教育zhh抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)數(shù)學(xué).ppt

抗菌藥物使用現(xiàn)狀,中國(guó)是抗生素使用大國(guó)，也是抗生素生產(chǎn)大國(guó)：年產(chǎn)抗生素原料約21萬(wàn)噸，出口3萬(wàn)噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)等用），人均年消費(fèi)量138克左右（美國(guó)僅13克）。除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類(lèi)）、漁均在應(yīng)用抗菌藥，少量應(yīng)用有益，廣泛應(yīng)用帶來(lái)的后果不堪設(shè)想。我國(guó)出口的蟹等因抗菌藥超標(biāo)而被退回。（人體食用含抗生素的雞、鴨、魚(yú)、肉等，致使腸腔內(nèi)的細(xì)菌不斷因抗生素的刺激而產(chǎn)生耐藥性）,2,抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀,我國(guó)抗菌藥物用量：占藥品用量35%，部分醫(yī)院甚至達(dá)50%以上 醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額1/3以上 抗菌藥物占門(mén)診處方量的24%以上 住院患者79%應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇只占14% 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右,3,國(guó)外抗菌藥物用藥情況 美 國(guó)：使用率 20%-40% 波士頓： 1964年：26% 1967年：27% 1970年：36% 1990年：38%,4,歐美國(guó)家： I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 30% 中國(guó)： 抗菌藥物聯(lián)用率： 37.0% 抗菌藥物使用強(qiáng)度：80.1 DDD I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例 97%,衛(wèi)生部 2011年,5,抗菌藥物使用級(jí)別高 可供臨床使用的頭孢菌素 44個(gè)品種 占20% （公共安全問(wèn)題研究肖永紅） 前三位用藥 非手術(shù)組 喹諾酮類(lèi) 三代頭孢 頭孢+酶 手術(shù)組 三代頭孢 二代頭孢 喹諾酮類(lèi) 歐洲國(guó)家主要品種為 青霉素 紅霉素 阿莫西林 哌拉西林 頭孢呋辛等 新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低,6,調(diào)查顯示 北京、上海、廣州等三個(gè)地區(qū)用藥排序前10位中有5-6種抗菌藥物 頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢呋辛（酯） 頭孢曲松 頭孢他啶 左氧氟沙星等,7,美國(guó)用藥排序前100位中只有6種抗菌藥物 阿莫西林（第3） 阿奇霉素（第7） 左氧氟沙星（第15） 頭孢氨芐（第19） 環(huán)丙沙星（第53） 強(qiáng)力霉素（第69）,8,抗菌藥物濫用的危害,嚴(yán)重毒副作用 目前國(guó)內(nèi)每年約有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中有2/3與抗生素有關(guān)。 每年約有3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。 藥源性死亡病例分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達(dá)到97例，占43.1%。,9,臨床分離的細(xì)菌耐藥率高 耐甲氧西林葡萄球菌分離率達(dá)60%以上 歐洲為1%45% 產(chǎn)超廣譜酶大腸桿菌占30%以上 歐洲在20%以下 多重耐藥銅綠假單胞菌在30%以上 歐洲在10%左右,10,常用抗菌藥物臨床療效逐年降低 以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類(lèi)抗生素在基層廣泛使用，現(xiàn)抗菌活性已不足50%。 青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、紅霉素等不足過(guò)去的20%。,11,頭孢菌素：不同種類(lèi)頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20%80%；三代頭孢降低了40%以上。 喹諾酮類(lèi)藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)象非常突出，其療效僅為上市初的30%40%。,12,醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者負(fù)擔(dān) 直接后果：抗感染治療失敗 患者病死率升高 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加 人類(lèi)再度面臨感染性疾病的威脅 僅不合理使用第3代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元人民幣。,13,合理使用抗生素，保護(hù)抗生素的公共資源是每一位地球人的共同責(zé)任。,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008130號(hào)） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào) ） 關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政字201337號(hào)） 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部令第84號(hào) 2011-13年寧夏抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案 ,相關(guān)法律、法規(guī)等,15,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （84號(hào)令）,16,第一章 總則,抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。 包括抗生素類(lèi)和合成抗菌藥物類(lèi)，不含植物成分抗菌藥； 抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥不列為抗菌藥；,17,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則是“安全、有效、經(jīng)濟(jì)” 抗菌藥物應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。,18,第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé),醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度，設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作。,19,二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。,20,制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實(shí)施。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識(shí)的公眾宣傳教育工作。 對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。,21,二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物。 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科的建設(shè)，建立專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。,22,第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。,23,優(yōu)先選用國(guó)家處方集、國(guó)家基本藥物目錄和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種； 三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種 同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。 具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。,24,三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)； 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)； 氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)； 深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品種。,25,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度 新引進(jìn)抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門(mén)提出同意遴選意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M23以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)23以上委員審核同意方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。,26,對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷(xiāo)使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員均可以提出清退或者更換意見(jiàn)。清退或者更換意見(jiàn)獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。,27,特殊感染患者治療需求，又未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入藥品名、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門(mén)一次性購(gòu)入使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的品種和數(shù)量，對(duì)同一臨床科室在1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次以上申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)?fù)黄贩N抗菌藥物時(shí)，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購(gòu)或者列入常規(guī)藥品采購(gòu)程序。,28,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度,29,經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類(lèi)抗菌藥物；,30,與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物；,31,具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。,32,抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。,33,嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格； 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；,34,35,培 訓(xùn) 內(nèi) 容,（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國(guó)國(guó)家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； （二）抗菌藥物臨床使用及管理制度； （三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則； （四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用； （五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。,36,中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。,37,特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。,38, 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系,39,醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60% 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20% I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30% 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。,40,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系,41,嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況 縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查 建立抗菌藥物應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話(huà)制度,第四章 監(jiān)督管理,42,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù),醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。,43,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)不同情況作出處理： 使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物； 半年來(lái)使用量排名，始終居于本機(jī)構(gòu)異常前列的抗菌藥物； 臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物； 企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物； 藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。,44,未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的規(guī)章制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂 未按規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方權(quán)限規(guī)定、未培養(yǎng)配備相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 將抗菌藥物購(gòu)銷(xiāo)、臨床應(yīng)用情況與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益或獎(jiǎng)金分配掛鉤，或從中牟取不正當(dāng)利益 違反本辦法相關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重后果的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上述情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正,45,1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格 2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的 3、未按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的； 4、未按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的； 5、因開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的； 醫(yī)師出現(xiàn)上述情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)。,46,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)促銷(xiāo)活動(dòng)的監(jiān)管，制定在本機(jī)構(gòu)促銷(xiāo)抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范促銷(xiāo)活動(dòng)。對(duì)違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物和企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。,47,落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。 2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案,48,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 1、使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方的； 2、違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入使用抗菌藥物的；,第五章 法律責(zé)任,49,3、違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門(mén)從事抗菌藥物購(gòu)銷(xiāo)、制劑和處方調(diào)劑活動(dòng)的； 4、違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未對(duì)抗菌藥物處方組織實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。,50,醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： 1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥品處方的； 2、未按本辦法相關(guān)規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；,51,3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的； 4、索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取其他不正當(dāng)利益的； 5、違反本辦法其他規(guī)定的。,52,藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)按照中華人民共和國(guó)藥品管理法有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下醫(yī)院藥學(xué)工作；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 1、違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的； 2、違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；,53,3、未按本辦法關(guān)于限制抗菌藥物品種、規(guī)格的規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的； 4、違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷(xiāo)、臨床使用中牟取不正當(dāng)利益的； 5、違反本辦法其他規(guī)定的。,54,本辦法所稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例批準(zhǔn)登記的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、婦幼保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生室（所）、急救中心（站）、專(zhuān)科疾病防治院（所、站）以及護(hù)理院（站）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,第六章 附 則,55,56,檢查項(xiàng)目,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（50分） （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況（200分） （三）住院患者抗菌藥物使用情況（200分） （四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（50分） （五）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（200分） 總共700分，合格線(xiàn)為420分,57,2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查表,58,59,60,61,62,63,64,65,66,抗菌藥物分類(lèi)：,1）青霉素類(lèi) 2）頭孢菌素類(lèi) 3）其它-內(nèi)酰胺類(lèi) 4）碳青霉烯類(lèi) 5）氨基糖苷類(lèi) 6）酰胺醇類(lèi) 7）四環(huán)素類(lèi) 8）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),9）糖肽類(lèi) 10）林可酰胺類(lèi) 11）喹諾酮類(lèi) 12）硝基呋喃類(lèi) 13）硝基咪唑類(lèi) 14）磺胺類(lèi) 15）其它 16）抗真菌藥,注,67,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)踐分析,68,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò) 程特點(diǎn)選擇用藥,69,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,四、綜合病人病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥 物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案 五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征 六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本 原則,70,原則一,71,臨床實(shí)踐-（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者體溫36-37；WBC4.77109/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)病變,無(wú)指征使用 抗菌藥物,72,臨床實(shí)踐-（2）,無(wú)指征使用 抗菌藥物,73,原則二,74,臨床實(shí)踐-（3）, 患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶（+），對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感 使用頭孢地嗪？,沒(méi)有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有效的抗菌,75,原則三,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn) 及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,吸收、分布 代謝、排泄,藥效學(xué),藥代學(xué),76, 患兒，男，4個(gè)月11天，體重4.0kg，頭孢呋辛0.4g ivdrip bid，聯(lián)用苯唑西林0.4g ivdrip bid，即一日0.8g ？,超劑量用藥；聯(lián)用拮抗,臨床實(shí)踐(4),77,原則四,78, 患者男，56歲，膽管結(jié)石病人，使用阿米卡星0.4g ivdrip bid3天 ？,超劑量用藥；藥物選擇不當(dāng),臨床實(shí)踐(5),79, 患者男，75歲，在科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語(yǔ) 藥物過(guò)敏史 ？,臨床實(shí)踐-（6）,沒(méi)有根據(jù)病 人情況選藥,80,原則五,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征,81,例如:患者女，3歲，急性上呼吸道感染，聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊阿莫西林-克拉維酸鉀分散片 ？ 例如:患者男，45歲，斜疝手術(shù)后，使用克林霉素甲硝唑 ？,聯(lián)合用藥不當(dāng),臨床實(shí)踐-（7）,82,原則六,嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,83,內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生 防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱） 預(yù)防潛伏感染激活 高危人群與易感病原體密切接觸后 免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染,84,預(yù)防性應(yīng)用指征,或特定人群高危狀況下的病原體感染,內(nèi)、兒科種特定菌感染,霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、 風(fēng)濕熱,85,以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染； 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,86,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征,圍手術(shù)期的概念,“圍手術(shù)期”（peri-operative period）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限”。顯而易見(jiàn)，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，這并不等同于一個(gè)外科病人的全部住院期。,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提 1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境 2、規(guī)范的手術(shù)操作 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能， 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇,切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征,I類(lèi)手術(shù)（清潔切口） 手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，不涉及淚道的器官。主要包括：眼瞼手術(shù)、角結(jié)膜手術(shù)、鞏膜手術(shù)、晶狀體手術(shù)、虹膜手術(shù)、青光眼手術(shù)、斜視手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體手術(shù)、眼腫瘤手術(shù)、眼球摘除與眼內(nèi)容剜除手術(shù)、眼眶手術(shù)、閉合性眼外傷手術(shù)、眼科激光手術(shù)等。 并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥 大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作),I類(lèi)手術(shù)（清潔切口）： 需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件,外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征,全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,外科手術(shù)切口分類(lèi)與預(yù)防用藥指征(三),全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,選擇相對(duì)廣譜、高效、安全、廉價(jià) 根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)致病菌、切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)的藥物。 頭孢類(lèi)抗菌藥物為首選 對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。,2、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī),應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。,預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵： 應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待” 過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢, 應(yīng)參照藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征) 預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可 治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限) 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。,3、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量,應(yīng)參照藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征) 時(shí)間依賴(lài)型 濃度依賴(lài)型,4、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次,5、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑, 以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在30分鐘，克林霉素、萬(wàn)古霉素需1小時(shí)以上) 肌注、口服給藥-個(gè)體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多 抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭(zhēng)論,6、手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇,溶媒選擇,溶媒劑量, 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液, 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml 溶媒劑量=500ml,7、手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥,抗菌藥物以單一藥物為主,8、手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時(shí)間,參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂,手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn),減少藥物不良反應(yīng) 細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起菌群失調(diào) 減輕病人負(fù)擔(dān) 減少資源浪費(fèi) 減輕護(hù)理工作量,在決定給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中應(yīng)針對(duì)抗菌藥物的使用記載下述7項(xiàng)描述內(nèi)容： 1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。 2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫(xiě)明感染診斷 3、病原體：對(duì)病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定） 4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試 驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）,使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求,5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后，必須有用藥效果觀(guān)察分析；抗菌藥物使用一周時(shí)，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過(guò)48小時(shí)的，應(yīng)有分析說(shuō)明。 6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時(shí)，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時(shí)，要有相關(guān)的證據(jù)支持。 7、聯(lián)合用藥：二聯(lián)抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí)，要有分析描述，要有充分的理由；三聯(lián)抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí)，要有病例討論記錄或會(huì)診記錄，要有充分的理由。,使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求,病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)案例一,病案號(hào)：552099，患者男性，22歲，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，請(qǐng)呼吸科醫(yī)生會(huì)診，給予抗菌藥物治療使用10天。此病例出院診斷無(wú)相應(yīng)治療細(xì)菌的感染診斷，故不合理。,病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)案例二,病歷號(hào)：554741，患者男性，50歲，診斷：腹部