血透患者護理.ppt

血透患者護理,1,血透是什么?,2,血透有什么作用?,3,血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。 注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物質(zhì)。,“人工腎”-替代腎臟,4,血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維 持酸堿平衡的體外血液透析裝置。,5,排泄對肌體有害的代謝產(chǎn)物,維持水代謝平衡,維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡,協(xié)助維持血壓,產(chǎn)生促紅素,影響Ca在骨胳上的沉積,維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡,血液透析可替代腎臟的部分功能,6,排泄體內(nèi)廢物,7,維持體內(nèi)水平衡,8,維持體內(nèi)酸堿度的平衡,9,維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡,10,維持血壓平穩(wěn),11,產(chǎn)生促紅素(EPO),12,影響體內(nèi)鈣的吸收沉積,腎病患者患有鈣/磷不平衡會導(dǎo)致骨頭脫鈣繼而骨脆。因此腎病患者需要一個有計劃的飲食餐單，同時亦需要服用磷結(jié)合藥物及維生素D作補償。透析治療有助清除過多的磷。,13,對肌體有害的代謝產(chǎn)物,水代謝平衡,人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡,協(xié)助維持血壓,產(chǎn)生促紅素,影響Ca在骨胳上的沉積,人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡,腎臟的部分功能,14,1,急性 2,慢性 3,萎縮,壞死,引起腎衰竭的原因,15,當腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去監(jiān)測。當肌酸酐清除率下降時，血液中的肌酸酐濃度便會上升。當肌酸酐清除率減少至5毫升每分鐘時，便需要開始腎取代(血液透析)治療。,先天性疾病,系統(tǒng)性疾病,腎硬化疾病,慢性腎孟炎,慢性腎小球腎炎,糖尿病,其它,16,血透的適應(yīng)癥： (1)尿毒癥綜合征。 (2)容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。 (3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。 (4)尿毒癥性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。 (6)Ccr80mgL。 急癥透析指征: (1)高鉀血癥。 (2)肺水腫。 (3)尿毒癥腦病。 (4)尿毒癥心包炎。,血透是如何代替 腎臟功能的？,17,透析過程： 透析開始時，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動脈管道、去泡器，到達透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達到“清洗”的目的。,“半透膜”,18,透析是指溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。,19,脫水 - 通過超濾原理，透析簿膜兩邊之間形成壓力梯度來脫水(液體從高壓區(qū)流向低壓區(qū))。,開始 - 血液中含有廢物及多余液體。,清除溶質(zhì) - 由于血液和透析液之間的濃度梯度不同(溶質(zhì)從高濃度區(qū)擴散到低濃度區(qū))，溶質(zhì)會透過壙散而通過簿膜。,結(jié)果 - 血液比透析前清潔，表示血液中含有較少可擴散廢物，而血液容量也達致正常水平。,+,血透的運輸原理,20,透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負壓)。制造出來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。,超濾脫水,跨膜壓,透析液區(qū)域壓力,血液區(qū)域壓力,血液區(qū)域,透析液區(qū)域,由于透析液區(qū)域的壓力是負壓，跨膜壓可以下列方式表示:,21,擴散作用清除溶質(zhì),血流速(QB)和透析液流速(QD)不斷地維持溶質(zhì)進入和離開透析器這置換過程。這樣制做出一個持續(xù)的濃度梯度差，可讓溶質(zhì)隨著擴散作用有效地進行置換。,血流速,透析液流速,22,當增加血流速或透析液流速時，細小的溶質(zhì)(低分子量)的擴散置換能力便會增強，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。,擴散溶質(zhì)清除與分子大小,增加溶質(zhì)大小,血流速或透析液流速,溶質(zhì)清除,23,溶質(zhì)的交換,1. 血液中的廢物必須清除。透析液完全沒有包含這些廢物。,2. 必須把一些血液里過多的電解質(zhì)清除，如鈉和鉀，以期重建血液的正常生理水平。為達致這目的，透析液中的濃度必須跟正常血液中的濃度相等或稍低。,3. 尿毒性血液中的緩沖劑(酸堿)濃度一般過低，因此必須補充緩沖劑。透析液中的緩沖劑濃度必須比正常血液中的濃度為高。,電解質(zhì),廢物,緩沖劑,透析液中濃度,透析液中濃度,透析液中濃度,血液中濃度,血液中濃度,血液中濃度,24,透析液里的電解質(zhì),理想的透析液電解質(zhì)成份必須跟血液的電解質(zhì)成份相近。由于透析期間需要大量補充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3- 碳酸氫鹽)的濃度在透析液中較高。,補充說明: 濃度的標準單位是毫摩爾/公升(mmol/l)，但有時也會出現(xiàn)單位毫克當量/公升(mEq/l)。此單位與毫摩爾/公升相關(guān)，但也決定于離子的電荷。因此，1毫克當量/公升的鈉離子(Na+，一個正電荷)相等于1毫摩爾/公升，而1毫克當量/公升的鈣離子(Ca2+，兩個正電荷)相等于0.5毫摩爾/公升。,血液,透析液,鉀,鉀,鈉,鈉,氯,氯,正離子,負離子,負離子,正離子,鈣,鈣,鎂,鎂,醋酸鹽,碳酸氫鹽,碳酸氫鹽,蛋白質(zhì),有機離子,25,新陳代謝所產(chǎn)生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和的，以維持體內(nèi)的酸堿平衡。所產(chǎn)生的二氧化碳會經(jīng)肺部排出身體，而水份則經(jīng)尿液排泄。腎藏會再生碳酸氫鹽來補充已消耗的份量。,酸,碳酸氫鹽,二氧化碳,碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng),26,醋酸鹽比對碳酸氫鹽,透析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不能直接起著生理緩沖劑的作用。醋酸鹽先得在細胞內(nèi)進行代謝才能產(chǎn)生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液，可直接用來調(diào)整酸堿平衡。,細胞內(nèi)進行代謝,醋酸鹽,碳酸氫鹽,碳酸氫鹽,碳酸氫鹽透析,醋酸鹽透析,27,澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應(yīng)的條件,中空纖維型透析器 (簡稱濾器),中空纖維,血液流入,血液流出 (回身體),(從洗腎機) 透析液流入濾器,透析液流出濾器 (回洗腎機),濾器頂蓋,濾器頂蓋內(nèi)空心纖維的切面,28,血透的禁忌癥 (1)嚴重心功能不全。 (2)嚴重心律失常。 (3)有明顯出血傾向。 (4)出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓低于 10.6kPa(80mmHg)。 (5)近期大手術(shù)患者。,29,血透護理 (1)透析前的護理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會產(chǎn)生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼，對預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護理顯得尤為重要，應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，講解相關(guān)血透知識,有效利用患者家庭的支持，必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡管透析可維持患者的生命，但堅持長期透析治療的患者仍會逐漸意識到自己的身體狀況，會因其他原因而產(chǎn)生一些危機，而護士就應(yīng)該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔者，與患者進行誠懇交談,認真傾聽患者的心理感受, 使患者在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉悅的心情以及更積極的心態(tài)接受血透治療。 護士必須熟悉每位患者的特點，制定不同的護理計劃?；颊叩娘嬍?、透析方案及用藥，形成一個相關(guān)的整體。如當飲食變動時，透析方案也應(yīng)作相應(yīng)的變動。每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運輸是否正常。,30,(2)透析時患者應(yīng)每隔3060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔1530分鐘記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時，按記錄結(jié)果及時調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發(fā)癥。護士應(yīng)嚴密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準備工作。透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。,血透護理,31,（3）透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當?shù)囊后w攝入而又不致于過度增加液體負荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制地進食和飲水。因此當患者進入規(guī)律性透析時應(yīng)考慮到其腎功能狀況，透析次數(shù)及間隔時間的長短和透析液的組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過多鉀，但應(yīng)補充維生素B1、B6葉酸等。,盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對無尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測患者能否遵守所需食譜的一個相當精確的指標，患者應(yīng)在每24小時內(nèi)體重增加不超過0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內(nèi)有過多液體潴留。 由于毒性產(chǎn)物及廢物的蓄積，患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，護士在注意觀察患者意識狀態(tài)及其它神經(jīng)體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，心理護理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。 在透析中還應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。,32,一、透析時嚴密觀測生命體征，每小時測T、PR、BP遇有特殊情況隨時監(jiān)測，并記錄。 二、嚴格按照醫(yī)囑設(shè)定透析條件（降水量、透析時間、除水速度），并經(jīng)第二人查對。 三、透析中用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。 四、隨時檢查穿刺部位有無滲血、漏血，及時處理。 五、了解患者體重變化，隨時與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)節(jié)除水。病情變化，保證透析充分。 六、透析中出現(xiàn)低BP時，取頭低腳高位，減慢除水速度，適當補充0.9%生理鹽水。經(jīng)常低BP者可采用高鈉或取梯度高鈉透析。 七、透析中高BP患者注意并發(fā)腦出血可采用低鈉透析或考慮血容量增多的因增加除水。 八、加強透析中生活護理。 九、加強健康教育，積極進行衛(wèi)生!宣傳，了解病人心理，教會病人心理，教會病人自己調(diào)整入量，計算體重及保護內(nèi)瘺的方法。 十、向患者介紹護理內(nèi)瘺的知識，教會其愛護保養(yǎng)內(nèi)瘺。,血透病人護理常規(guī),33,一、臨時血管通路護理常規(guī)(雙腔靜脈導(dǎo)管的護理) 1、插管前，應(yīng)做好解釋工作，并告知患者插管過程中如何配合，以減輕患者的恐懼、焦慮心理。 2、嚴格無菌操作，插管處按時換藥(頸內(nèi)靜脈1次隔日，股靜脈1次日)，并妥善固定。 3、股靜脈插管患側(cè)下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動，要保持會陰部的清潔。 4、留置導(dǎo)管期間要養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔、干燥。 5、每次透析結(jié)束，用肝素鈉生理鹽水(濃度：1ml=2mg)封閉雙腔管，下次透析前，抽出雙腔管內(nèi)的封管液及凝血塊，并棄去后，接管透析。 6、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管，以防血栓形成和血管壁損傷。 7、嚴密觀察插管部位有無出血或血腫形成，如出現(xiàn)滲血或形成血腫，立即予局部壓迫止血，并通知醫(yī)生處理。,血管通路護理常規(guī),34,二、動靜脈內(nèi)瘺護理常規(guī) 1、術(shù)后初期，行走時應(yīng)用繃帶抬高術(shù)肢前臂，臥位時抬高術(shù)肢平心臟，以促進靜脈回流，減輕末稍水腫，適當應(yīng)用抗菌素，防止傷口感染。 2術(shù)后45天，如果傷口沒有問題，造瘺肢體可適當做握拳運動及腕部關(guān)節(jié)運動，以促進血液流動，防止血栓形成。 3、術(shù)后一般1014天拆線，傷口愈合良好者，每天熱敷23次，或?qū)⑶氨劢霚厮?，每?030分鐘，這樣有助于內(nèi)瘺盡快擴張，并繼續(xù)行造瘺上肢及手部的鍛煉。 4、內(nèi)瘺一般經(jīng)過46周以后開始使用。,35,5、透析結(jié)束，將無菌紗布折成35cm大小壓迫在針眼上57分鐘，壓力要適當，以既能感到血管的震顫又不滲血為宜，然后用寬力繃帶固定即可，半小時后松解，每天可用喜療妥軟膏涂擦，也可用熱敷加喜療妥，以軟化血管，防止硬節(jié)產(chǎn)生。 6、禁止在造瘺側(cè)的肢體上測血壓、靜脈注射、輸液。 7、避免瘺側(cè)上肢提重物，戴手表，睡眠時不側(cè)向造瘺肢體的一側(cè)，不可將瘺側(cè)的上臂放在枕后或長時間抬高超過心臟水平，以防止血液循環(huán)受阻或血流量減少，造成內(nèi)瘺阻塞。 8、穿刺技術(shù)盡可能熟練，做到一針見血，避免同一點反復(fù)穿刺，防止動脈瘤的形成及針眼滲血。,36,內(nèi)瘺管的護理,1、保護術(shù)肢血管避免反復(fù)穿刺為內(nèi)瘺吻合術(shù)創(chuàng)造條件。 2、動一靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后，術(shù)側(cè)肢體發(fā)生腫用、疼痛、應(yīng)抬高術(shù)肢，切忌壓迫手術(shù)部位。鼓勵患者活動術(shù)肢，反復(fù)握拳，增加血液循環(huán)。 3、嚴密觀察術(shù)后瘺情況可觸摸到血管內(nèi)搏動、聽到血管雜音、發(fā)現(xiàn)異常及時處理。24周后、內(nèi)瘺成熟可應(yīng)用。 4、內(nèi)瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓（搶救除外）。,37,5、不斷更換穿刺點，依次順序更換以保護血管。 6、防止血管瘤的形成，以松緊適度的護腕壓迫血管怒張的部位。 7、穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔敏捷。 8、回血撥針后貼創(chuàng)可貼，上面用消毒紙卷壓迫止血，囑病人15分鐘后取下，切忌壓迫時間過長而形成瘺血栓。 9、壓迫紙卷松緊度以在兩側(cè)觸摸到血管轉(zhuǎn)動為適宜。 10、由于各種原因造成的內(nèi)瘺血栓，應(yīng)極時到醫(yī)院做相應(yīng)處理。,38,血透病人飲食指導(dǎo),1、攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量：長期維持性血液透析的患者蛋白質(zhì)攝入量為1.21.4g(kgd)，50以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可選用的食物有：雞蛋、瘦肉、魚等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日熱量的供給3035kcalkg，脂肪總量以5060g為宜。 2、限制鈉鹽的攝入：尿量正常時，不需要限制鈉鹽的攝入，尿量減少要限制鈉鹽的攝入，一般每日不超過5g，無尿的患者要控制在12gd。 3、限制鉀的攝入：一般每日攝入量為22.5g，慎用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、香蕉、桔子等。 4、限制磷的攝入：避免食用含磷高的食物，每日攝入量在6001200mg，含磷高的食物有：蛋黃、動物內(nèi)臟、奶粉、硬核果等