昏迷病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

昏迷病人的觀察及護(hù)理,1,昏迷病人病情危重且變化快，死亡率高，嚴(yán)密觀察病情變化，高度重視昏迷病人的護(hù)理，積極組織搶救，預(yù)防并發(fā)癥，根據(jù)病情變化給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理治療，創(chuàng)造各種有利條件促使病人早日蘇醒及康復(fù)。,概述,2,2018,意識障礙,意識是反映大腦皮質(zhì)的功能，意識的變化往往先于生命體征的變化，意識障礙的程度代表病情的輕重，臨床常用格拉斯哥（glasgow)評分，也可用描述法將病人分為清醒，嗜睡，昏睡，昏迷（淺昏迷、中度昏迷、深度昏迷）。,3,2018,Glasgow評分法,以其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼，語言和運動三個方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)，以三者的積分表示意識障礙程度。,4,2018,Glasgow昏迷評分法,5,2018,意義,1.最高分位15分（清醒），最低位3分 （深昏迷）。 2.8分以下（包括8分）為昏迷，分?jǐn)?shù)越 低，昏迷程度越深，病情越重。 3.9分以上分?jǐn)?shù)越高，意識越好，病情越 輕。 4.臨床上用于顱腦損傷分型，13-15分為輕 型，9-12分為中型，3-8分為重型。,6,2018,體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察,體溫高表示有感染灶或中樞性高熱，體溫驟降可能是病情恢復(fù)或惡化。 顱內(nèi)壓增高可表現(xiàn)為脈率慢、呼吸緩、血壓高。出血或休克時血壓逐漸降低。 血壓增高、脈搏加快、呼吸淺快是缺氧的表現(xiàn)。 大腦廣泛性損害時呈現(xiàn)潮式呼吸。 中腦被蓋部損害呈中樞性過度呼吸。,7,2018,體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察,橋腦首端被蓋部損害呈長吸氣呼吸(充分吸氣后呼吸暫停)。 橋腦尾端損害呈叢集式呼吸(4、5次呼吸后呼吸驟停)。 延髓損害時出現(xiàn)共濟失調(diào)式呼吸(呼吸頻率及呼吸幅度不時變化，間以不規(guī)則的呼吸暫停)。 周圍性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸幅度和呼吸頻率的改變。 呼吸衰竭引起低氧血癥和高碳酸血癥，使昏迷加深，應(yīng)及時糾正。,8,2018,瞳孔變化的意義,1.雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定于 正中位是臨終之表現(xiàn)； 2.雙側(cè)瞳孔針尖大，對光反射消失并伴有高熱 是橋腦損害； 3.中腦損傷時雙側(cè)瞳孔形狀多變，動眼神經(jīng)損 害 或腦疝時雙側(cè)瞳孔不等大。 4.眼交感通路損害表現(xiàn)為霍納(Horner)綜合 征，病側(cè)瞳孔縮小，眼裂變小，眼球內(nèi)陷， 可有同側(cè)面部無汗。,9,2018,神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察,顳葉鉤回疝時表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，進(jìn)行性意識障礙，眼球浮動，瞳孔不等大，肢體偏癱，繼之可出現(xiàn)生命體征的變化。 枕骨大孔疝除有劇烈頭痛嘔吐外，尚有枕后疼痛，反射性頸肌強直，可發(fā)生呼吸驟停。 一且發(fā)現(xiàn)腦疝應(yīng)立即靜脈應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇250500m，地塞米松40mg，速尿40mg等快速靜注，并做好腦室引流的準(zhǔn)備，脫水后如瞳孔仍不等大，急行手術(shù)治療。呼吸驟停者立即氣管插管，呼吸機控制呼吸。,10,2018,合理體位,有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫。 有利于呼吸道暢通和氣管分泌物咳出,改善換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥。 有利于手術(shù)切口和引流物的流出。 防止體位不當(dāng)導(dǎo)致誤吸，側(cè)臥位時要防止壓迫造成臂叢神經(jīng)麻痹。 防止頭部及軀體骨骼突出部位長時間受壓發(fā)生褥瘡。 防止癱瘓肢體受壓缺血腫脹或深靜脈血栓形成。 為治療的目的采取特殊體位，如慢性硬膜下血腫引流術(shù)后。,11,2018,壓瘡的護(hù)理,壓瘡多發(fā)生在身體受壓和缺乏肌肉脂肪保護(hù)的骨骼隆突處，95%多發(fā)生在身體的下部，如尾骶部，坐骨結(jié)節(jié)，髖部，內(nèi)外踝部，足跟及枕骨粗隆部等。 壓瘡形成與患者體位，昏迷程度，脫水及營養(yǎng)程度，癱瘓程度及年齡有關(guān)。 受壓部位末梢循環(huán)阻斷的安全時限為2小時，所以每隔2小時要翻身一次。 翻身時保持受壓部位干燥，床面平整清潔，翻身時不能使身體與床面摩擦，盡量讓病人睡充氣，充水床墊。 壓瘡分4度，不同的壓瘡采取不同的治療方法。重點是解除壓迫，高蛋白高維生素飲食，補充白蛋白或新鮮血液，有感染者全身應(yīng)用抗生素。,12,2018,呼吸道管理,保證氣體交換和氧供應(yīng)； 避免呼吸道梗阻的機械性影響； 防止呼吸道梗阻的化學(xué)性； 常用的方法是側(cè)臥位，定期霧化，及時吸出氣道分泌物。 顏面部外傷造成上呼吸道梗阻時應(yīng)早期施行氣管切開術(shù)。 危重病人或腦瘤術(shù)后的病人，手術(shù)后保留氣管插管24小時，根據(jù)病情拔出氣管插管。必要時給予呼吸機輔助呼吸。 術(shù)后吞咽困難、嗆咳或咳嗽反射消失的后顱窩腫瘤或重型顱腦損傷的病人，及時下胃管或氣管切開。,13,2018,引流管的護(hù)理,切口及引流管護(hù)理是重點護(hù)理之一。一旦發(fā)生脫落，斷裂及感染將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，有可能被迫清創(chuàng)或去除骨瓣，以及顱內(nèi)感染。 觀察引流液的顏色和引流量； 注意觀察引流管是否通暢及皮緣滲出腦脊液； 硬膜外引流并不能代替止血操作。 腦室引流管的護(hù)理，（放置高度，注意無菌操作）。 拔出引流管時注意事項。 深靜脈置管護(hù)理。,14,2018,癲癇,抽搐時保持呼吸道通暢，將紗布裹住壓舌板放在上下磨牙之間以免咬破舌頭及頰部。要保護(hù)好病人，防止摔傷、骨折及關(guān)節(jié)脫位。詳細(xì)記錄病人發(fā)作類型，抽搐開始的部位，發(fā)展的順序，抽搐持續(xù)的時間等為定位定性診斷提供依據(jù)。 處理：1.首選安定10-20mg,以每分鐘1-2mg速度緩慢靜推，注意觀察病人抽搐情況及呼吸。2.苯巴比妥鈉0.1-0.2肌注。3.安定注射液50-100mg加入5%葡萄糖溶液500ml緩慢靜滴。4.吸氧，吸痰，脫水，預(yù)防酸中毒及電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行鼻飼，過度到口服給藥控制抽搐。,15,2018,預(yù)防肺部感染，防止缺氧,昏迷病人舌體后墜、咳嗽或吞咽無力使分泌物在口咽及氣管內(nèi)積聚可影響呼吸遣通暢。為了改善通氣可用雙手放于病人下傾角后方前推下頜并使頭后仰，可使呼吸道變直。 口腔護(hù)理是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施，及時清除口腔中的分泌物、食物殘渣，血液及嘔吐物等，摘出義齒，每日用l%雙氧水、多貝爾液浸泡的棉球清潔口腔(用血管鉗夾住棉球，每次只夾一個以免遺留口腔內(nèi)誤吸入氣管造成呼吸道梗阻)，也可根據(jù)口腔pH值，若口腔一值酸性，用4小蘇打棉球做口腔護(hù)理，若pH值示堿性，則用3%硼酸液棉球。,16,2018,預(yù)防肺部感染，防止缺氧,長期大量使用激素，抗生素的患者，易引起口腔念珠菌感染，可用制霉菌素，1%龍膽紫涂口腔，口腔有潰瘍者用l%龍膽紫局涂。口唇皰疹者用抗生素軟膏局涂。 吸出口腔分泌物后呼吸道仍不通暢者可行氣管切開，實行機械通氣以保證肺通氣。 每2-3小時翻身拍背一次，取側(cè)臥位或俯臥位以利于呼吸道及口腔分泌物排出。若肺部已有感染或肺不張，須及時吸痰，超聲霧化吸入及全身應(yīng)用抗生素。,17,2018,高熱的處理,體溫超過39即為高熱，可包括感染性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱、吸收熱、脫水熱。如果高熱持續(xù)太久、水分喪失過多，身體大量耗能，則會影響病人的生理活動，重者發(fā)生意識模糊、昏迷，抽搐。因此，對高熱病人要積極采取降溫措施。用50%酒精或溫水擦澡，病人少蓋被，外露部分皮膚以利散熱，仍不降溫可用涼毯包裹病人用電風(fēng)扇吹。冰鹽水灌腸，消炎痛栓納肛等。冬眠療法和物理降溫一起應(yīng)用.同時要鼻飼營養(yǎng)豐富、易消化流質(zhì)。,18,2018,高熱的處理,高熱昏迷病人抵抗力低易患合并癥，要保持室內(nèi)空氣新鮮，浸汗的衣服、被單要及時更換，防止受涼感冒。有煩躁不安、譫妄者要預(yù)防墜床。 亞低溫治療 體溫和腦代謝率有相應(yīng)的比例關(guān)系，正常體溫升高1 ，腦代謝率增高5%-7%。，高熱對腦水腫有極不良的影響。低溫提高神經(jīng)元對缺氧的耐受力，增加對血腦屏障的保護(hù)，抑制興奮性氨基酸和自由基等毒性物質(zhì)的損害，保證腦細(xì)胞免于缺血缺氧和水腫造成的損傷，有利于腦水腫的消退和顱內(nèi)壓的下降。首選冰毯及冰帽物理降溫，在32 -34 以下，在頭部頸部及大血管經(jīng)過的腋窩、腹股溝，肘窩放置冰袋。 適用于各種原因引起的腦水腫，急性大腦半球水腫，丘腦下部損傷伴高熱，廣泛性腦挫裂傷。 不適用病情危重且合并嚴(yán)重肺部感染，重型顱腦復(fù)合損傷，年邁體弱，凝血功能不正常，多臟器功能衰竭。,19,2018,飲食及消化道護(hù)理,昏迷病人最初1-2天內(nèi)要禁食，避免腹脹和嘔吐，待病情穩(wěn)定，腸鳴音恢復(fù)可插胃管進(jìn)食，但腦脊液鼻漏者除外。 顱內(nèi)壓增高的病人可給水1500ml/d，高熱的病人可增加至3000ml/d。 成年人24小時鼻飼配方：雞蛋4個，奶粉 100g，砂糖200g，鮮牛奶1000ml，維生素C300mg，維生素B630mg，維生素E300mg，維生素B130mg,注入食物時要慢，切莫太快，以免引起返流和嘔吐，在2次鼻飼之間可喂少量開水。,20,2018,飲食及消化道護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響下丘腦植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞，進(jìn)而引起應(yīng)激性潰瘍出血，表現(xiàn)為嘔血或便血。 插入胃管后先將滯留在胃內(nèi)的血液引流出來，然后注入適量4 冰鹽水，必要時加入西咪替丁，去甲腎上腺素，云南白藥等藥物。 昏迷病人長期臥床，腸蠕動差，進(jìn)食少，食物中纖維素缺乏易致便秘，注意預(yù)防便秘，可用番茄葉，蜂蜜及液體石蠟等口服，也可用開塞露外用或溫鹽水200ml灌腸，顱內(nèi)壓較高者禁用。,21,2018,小兒昏迷護(hù)理特點,由于神經(jīng)髓鞘形成不全，受到刺激時容易擴散到臨近神經(jīng)纖維而呈現(xiàn)泛化現(xiàn)象，易于出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 胸廓發(fā)育差，呼吸肌不發(fā)達(dá)，肺泡發(fā)育少，潮氣量小，呼吸頻率快，容易發(fā)生肺部感染，呼吸困難和呼吸衰竭。 小兒神經(jīng)活動很不穩(wěn)定，皮質(zhì)下中樞控制力差，容易出現(xiàn)高熱。,22,2018,小兒昏迷護(hù)理特點,小兒尿液濃縮功能差，排泄代謝物能力差，加上應(yīng)用高滲性脫水藥物，最容易發(fā)生脫水及代謝性酸中毒。 小兒發(fā)育需要的熱量較高，每天提供較多的碳水化合物，蛋白質(zhì)及脂肪，同時提供充足的維生素和微量元素。 小兒頭皮較薄，切口縫合必須謹(jǐn)慎，過緊容易壞死，過松容易出現(xiàn)腦脊液漏和感染，引流管放置時間較成人短，拆線較成人延長2-3天，小兒頭皮耐壓差，避免包扎過緊及長時間壓迫一個部位。,23,2018,并發(fā)癥及合并癥,手術(shù)后顱內(nèi)血腫，腦水腫，切口感染，顱內(nèi)感染，癲癇； 肺部感染，應(yīng)激性潰瘍，水電解紊亂，腦血管意外，心肌梗塞，肺梗塞和深靜脈血栓形成。 老年人術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率較高，腦水腫消退較慢，損傷恢復(fù)程度較差，軀體并發(fā)癥較多，以肺部感染最常見，心血管并發(fā)癥和消化道潰瘍次之，再次為泌尿系感染，褥瘡，營養(yǎng)不良和消化道不良腹瀉等。,24,2018,其它,部分昏迷病人眼險閉合不全，角膜反射遲鈍，可用生理鹽水紗布或凡士林紗布遮蓋眼部，定時用抗生素眼藥水或服膏，以防暴露性角膜炎、角膜潰瘍發(fā)生。 為避免耳、鼻感染，應(yīng)保持鼻腔外耳道的局部清潔。有腦脊液耳漏、鼻漏者不能用棉球堵塞耳、鼻腔。局部可用0.l%新潔爾滅棉球經(jīng)常擦洗，以保持局部清潔。 大小便失禁者應(yīng)及時更換鋪墊物，保持清潔。,25,2018,健康宣教,合理用藥，平衡膳食，改變不良生活習(xí)慣，采納健康行為； 康復(fù)訓(xùn)練側(cè)重于特殊技巧和功能的訓(xùn)練，達(dá)到最佳的功能性獨立； 社區(qū)康復(fù)：積極