（精選課件）新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí).pptx

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí),1,1、以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問(wèn)題。 2、膽紅素腦病在我國(guó)也并非罕見。 3、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。,2,2001年制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”； 2009年修訂“新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)”； 2014年此次修訂的必要性： 針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年“專家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。 此次修訂，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）2004年發(fā)表的“胎齡35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國(guó)實(shí)際情況。,3,1、新生兒高膽紅素血癥： 新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。 對(duì)于胎齡35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或APP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（圖1）。 當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。,一、高膽紅素血癥的相關(guān)概念,4,根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為： 重度高膽紅素血癥：TSB峰值342mol/L (20mg/dl)； 極重度高膽紅素血癥：TSB峰值427mol/L(25mg/dl)； 危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值510mol/L(30mg/dl)。,5,新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（Bhutani等）,6,足月新生兒7日內(nèi)膽紅素百分位值（umol/L）,足月新生兒總膽紅素值第95百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)； 存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值第75日齡百分位值時(shí)，也可以考慮干預(yù)。,7,2、急性膽紅素腦?。?急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB峰值 342mol/L (20mg/dl) 和（或）上升速度8.5mol/L(0.5mg/dl)/h、 35周的新生兒。 膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。 低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。 通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171239mol/L (10 14mg/dl) 即可發(fā)生。,8,發(fā)生膽紅素 腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。 膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)： 患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)； 頭顱磁共振成像（MRI）； 腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）可以輔助診斷。 頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1W1高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2W1高信號(hào)； BAEP可見各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。,9,3、核黃疸： 指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥。 后遺癥：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙； 感覺(jué)神經(jīng)性聽力喪失； 眼球運(yùn)動(dòng)障礙； 牙釉質(zhì)發(fā)育異常。,10,1、TSB的測(cè)定： 目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 2、經(jīng)皮膽紅素水平（TcB）的測(cè)定： 系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。 另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。,二、膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法,11,3、呼出氣一氧化碳（ETCOc）含量的測(cè)定： 血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出CO。測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。 若沒(méi)有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白（COHb）水平也可作為膽紅素生成情況的參考。,12,目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。 光療是最常用的有效又安全的方法。 換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者。 藥物可以起到輔助治療作用。,三、高膽紅素血癥的干預(yù)：,13,鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。 TSB與白蛋白（Alb）比值（B/A）可作為高膽紅素血癥的干預(yù)決策的參考。,14,1、光療指征： 光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。 出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。,（一）光療,15,出生體重2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考表1. 在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在瘀斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害。 在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無(wú)嚴(yán)重不良后果。,16,胎齡35周的光療參考曲線,17,2、光療設(shè)備與方法： （1）光源可選擇藍(lán)光（波長(zhǎng)425475nm）、綠光（波長(zhǎng)510530nm）或白光（波長(zhǎng)550600 nm）。 （2）光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。 （3）光療方法有單面光療和雙面光療。 光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為810W/（cm2nm），強(qiáng)光療為30W/（cm2nm）。膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。,18,3、光療中應(yīng)注意的問(wèn)題： （1）光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其它部位的皮膚。 （2）光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。 （3）監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。,19,（4）光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。 （5）光療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般612h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后46h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后1218h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB水平，以防反跳。,20,4、停止光療指征： 對(duì)于35周的新生兒，一般當(dāng)TSB 222239 mol/L（1314mg/dl）可停光療。 具體方法可參照： （1）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療； （2）應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl）以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療； （3）應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl），停止光療。,21,1、換血指征 （1）出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重76mol/L（4.5mg/dl），血紅蛋白110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。 （3）已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。,（二）換血療法,22,在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考： 如胎齡38周新生兒B/A值達(dá)8.0； 胎齡38周伴溶血或胎齡3537周新生兒B/A值達(dá)7.2; 胎齡3538周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8； 以上可作為考慮換血的附加依據(jù)。,23,胎齡35周以上早產(chǎn)兒以及足月兒換血參考標(biāo)準(zhǔn),2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3）,24,表1 出生體重2500g的早產(chǎn)兒生后不同時(shí)間光療和 換血血清總膽紅素參考標(biāo)準(zhǔn)（mg/dl，1mg/dl=17.1mol/L）,25,2、換血方法: （1）血源的選擇： Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。 ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。 建議紅細(xì)胞與血漿比例為23:1。 （2）換血量：為新生兒血容量的2倍（150160ml/kg）。 （3）換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。,26,3、換血中應(yīng)注意的問(wèn)題： （1）換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和血氧飽和度），并做好記錄。注意無(wú)菌操作。 （2）注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。 （3）換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90120min內(nèi)。 （4）換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB。如監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。,27,1、靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）： 確診新生兒溶血病者可采用IVIG 0.51.0g/kg于24h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h后重復(fù)使用1劑。 2、白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。,（三）藥物治療,28,1、高危因素的評(píng)估： 每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 常見的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯瘀斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。,四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防,29,2、出院后隨訪計(jì)劃的制定： 每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB。 若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。 出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。 鑒于我國(guó)目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后4872h出院，剖宮產(chǎn)在96120h出院，出院后隨訪計(jì)劃可參考表2.對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時(shí)間可以考慮提前。,30,新生兒出院后的隨訪計(jì)劃,31,1、母乳喂養(yǎng)性黃疸： 單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初35d由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降12%。 處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干