭部后仰 后組顱神經(jīng)功能障礙，術(shù)后帶管 對麻醉藥和肌松藥敏感 血壓波動，心律失常和ST-T改變,后顱窩腫瘤,體位 側(cè)臥、頸部屈曲 坐位時要監(jiān)測氣栓 術(shù)后 呼吸好，反射恢復(fù)，早期拔管 病情危重、反射不靈敏，拔管慎重 保持頭位穩(wěn)定,病例二,男，14歲 后顱窩 室管膜瘤 四腦室顯示不清，腦干及雙側(cè)小腦受壓變形，腦積水 后正中開顱腫瘤切除,病例二 術(shù)中：血壓波動 心律失常 ST-T改變,病例二,術(shù)后1h：RR15次/分，SPO298%， BP130/80mmHg， HR95次/分，無咽喉部反射，帶管安返ICU 術(shù)后3h: 呼之睜眼 術(shù)后5h: PCO2 59mmHg， 呼吸機支持 術(shù)后50h：拔管,小兒頭部外傷,外傷是1歲以上小兒的主要死亡原因 頭顱外傷發(fā)生率為50，其中2025為顱內(nèi)出血 合并其它器官損傷 較小兒閉合性顱腦損傷 失血性休克 顱骨骨折，大量血液積聚,小兒頭部外傷,氣道管理 出血，異物或牙齒脫落 均以飽胃對待 頸髓損傷可能 維持正常血容量，防止低血壓 不建議過度通氣,小兒脊髓損傷,C2、C3易受傷 約50的脊髓損傷影象學(xué)表現(xiàn)陰性 氣管插管時應(yīng)固定頭部 維持血壓及足夠的氧供仍是關(guān)鍵,病例三 嬰幼兒顱內(nèi)血腫可導(dǎo)致失血性休克,男，9m，8kg 因摔傷致昏迷 額顳頂硬膜外血腫， CT估計150ml 入室昏迷，四肢冷，BP 95/45mmHg, HR180bpm， RR 30bpm， SpO2 98% Hb 51g/L，HCT15.3%,病例三 與一般失血性休克區(qū)別,顱壓高部分抵消了失血造成的低血壓，但如果沒有及時糾正失血，開顱后極可能BP驟降危及生命 麻醉 丙泊酚20mg、萬可松1mg、芬太尼20g TV60ml，26次/分 丙泊酚4mg/kg/h七氟烷0.5% BP80/50mmHg、HR120bpm左右,病例三,股靜脈穿刺未成功（大量失血充盈差），立即行右鎖骨下靜脈穿刺，快速輸入RBC（共2.5U，血漿200ml） 手術(shù)開始時追加芬太尼 開顱后：BP最低58/35mmHg，HR最高150bpm 手術(shù)時間2.5h，出血150ml，術(shù)后BP85/50mmHg，自主呼吸，TV50ml，脫氧SPO2 99%，帶氣管導(dǎo)管回病房，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好,大出血手術(shù)的補液,維持正常血容量，適當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài) 盡量避免使用葡萄糖液 估計血容量：新生兒85ml/kg；小兒70ml/kg； 肥胖小兒 65ml/kg 失血14%，失血10%14% 活動性微血管出血，PT、APTT正常值1.5倍，可使用新鮮冰凍血漿,大出血手術(shù)的補液,仰臥位 失血達 20%血容量 血壓正常 體位性低血壓 脈壓變窄心動過速 收縮壓降低 CVP降低23mmHg，失血量達血容量的20% 動脈波形減小，切跡消失，提示低血容量,大出血手術(shù)的補液,失血量1血容量 血小板 40% 失血量2血容量 血小板 20% 失血量3血容量 血小板 10%,病例四,男，2歲，13kg 惡心、嘔吐伴肢體