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第十章 椎管內麻醉 Intraspinal anesthesia, 掌握： 1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外間隙阻滯的概念。 2、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及對生理的影響。 3、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的適應癥、禁忌癥、麻醉中管理及并發(fā)癥的防治。 4、硬脊膜外阻滯的機制及其生理影響。 5、硬脊膜外阻滯的適應癥、禁忌癥、麻醉中管理及并發(fā)癥的防治。 熟悉： 1、小兒硬脊膜外阻滯的解剖生理特點、適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥。 2、蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉。 了解： 1、骶管阻滯適應癥、操作方法及注意事項。,教學目標與要求,術后鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛,術中麻醉,What is Epidural or Spinal? Anatomy Why can it make you feel painless? Mechanism, Physiology When should it be used?Indications, Contraindications How to deal with the problems? complications How to make it work? Technique,需要掌握的內容,一、椎管內麻醉的解剖基礎,（一）脊柱和椎管 脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成 椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低,（二）韌帶 韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶 硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔 刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔,（三）脊髓、脊膜與腔隙 脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣 脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜 蛛網(wǎng)膜下腔 硬脊膜外腔,（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜 （五）骶管 骶骨內的椎管腔 骶裂孔、骶角,（六）脊神經(jīng) 脊神經(jīng)有31對，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。,每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。,脊髓與脊神經(jīng),脊髓節(jié)段與棘突尖的對應關系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12,二、椎管內麻醉的機制及生理,（一）腦脊液 容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 壓力：側臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,（二）藥物作用部位 蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面； 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯： 蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根； 椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)； 直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面；,（三）麻醉平面與阻滯作用 麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。 阻滯順序：交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運動神經(jīng) 脊神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)冷覺溫覺（消失）溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺消失運動神經(jīng)（肌松）壓力（減弱）本體感覺消失,體表解剖標志及脊神經(jīng)支配 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12,（四）椎管內麻醉對生理的影響 對呼吸的影響 對循環(huán)的影響 對其他系統(tǒng)的影響,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡稱脊麻 將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。,椎管內 麻醉,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoid space block（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉） 鞍麻 硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯epidural block、硬膜外麻醉EA;epidural anesthesia） 骶管麻醉,第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,一、概 述 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是將局麻藥注入到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動擴散 腦脊液比重(1.003一1.009),分類 （藥液比重）,等比重藥液 重比重藥液：局麻藥液中添加適當量葡萄糖(5%10%葡萄糖液)的方法配制，可使藥液的比重達1.020以上 輕比重藥液是以較大量(6-16m1)注射用水將局麻藥液稀釋而成,記住,記住,隨著蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍的擴大，其對血流動力學影響也增加，并可影響呼吸功能,高位脊麻：感覺阻滯平面超過T4 低位脊麻：感覺阻滯平面T10平面以下 鞍麻：阻滯范圍局限于會陰及臀部， 單側阻滯：阻滯作用只限于(或主要限于) 一側下肢或稱單側腰麻。，,分類 （按阻滯平面）,二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及其對生理的影響,(一)腦脊液的生理 腦脊液cerebrospinal fluid透明澄清 pH為7.4 比重 specific gravity 1.0031.009,成人腦脊 液約120150ml,腦室cerebral ventricle 60-70ml,在 顱蛛網(wǎng)膜下隙3540ml,脊蛛網(wǎng)膜下隙內約2535ml,記住,(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用,直接作用 direct action 于脊神經(jīng)前后根及脊髓 間接作用indirect action 由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響 1直接作用 (1)作用部位:脊神經(jīng)前后根和脊髓 感覺神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維對局麻藥特別敏感 運動神經(jīng)纖維敏感性較差,局麻藥進人脊髓有兩個途徑,1.腦脊液中局麻藥透過軟膜直接到達脊髓 2.局麻藥沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜到達脊髓深部。 脊髓內，精細的感覺如輕觸及分辨溫度完全被阻滯 而疼痛及運動功能的阻滯并不完全。,1.軟腦膜,2.Virchow-Robin間隙,(2)阻滯順序,自主神經(jīng),感覺神經(jīng)纖維,運動神經(jīng)纖維,本體感覺纖維,阻滯順序,消退順序,血管舒縮神經(jīng)纖維,寒冷刺激,溫感消失,慢痛,快痛,觸覺消失,對不同溫度的辨別,壓力感消失,運動麻痹,本體感消失,本體感覺是指肌、腱、關節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)（運動或靜止）時產(chǎn)生的感覺（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺。,記住,(3)阻滯平面差別: 交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高24神經(jīng)節(jié)段 另外運動神經(jīng)阻滯平面又常比感覺消失平面低14節(jié)段。,(4)局麻藥的臨界濃度: 不同濃度的局麻藥，可以有選擇地阻 滯不同的神經(jīng)纖維。 以腦脊液內普魯卡因濃度為例， 0.2mg/ml時，可阻滯血管舒縮纖維 0.30.5mg/ml時，阻滯感覺纖維 0.50.75mg/ml阻滯運動神經(jīng)纖維,2間接作用(全身影響),(1)對循環(huán)系統(tǒng)的影響: 阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維后，產(chǎn)生血管擴張， 繼而發(fā)生循環(huán)動力改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。 高位脊麻:T4以上 中位脊麻:T5-T9 低位脊麻:T10以下,交感神經(jīng) 阻滯,小動脈 擴張,組織灌流 量增多,小靜脈 擴張,周圍血管 阻力下降,心率減慢,心排出量 下降,低血壓,回心血 量減少,右心房 壓下降,脊麻對循環(huán)的影響,心 臟 作 功 下 降,冠狀動脈灌 流量下降,靜脈心臟反射頸總動脈主動脈反射，,(2)對呼吸的影響,肋間肌麻痹廣泛，便可能引起通氣量不足 膈神經(jīng)被阻滯阻滯平面上達頸部時，可發(fā)生呼吸停止。 術前用藥或麻醉輔助藥用量大產(chǎn)生呼吸抑制 腹壓增高阻礙膈肌活動 PaO2降低，PaCO2輕度上升。 脊麻平面過高(T4-5)，有可能誘發(fā)支氣管痙攣。,(3)對胃腸道影響:,胃腸蠕動增強 胃液分泌增多 幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流人胃。滿胃病人可能發(fā)生反流及逆蠕動 高位脊麻開始起效時，很多病人感到腸痙攣性疼痛,脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因,胃腸蠕動增強 膽汁反流人胃 低血壓 腦缺氧 手術牽拉內臟等 阿托品不能控制惡心嘔吐 采用對癥治療 注射奮乃靜2.55mg 或甲氧氯普胺(滅吐靈)1020mg 麻黃堿 脊麻對肝不產(chǎn)生直接有害影響，但持續(xù)性低血壓會使有病肝臟的功 能惡化,(4)對泌尿系統(tǒng)影響:,腎血流量: 低血壓對腎功能的影響是暫時的，血壓回升后，即可恢復正 常。 尿潴留: 膀胱壁受交感神經(jīng)控制，脊麻時副交感神經(jīng)被阻滯，膀恍平滑肌松弛但括約肌不受影響 由于來自S2-4的副交感神經(jīng)纖維很細,對局麻藥敏感，手術后皮膚感覺雖已恢復，但尿潴留仍可繼續(xù)存在,適應癥（Indication）:,下腹及盆腔手術 肛門及會陰部手術 下肢手術,(二)禁忌證,1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變 脊髓的慢性或退行性病變 疑有顱內高壓的病人也應列為禁忌。 2全身性嚴重感染 穿刺部位有炎癥或感染者應禁忌 3高血壓病人并存冠狀動脈病變 4休克病人應絕對禁用脊麻。 5慢性貧血病人禁用中位以上脊麻。 6.脊柱外傷或有嚴重腰背痛病史者 7老年人僅可選用低位脊麻。 8腹內壓明顯增高者 9不合作病人，精神病、嚴重神經(jīng)官能癥以及小兒等，一般不采用脊麻 凝血機能異常及接受抗凝治療的,記住,(三)麻醉前準備和麻醉前用藥,1、術前訪視 1）常規(guī)的訪視熟悉病史、體格檢查、交待脊麻的過程和病人需配合的情況。 2）確定有無脊麻禁忌癥。 2、術前用藥 1）鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、巴比妥類，常規(guī)劑量。 2）鎮(zhèn)痛藥：度冷丁、嗎啡，慎用，非必需。 3）抗膽堿藥物：阿托品、東莨菪堿,（三）常用局部麻醉藥 1、普魯卡因 （1）劑量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg （2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6% （3）作用：15 min起效，持續(xù)6090 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）劑量：10 mg，最高15 mg （2）濃度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢510 min，持續(xù)23 h 20 min平面固定不易調控 （4）配制：1-1-1重比重液,3、布比卡因 （1）劑量：812 mg，最多不超過20 mg （2）濃度：0.5%0.75% （3）作用：510 min起效，維持22.5 h 平面調節(jié)不可過急，以免過高 （4）配制：重比重液,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持 藥 (mg) 濃度 時間 時間 (%) (min) (min) 普魯 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590 卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180 卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml 布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240 卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml,常用局部麻醉藥,(五)蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術,1體位 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺一般常取側位 采用重比重溶液時，手術側向下 采用輕比重溶液時，手術側向上 鞍區(qū)麻醉一般取坐位。,體位,座位,側臥位,消毒,2穿刺部位和消毒范圍,蛛網(wǎng)膜下隙穿刺常選用L2-3或L3-4棘突間隙 小兒的脊髓終止于L34以下的間隙 確定穿刺點的方法是: 取兩側髂嵴的最高點作聯(lián)線，與脊柱相交處 為第4腰椎 L34棘突間隙,記住,穿刺方法,(六)阻滯平面的調節(jié),阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限 臨床上常以針刺皮膚測痛的方法來判斷， 用手測試皮膚觸覺消失(溫覺、反射、肌顫) 觀察運動神經(jīng)麻痹的進展情況 骶神經(jīng)被阻滯時，足趾即不能活動 腰神經(jīng)被阻滯則不能屈膝 T7神經(jīng)以下被阻滯時病人咳嗽，可見腹肌 松軟膨起， 一般運動神經(jīng)麻痹的平面要比感覺神經(jīng)阻滯平面低兩個脊神經(jīng)節(jié)段,L3最高,T6最低,麻醉平面的調節(jié) 穿刺間隙 病人體位 注藥速度 局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重 針口方向 身高,（1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低 L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動麻醉平面偏低 腹部手術易選L23；下肢及會陰肛門手術L34以下 （2）體位和比重： 是調節(jié)麻醉平面的兩個重要因素 注藥后應在510 min之內調節(jié)體位 重比重向低處流，輕比重液向高處流,（3）注藥速度： 速度愈快，范圍愈廣 速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺針斜口方向： 向頭側，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升,（七）并發(fā)癥,術中并發(fā)癥 血壓下降、心率減慢 呼吸抑制 惡心嘔吐,術后并發(fā)癥 腰麻后頭痛 尿潴留 化膿性腦脊膜炎 腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥 （1）腦神經(jīng)麻痹 （2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎 （3）馬尾叢綜合征,術中并發(fā)癥 （一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥 1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流 CO BP 2、危險：BP心肌、腦缺血 3、處理： （1）麻醉前擴容，補液 （2）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg,（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滯平面過高引起 2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏 3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停止，立即氣管內插管、人工呼吸,（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%42% 1、原因： （1）脊麻BP過低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐 （2）迷走神經(jīng)亢進胃腸蠕動增強惡心嘔吐 （3）術中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐 （4）對術中輔助藥敏感 2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術刺激,術后并發(fā)癥 （一）腰麻后頭痛： 最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% 脊麻后頭痛主要系腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起 預防措施 操作注意事項: 局麻藥采取高壓蒸氣滅菌 皮膚消毒液應待干燥后用滅菌紗布擦凈 病人采取自然側臥位，不過度屈背 穿刺及注藥應嚴格無菌操作。 治療:可依頭痛程度分別進行 輕微頭痛:經(jīng)臥床2-3天即自行消失。 中度頭痛:病人平臥或采用頭低位，每日輸液2500-4000ml，并應用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥如哌替啶50mmg。 嚴重頭痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血療法注血，其成功率甚至可達到97.5%,記住,（二）尿潴留 1、原因：脊麻S24 (-)膀胱張力喪失膀胱過度充盈 2、影響：膀胱過度充盈刺激腹膜BP、HR 3、處置：導尿，可自行恢復,（三）化膿性腦脊膜炎 1. 原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起 2. 表現(xiàn)：頭痛、頸項強直、嘔吐 3. 處理：對癥治療、加抗菌素,（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥 1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見 眩暈、斜視、復視 2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 感覺障礙、感覺喪失、癱瘓 腦脊膜慢性增生性反應 3、馬尾綜合征 脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復 N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復異常緩慢,注意： 一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查 并請?？漆t(yī)師進行會診 最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄,1.腦神經(jīng)受累發(fā)生率0.25%，以第六對腦神經(jīng)最多 2假性腦脊膜炎發(fā)生率1：2000，34天后 3粘連性蛛網(wǎng)膜炎數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐漸出現(xiàn)） 帶入具有刺激性異物及化學品、高 滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血 4馬尾神經(jīng)綜合征恢復異常緩慢 5脊髓炎局麻藥對含磷脂組織的影響，表現(xiàn)為感覺喪失、松弛性麻痹,五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,小 結 、掌握對機體的作用、常用的局麻藥及麻醉管理; 2、重點掌握的全身影響，的禁忌證，影響麻醉平面重要因素及的并發(fā)癥。,第二節(jié) 硬脊膜外阻滯,一、概 述 概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯。 硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種,硬膜外麻醉的簡史,1901年Cathelein 首先將可卡因注入骶腔中獲得骶神經(jīng)的麻醉作用。 1920年西班牙軍醫(yī)page最先使用腰部硬膜外間隙阻滯。 硬膜外麻醉發(fā)展最快，應用最廣是在1949年，Curbollo將連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術應用于硬脊膜外間隙以后，迄今對硬膜外阻滯的認識已顯著提高，以致使這種麻醉方法成為目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我國中、小城市和廣大農(nóng)村醫(yī)院內。,硬膜外阻滯分為四類: 1高位硬膜外阻滯 于C5T6之間進行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術。 2中位硬膜外阻滯 穿刺部位在T6Tl2之間，常用于腹部手術。 3低位硬膜外阻滯 穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術。 4骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會陰部手術。,(一)局麻藥作用的部位,作用機制仍不清楚 局麻藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用 主要作用方式: 椎旁阻滯 脊神經(jīng)根 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯 “延遲”的脊麻局麻藥彌散過硬膜進入蛛網(wǎng)膜下 隙,(二)局麻藥在硬膜外間隙的擴散相關因素 局麻藥容量、濃度 注藥速度 0.30.75ml/s 注藥后體位 身高 年齡 妊娠 糖尿病及動脈硬化 身體情況 脫水、休克、惡液質,1.局麻藥的容量和濃度 一般認為大容量局麻藥阻滯范圍廣，容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素 高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全，濃度是決定硬膜外阻滯“質”的重要因素 濃度對阻滯范圍也有影響，濃度高、范圍較廣，雖然此影響的意義不及對質“的影響重要，但臨床上仍應充分考慮這一因素。 硬膜外阻滯的效果既要有足夠的阻滯范圍，又要阻滯完全，質與量并重，二者均不可偏廢 阻滯的質量是局麻藥容量與濃度的乘積，根據(jù)計算同一年齡組，每一節(jié)段所需局麻藥的絕對量(濃度容量)幾乎是相等的,2局麻藥注射的速度 有人認為快速推注利于局麻藥擴散，可獲得較為寬廣的阻滯平面 但較多人認為局麻藥注射速度過快，增加血管對局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限。 注射過快使病人眩暈不適 普遍認為注射藥液速度以0.30.75MLml/s為好。,3體位 體位對局麻藥在硬膜外間隙擴散的影響尚無統(tǒng)一的意見 體位可促使藥物按重力方向擴散，如頭低位可促使阻滯平面向上延伸35個神經(jīng)節(jié)段 臨床上很少應用體位來控制阻滯平面,4身高 主張對高身材的病人應相應增加局麻藥量。 除非身材特高或過矮，一般用藥量并無多大差異。,5年齡 1820歲脊椎生長停止 以后用藥量隨年齡增長而逐漸下降。,6，妊娠 足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為末孕時的1/3，其原 因有兩方面: 足月子宮壓迫下腔靜脈，一部分從下肢及盆腔器官來的靜脈血，分流到椎管內靜脈叢，怒張的靜脈使硬膜外間隙有效容積減少，因而局麻藥擴散平面自然增大 內分泌改變的影響: 妊娠期由于孕激素及雌激素的影響 基質中的膠原纖維減少 粘多糖的比值增高 在基質中成網(wǎng)狀結構，而且其間的自由液體增多 故有利于局麻藥的擴散。,7動脈硬化 糖尿病及動脈硬化的病人，硬膜外阻 滯所需的局麻藥量比正常人少。起效 時間卻延緩。（異常廣泛阻滯） 8其他 脫水、休克及惡液質病人，為獲得與一般病人同樣的阻滯神經(jīng)節(jié)段需藥量都有所減少,（三）硬膜外間隙的壓力,硬膜外間隙呈現(xiàn)負壓， 負壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高，約為98% 腰部次之，為88.3% 骶管不出現(xiàn)負壓。 負壓的大小 頸部為-2- 6cmH20 胸部-2-9cmH20 腰部+2-6CmH20。 負壓的形成 負壓是由胸膜腔負壓通過椎間孔傳遞而來 穿刺時硬膜被推開 影響負壓的某些因素 咳嗽 屏氣 妊娠等，使硬膜外間隙負壓變小、消失，甚至出現(xiàn)正壓。 分娩接近于子宮頸完全擴張時壓力升高可達1112cmH20，對局麻藥在硬膜外間隙擴散產(chǎn)生影響。,(四)硬膜外阻滯的影響,1對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 直接影響有三方面: 1.注藥后有一過性的腦脊液壓升高引起短時間頭暈 2.局麻藥中毒而引起驚撅 3.連續(xù)硬膜外阻滯時局麻藥累積性吸收，可出現(xiàn)精神癥狀和幻覺，而不出現(xiàn)抽搐和低血壓 間接影響 是阻滯后低血壓引起,記住,2對心血管系統(tǒng)影響,硬膜外阻滯對心血管系統(tǒng)的影響大約有三 方面的因素。 (1)神經(jīng)性因素交感神經(jīng)阻滯 阻力及容量血管擴張 T4以上心臟交感神經(jīng)阻滯 心動過緩 心收縮力減弱,2對心血管系統(tǒng)影響,(2)藥理性因素 硬膜外間隙的局麻藥吸收后，對平滑肌產(chǎn)生抑制 同時阻滯-受體阻滯心排出量減少 酸血癥時此抑制作用更為嚴重。 腎上腺素吸收后興奮-受體，心排出量增加，周圍阻力下降。,(3)局部因素: 局麻藥注人過快 腦脊液壓升高 引起短暫的血管張力及心排出量反射性升 高。,3對呼吸系統(tǒng)影響,硬膜外阻滯對呼吸系統(tǒng)的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。 (1)阻滯平面的影響:平面愈高影響愈大 T8以下影響不大 T2-4或頸部膈神經(jīng)受累 (2)局麻藥種類、濃度的影響: 利多卡因及布比卡因（羅哌卡因 ）對呼吸影響最小 0.81%利多卡因對運動神經(jīng)纖維影響最小。 (3)硬膜外阻滯用于老年、體弱、久病或過度肥胖病人，如阻滯平面過高、低到不足以維持靜息通氣的程度。 (4)其他因素: 術前用藥 及輔助用藥 手術操作,4對內臟的影響 硬膜外阻滯對肝、腎功能無直接影響 5對肌張力的影響 硬膜外阻滯是一種不完全性阻滯,三、硬脊膜外阻滯的臨床應用,(一)適應證: 適用于腹部手術 凡適于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的下腹及下肢等手術，均可采用硬膜外麻醉 頸部、上肢及胸部手術也可應用硬膜外麻醉 禁忌證: 慎用 對嚴重貧血 高血壓癥 心臟代償功能不良者 禁用 嚴重休克病人 穿刺部位有感染病灶者 對呼吸困難的病人也不宜選用頸、胸段硬膜外麻醉。,記住,記住,記住,(二)麻醉前訪視和麻醉前用藥,(三）常用局部麻醉藥 利多卡因 丁卡因 布比卡因 左旋布比卡因 羅哌卡因,（四)應用局麻藥的注意事項,1局麻藥中加用腎上腺素 2局麻藥濃度的選擇 3局麻藥的混合使用 4注藥方法 試驗劑量 首次總量 追加維持量,(五)硬膜外間隙穿刺術,1體位 側臥位 坐位 2穿刺點的選擇 穿刺點應根據(jù)手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的脊神經(jīng)相應的棘突間隙 連續(xù)硬膜外穿刺點，可比單次法者低12個棘突間隙。,各種手術選用穿刺間隙和導管方向,為確定各棘突的位置，可參考體表解剖標志 頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突 兩側肩胛岡連線為第3胸椎棘突 肩甲角連線為第7胸椎棘突 兩側髂嵴最高點的連線為第4腰椎棘突或L34棘突間隙。,3穿刺術,(1)直人法 (2)側人法,4硬膜外間隙的確定,(1)阻力突然消失 (2)負壓現(xiàn)象 懸滴法 玻管法,(六)連續(xù)硬膜外阻滯置營方法,1.插管操作步驟 2插管注意事項 導管軟硬 遇阻力須將導管與穿刺針一并拔出 插管過程中如病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞?，應將穿刺針與導管一并拔出，重新穿刺置管 導管內流出全血(可用含少量腎上腺素的生理鹽水作沖洗？)可考慮另換間隙作穿刺置管 為阻止硬膜外間隙內的藥液回流人注射器，可用膠布把注射器芯固定,（七）硬膜外阻滯平面的調節(jié),1.導管的位置和方向 2.藥物容量和注藥速度 容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣 快速注藥時，血管吸收率增加。 臨床實踐證明： 快速注藥對擴大阻滯范圍的作用有限 而阻滯不全的發(fā)生率卻因之增加 麻醉作用也隨之縮短。,（七）硬膜外阻滯平面的調節(jié),3.體位 硬膜外間隙注人藥物，其擴散很少受體位的影響，故臨床可不必調整體位。,（七）硬膜外阻滯平面的調節(jié),4病人的情況 嬰幼兒所需藥液量小。 老年人硬膜外間隙縮小用藥量少 先注射23ml作為試驗量，觀察阻滯范圍大小后再酌情分次減量追加藥液 妊娠后期用藥量比常用量減少一半 有些病理因素，如全身情況差、脫水、血容量不足、腹內壓增高，可加速藥液擴散，用藥量應格外慎重。,(八)硬膜外阻滯失敗,1阻滯范圍達不到手術要求的原因有 穿刺點離手術部位太遠 多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴散受阻等。 2阻滯不完全的原因有 麻醉藥的濃度和容量不足 硬膜外導管進人椎間孔 導管在硬膜外間隙未能按預期方向插人 3完全無效的原因有 導管脫出或誤人靜脈 導管扭折或被血塊堵塞，無法注人局麻藥 硬膜外穿刺失敗,4硬膜外穿刺失敗的原因有,病人體位不當 脊柱畸形 過分肥胖 穿刺點定位困難 穿刺針誤人椎旁肌群或其他組織而未被察覺。,遇下列情況時應考慮放棄硬膜外阻滯: 多次穿破硬脊膜 穿刺或置管時誤傷血管 證實誤傷脊髓或脊神經(jīng) 導管被割斷而殘留于硬膜外間隙時。,(九)硬膜外阻滯術中病人的管理,參照蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,（四）并發(fā)癥,術中并發(fā)癥 全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐,術后并發(fā)癥 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 脊髓前動脈綜合征 硬膜外膿腫 導管拔出困難或折斷,術中并發(fā)癥 （一）全脊椎麻醉 發(fā)生率平均為0.24% 1.原因： 硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻 2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止,3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定 (1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工通氣 (2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓 (3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒 (4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關： (5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復,4.預防： (1)預防穿破硬膜: (2)強調試驗劑量： 給全量前先注入試驗劑量35ml ，觀察510min 改變體位后如再次注藥也應再次注入試驗劑量， 有報道開始時為正常的節(jié)段性阻滯，術中病人躁 動使導管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導管抽出腦脊液,穿破硬膜,1原因硬膜外阻滯穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素兩方面。 (1)操作因素: 初學者、麻醉人員麻痹大意 用具不合適: 穿刺針斜面過長 導管質地過硬 (2)病人因素: 多次接受硬膜外阻滯，硬膜外間隙因粘連而變窄，甚至閉鎖 脊柱畸形或病變 腹內巨大腫塊或腹水，脊柱不易彎曲而造成穿刺困難 老年人韌帶鈣化 因先天性硬膜菲薄 小兒 由于其硬膜外間隙較成人更為狹窄 在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜,穿破硬膜,2預防,預防的首要措施在于思想上重視，每次硬膜外穿刺都應謹慎從事 對初學者嚴格要求，耐心輔導，每次都要按正規(guī)操作規(guī)程施行 不要過分依賴各種硬膜外間隙指示裝置，因各類指示裝置都有一定穿破率，麻醉醫(yī)師的知識及經(jīng)驗對確定穿刺針進大硬膜外間隙無疑更重要 熟練掌握各種人路的穿刺方法，遇困難時可隨意改換進針方式以求順利成功 操作輕巧從容，勿求速而不達 用具應仔細挑選，棄掉不合用的穿刺針及過硬的導管，各種指示進入硬膜外間隙的指征要綜合地分析判斷，其中最為重要的是第一次試驗量。,3穿破后處理 一旦硬膜被穿破，最好改換其他麻醉方法，如全麻或神經(jīng)阻滯。 穿刺點在腰2以下，手術區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會陰區(qū)者，可審慎地施行脊麻。,（二）局麻藥毒性反應 原因： 硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快 導管意外置入血管內 導管損傷血管，吸收快 一次用量超過限量,（三）血壓下降：多胸段 1. 交感神經(jīng)阻滯阻力血管、容量血管擴張 血壓下降 心加速神經(jīng)阻滯心動過緩 2. 多于注藥后20 min內出現(xiàn) 3. 補液擴容，必要時麻黃堿5l0 mg 4. 黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質失衡 麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大 術前適當糾正，酌減藥量,（四）呼吸抑制 頸部及上胸部肋間肌和膈肌麻痹 仔細觀察，并作好對呼吸急救準備 頸部及上胸部小劑量、低濃度,（五）惡心嘔吐 牽拉胃、膽囊等內臟牽拉痛或牽拉反射 及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶 仍無效迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉 必要時改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮,術后并發(fā)癥 （一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致 神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致 脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段,（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位 1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷 促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療 2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱 3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振,4.預后：取決于早期診斷和及時手術 5.處理：椎板切開減壓 6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應避免椎管內麻醉穿刺、置管時應輕柔，切忌反復穿刺 萬一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法,（三）硬膜外膿腫： (1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行至硬膜外間隙 (2)表現(xiàn)： 潛伏期13天或更長 全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多 局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛 神經(jīng)癥狀：47天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱,(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺減退、括約肌障礙 (4)預后：取決于手術的早晚，凡手術延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染