肺部感染并呼吸衰竭病人的疑難病例討論醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論,1,查房目的,學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識 了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān) 護(hù)理 討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng),2,定義 肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,3,二、分類：,4,病因,氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫 嚴(yán)重哮喘）,肺血管病變 （肺栓塞）,神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無力),肺組織疾病 （肺結(jié)核、 肺水腫）,胸廓與胸膜病變 （氣胸、胸廓畸形）,5,四、發(fā)病機(jī)制,1.肺通氣功能障礙 2.通氣/血流比例失調(diào) 3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加 4.彌散障礙 5.氧耗量增加,6,五、臨床表現(xiàn),1.呼吸困難 2.發(fā)紺 3.精神、神經(jīng)癥狀 4.血液循環(huán)系統(tǒng) 5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,7,缺O(jiān)2 、 CO2潴留對機(jī)體的影響,對中樞神經(jīng)的影響 缺氧：反應(yīng)遲鈍 煩躁 意識障礙 腦水腫 CO2潴留：失眠、煩躁 CO2麻醉 對心臟、循環(huán)的影響 使HR Bp ,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮 對呼吸的影響 缺氧刺激外周化學(xué)感受器 通氣量 CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器 急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸; CO212%（Pa CO2 80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制,8,缺O(jiān)2 、 CO2潴留對機(jī)體的影響,對肝腎和造血系統(tǒng)的影響 缺氧致組織損害 PaO2 、PaCO250mmHg時(shí)腎血管痙攣 低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 常引起代酸和高血鉀癥 慢性呼衰常伴低氯血癥 血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！,9,基本資料,床號：1床 姓名：許俊蘭 性別：女 年齡：59歲 診斷：肺部感染合并呼吸衰竭,10,簡要病史,患者因“胸悶氣促半月，暈厥一次”于2018-02-27入EICU，于2018.3.5轉(zhuǎn)入我科。 患者既往有“高血壓、高血壓性心臟病、心律失常”病史多年，入院半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無胸痛、心慌，就診于桐城市中醫(yī)院門診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時(shí)突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人民醫(yī)院，胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血?dú)夥治觯篜H：7.18 PCO2：126.6nnol/L PO2:62mmol/L。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧飽和度維持在95%。,11,入院查體,T：36，P：100次/分 R：20次/分，BP:137/80mmHg。 體格檢查：患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。,12,輔助檢查,13,輔助檢查,14,輔助檢查,15,輔助檢查,16,輔助檢查,17,入院診斷,肺部感染 II型呼吸衰竭 雙側(cè)胸腔積液 高血壓3級,18,患者入院后予吸氧，患者入科時(shí)予高流量濕化給養(yǎng)，3.7改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。 積極抗感染，入科時(shí)予美羅培南抗感染，3.9改為哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。 靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，糾正電解質(zhì)紊亂 平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。 護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。 利尿等對癥支持治療。,19,護(hù)理問題及診斷,清理呼吸道無效 與肺部感染所致痰液增多。 氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足、胸腔積液有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗 活動(dòng)無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床 焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān) 便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：感染性休克,20,一、清理呼吸道無效 護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。 護(hù)理措施： 1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60 ，定時(shí)開窗通風(fēng)。 2.定時(shí)巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。 3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。,21,5.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定時(shí)應(yīng)注意滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應(yīng)。 6.做好口腔護(hù)理，每日2次。 7.更換體位時(shí),避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。 效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時(shí)咳出。,22,二、氣體交換受損 護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。 護(hù)理措施： 1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時(shí)開空氣消毒機(jī)。 2.高流量吸氧 3.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。 4.予半臥位，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。 5監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。 效果評價(jià)：患者疾病未加重，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。,23,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦 護(hù)理措施： 1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。 2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。 3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。 4.注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。,24,四、活動(dòng)無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。 護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。 2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。 3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。 5、對于長期臥床病人：向病人講解活動(dòng)對身體恢復(fù)的重要意義；鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。 護(hù)理評價(jià)：患者神志清楚，絕對臥床休息,25,五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo)：防止壓瘡形成 護(hù)理措施： 1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、紙尿褲及床單。 2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。 3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。 4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。 5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù) 效果評價(jià)：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。,26,六、焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬相關(guān)疾病知識了解加深，憂慮減輕。 護(hù)理措施： 1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。 2.向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。 3.多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。 4.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。 效果評價(jià)：患者及家屬對疾病的了解加深，能積極配合治療。,27,七、便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常 護(hù)理措施：患者3.7訴排便困難，遵醫(yī)囑予聚乙二醇散劑通便治療，患者未再訴排便困難，癥狀緩解。囑多食富含纖維素食物。 效果評價(jià)：患者每日一次大便，未出現(xiàn)便秘。,28,八、潛在并發(fā)癥：感染性休克 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施： 1.密切監(jiān)測病情變化 生命體征：T不升，P細(xì)速，Bp，脈壓變小 意識狀態(tài)：模糊、昏迷 皮膚黏膜：指端變冷，花斑 出入量：尿量減少，尿比重 2.監(jiān)測血常規(guī)、血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生，配合處理。 3.加強(qiáng)生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。 4.絕對臥床休息。 效果評價(jià)：患者治療期間無出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。,29,八、健康指導(dǎo)：,1、 絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。 2、 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分） 3、 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。 4、 盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。 5、 預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。 6、 出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì) 7、 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。,30,一：如何緩解患者的胸悶癥狀,胸悶是一種主觀感覺，即呼吸費(fèi)力或氣不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難。,31,一：如何緩解患者的胸悶癥狀,治療要點(diǎn) 緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強(qiáng)免疫力；中醫(yī)中藥治療。 急性期： 積極控制感染 通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸衰竭和心力衰竭 處理并發(fā)癥。,32,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理 1休息與體位 急性期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。 緩解期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。 2飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。,33,【護(hù)理措施】,3.精神心理治療：即調(diào)整心態(tài)、放松精神、消除顧慮，培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體的生理代謝處于最佳狀態(tài)，從而反饋性地增強(qiáng)大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。 4.體質(zhì)鍛煉：體育運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)和改善大腦的興奮與抑制過程，調(diào)整大腦功能，另外，運(yùn)動(dòng)能明顯改變?nèi)说那榫w，堅(jiān)持長期鍛煉，能增強(qiáng)體質(zhì)、心血管功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，使植物神經(jīng)功能恢復(fù)。,34,【護(hù)理措施】,5.按摩保健 平時(shí)如果感到心慌胸悶，可以試著按按內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴是心臟的保健要穴，能夠?qū)幮陌采?，理氣止痛，屬手厥陰心包?jīng)。中醫(yī)里面的心包位于心臟外面，形象的比喻為心的圍墻。當(dāng)有外界邪氣侵犯心臟時(shí)，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的高發(fā)人群，經(jīng)常按一按內(nèi)關(guān)穴能起到很好的保健作用。 內(nèi)關(guān)穴的位置很好找：手掌朝上，當(dāng)握拳或手掌上抬時(shí)就能看到手掌中間有兩條筋，內(nèi)關(guān)穴就在這兩條筋中間，腕橫紋上兩寸。 按揉內(nèi)關(guān)穴力道要適當(dāng)，不可太強(qiáng)，以酸脹為佳；以左手拇指螺紋面按內(nèi)關(guān)穴右手內(nèi)關(guān)，以右手拇指螺紋面按左手內(nèi)關(guān)，交替進(jìn)行，平時(shí)可以邊走邊按，也可以在工作之余進(jìn)行揉按，按揉分鐘就可以了。還要注意指甲不宜過長，否則會(huì)掐到穴位。如果時(shí)間比較充裕，場所也合適，最好再加按足三里，也可以揉前胸、后背，這些都能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防保健的作用。,35,【護(hù)理措施】,36,【護(hù)理措施】,（二）病情觀察 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量 有無心悸、胸悶、水腫及少尿。 定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?密切觀察病人有無頭痛、胸悶、氣短煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等表現(xiàn)。,37,【護(hù)理措施】,（三）治療配合 1、氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。 型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）吸氧 急性氣急發(fā)紺者， 46L/min 呼吸衰竭患者予高流量呼吸濕化治療,38,【護(hù)理措施】,2用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予用藥并觀察不良反應(yīng) 鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。 使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)