麻醉科診療規(guī)范與操作常規(guī).doc

.廣平縣人民醫(yī)院麻醉技術操作規(guī)范與診療常規(guī)術前訪視診療常規(guī)擇期手術應在手術前一天由麻醉師到病房探視病人，急診手術視具體情況在手術室進行訪視和簽署麻醉同意書。具體內容如下： 一、全面仔細閱讀病歷:包括心電圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解。 二、了解手術方案和對麻醉的特殊要求。 三、訪視病人： (一)、首先向患者行自我介紹，向患者解釋麻醉醫(yī)師職責，建立密切和諧的醫(yī)患關系。 （二）、與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。 （三）、按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主拆、要求手術原因、現(xiàn)病史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。 （四）、體格檢查：應對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的體檢。 （五）、交代術前禁食、禁水，術前用藥，更衣，小便等情況。 （六）、與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術后與麻醉相關的感覺和注意事項，特別要強調具體麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術的要求決定而且術中可能根據(jù)病情和手術變化而改變麻醉方法。 （七）、向患家屬或患者講述真實的病情，治療、麻醉方案、可能的麻醉病發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。講明術后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格、并說明鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保項目。 （八）、住院醫(yī)師請家屬簽署麻醉同意書，講解所列內容的含義。 四、就有關情況與外科醫(yī)生進行溝通。 五、完成麻醉前會診記錄，具體內容包括： （一）、麻醉前會診記錄時間（精確到分鐘）。 （二）、病人疾病名稱、擬施行手術名稱、既往史。 （三）、體格檢查、輔助檢查結果，特別是與麻醉有關的體格檢查陽性體征、與麻醉有關的輔助檢查陽性結果。 （四）、ASA 分級，擬施行麻醉方式，是否向病人及家屬交代麻醉風險性和是否簽署麻醉同意書。 （五）、對病人與麻醉有關的體格檢查陽性體征、與麻醉有關的輔助檢查陽性結果進行分析，就進一步處理提出建議。麻醉前病情評估診療常規(guī)一、 麻醉前病情分級：參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級級：正常健康。級：有輕度系統(tǒng)疾病。級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿赐耆珕适Чぷ髂芰?。級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。級：不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術在每級前加注“急”或（E）。.級病人的一般性麻醉耐受力良好，經過平穩(wěn)，級病人麻醉有一定危險性，應做好充分麻醉前準備和并發(fā)癥防治，級、級病人的危險性較大，應做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術前必須向手術醫(yī)師和家屬詳細交代清楚。二、常見伴隨疾病的評估與準備（一）、高血壓病1.高血壓病人的麻醉風險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。2.高血壓病病人術中，術后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術的危險性更大。3.術前經內科治療，應用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質平衡后，方可進行手術麻醉。4.急癥手術前亦應調控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。（二）、心臟病1.心功能12級病人對麻醉耐受性較好，心功能34級者對麻醉耐受性差，術前應改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?，心室率應控制在100次/min以下。室性早搏應小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，應掌握有效控制室性早搏的藥物。2.心電圖明顯異常者，應經心內科會診治療。3.對缺血性心臟病，應從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術麻醉。4.特殊傳導阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應差的病人，術前應安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術前須經心內科確定起搏器功能正常；術中使用電灼器有一定危險性。5.按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術的危險性評估心臟危險性指數(shù)評估。（三）、呼吸系統(tǒng)疾病1.呼吸困難程度分級0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級：能按需行走，但易疲勞。2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級；靜息時出現(xiàn)呼吸困難。2.術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標（1）3、4級呼吸困難。（2）肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。（3）血氣分析：Pao2低于65mmHg, Paco2高于45mmHg。3.麻醉前準備（1）急性呼吸系統(tǒng)感染者，術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后12周安排。（2）術前12周禁煙。（3）肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。（4）麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。（5）哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療。（6）高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應與家屬說明，術后需使用機械通氣。（四）、內分泌疾病1.甲狀腺疾?。?）甲狀腺功能亢進病人術前應治療控制：心率應小于90次/min；血壓和基礎代謝（BMR）正常；蛋白結合碘4小時小于25%,24小時小于60%；甲亢癥狀基本控制。（2）甲狀腺腫瘤較大者，應注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應常規(guī)做頸部正側位攝片。如有氣管壓迫，移位，應清醒氣管插管。術畢拔管時應注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準備。2.糖尿?。?）要求術前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。（2）術中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。（3）急癥手術，首先應查血糖，血清鉀，鈉，氯，PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗結果給予胰島素治療。待尿酮體轉為陰性、電解質正常后，方考慮麻醉與手術。3.長期使用（6個月以上）腎上腺皮質激素的病人，術前及術中應加大激素劑量，術中用氫化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。4.嗜鉻細胞瘤術前用-受體阻滯劑及-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細胞比容低于40%。5.腎臟疾?。?）腎功能損害程度評估 見下表。測定項目 正常值 損害程度輕 中 重 肌酐（mol/L） 53-140 176 353 707尿素氮（mmol/L）7.5-14.3 14.3-25 25-35.7 35.7-75（2）術前準備 糾正水和電解質平衡 糾正貧血和補充血容量 使用抗生素控制感染 避免使用經腎臟排泄及損害腎功能的藥物 避免使用縮血管藥物，以免導致腎血流量銳減，加重腎功能損害。6.血液病 （1）糾正貧血，血紅蛋白到達90g/L以上。 （2）血小板要求在60109/L以上，小于60109/L者不宜選用硬膜外麻醉 （3）其他血液病，如白血病、血友病等應由血液科做特殊術前準備。7.肝臟疾?。?）肝功能損害程度評估 見下表，黃疸、腹水、低蛋白血癥及凝血障礙者，手術和麻醉危險性增加，術后死亡率也升高。 測定項目 正常值 損害程度輕 中 重 血清膽紅素（Uml/L） 0-4 4-18 18 -27 27血清白蛋白（gl/L） 35-55 35 28-35 28腹水 無 無 易控制 不易控制營養(yǎng)狀態(tài) 好 尚可 差 消瘦凝血酶原時間（s） 延長4 延長4-6 延長6 （2）麻醉前準備 術前高碳水化合物及高蛋白飲食和內科保肝治療。 輸新鮮血及白蛋白，提供血小板及其他凝血因子。 大劑量維生素C、B。 控制腹水，并注意水電解質平衡。8.其他疾病 （1）脫水和電解質紊亂 較長時間不能進食以及用脫水和利尿藥的病人術前應補充液體，必要時境內靜脈穿刺插管測壓，根據(jù)CVP補充液體。下午手術病人，上午應適當補液。 糾正血清鉀在3.5mmol/L以上，并同時注意糾正低鈉血癥。 （2）急診病人應按病情輕重緩急，做必要的術前準備，適當糾正水、電解質紊亂，補充血容量。如大出血病人、急不可待者，應邊補液、邊輸血及邊搶救，立即麻醉和手術。頸叢神經阻滯操作規(guī)范一、麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。二、患者仰臥，去枕，頭偏向對側。三、確定穿刺點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進行操作。（一）頸淺叢阻滯1、胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點。2、垂直刺入，緩慢進針。3、遇一落空感并回吸無血后注入局麻藥 10ml。4、亦可沿胸鎖乳突肌后緣皮下注入局麻藥 10ml。（二）頸深叢阻滯1、乳突至鎖骨中點連線的中點為第4頸椎橫突。2、乳突尖下1.5cm為第2頸椎橫突。3、2、4橫突之間為第3頸椎橫突。4、在各橫突體表點垂直進針5、刺及橫突回吸確定無血或腦脊液后各注入局麻藥4-5ml。臂叢神經阻滯操作規(guī)范一、肌間溝入路1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者取平臥位，頭轉向對側。上臂緊貼身體，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3. 進針點為鎖骨上三橫指前、中斜角肌之間的肌間溝內，標記進針點。4. 確定進針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進行操作。5. 在進針點附近給予局部浸潤麻醉。6. 進針方向偏內、下、后方，針尖刺激臂叢神經可引發(fā)肩以下異感或肌顫搐。肩部異感或肌顫搐有可能是刺激了肩胛上神經或頸神經叢，不能作為臂叢神經定位的指標。即使穿刺針準確地進入肌間溝，有時針尖觸到頸椎橫突而未刺激到臂叢神經，此時可退針少許，然后注入局麻藥也可達到完全阻滯。注藥時用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，以迫使藥液向下擴散，可使尺神經阻滯完善。若注藥后壓迫穿刺部位下方，則可同時阻滯頸神經叢。二、鎖骨下入路1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者取平臥位，頭轉向對側。上臂緊貼身體，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3. 標記進針點，摸到患者喙突，以喙突水平向內2cm，垂直向下2cm為進針點。4. 確定進針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進行操作。5. 在進針點附近給予局部浸潤麻醉。6. 進針方向垂直于皮膚，并向后背朝肩胛頸直刺。當針尖刺入胸小肌與肩胛下腔，病人可有異感向肘部以下傳導，針尾隨動脈搏動，便可回吸注藥。三、腋部入路1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者取平臥位，頭轉向對側，上肢外展90，屈肘90。3. 摸到腋動脈搏動的最高點，緊貼動脈上方為進針點4. 確定進針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套后進行操作。5. 在進針點附近給予局部浸潤麻醉。6. 將穿刺針緊靠動脈上方向內、下方刺入，當針穿破筋膜時有落空感，針體可隨動脈搏動而擺動，并可出現(xiàn)上肢異感，說明針尖已進入腋鞘內。7. 固定穿刺針，回抽無血后即可注入局麻藥。硬膜外阻滯操作規(guī)范1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者吸氧3. 安置患者體位：側臥、背屈、雙手抱膝、背部靠近手術臺邊緣。4. 確定穿刺點。5. 定位標志：頸7棘突（隆椎），雙側髂嵴連線與脊柱相交于腰4棘突。6. 確定進針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。7. 穿刺方法1) 直入法：（1） 進針點在正中線上相應的棘突間隙。（2） 局麻藥作皮丘并逐層浸潤。（3） 破皮針破皮。（4） 持硬膜外穿刺針刺入皮膚、皮下、棘上韌帶。（5） 改雙手持針，緩慢逐層推進。（6） 至黃韌帶時有堅韌感，空針測試有阻力。（7） 繼續(xù)進針，穿過黃韌帶時有一落空感。（8） 注入鹽水無阻力，即進入硬膜外腔。 2）旁正中法： （1）穿刺點離中線0.5-1.0cm. （2）局麻藥作皮丘并逐層浸潤。（3）破皮針破皮。（4）硬膜外穿刺針斜向中線刺入，避開棘上韌帶和棘間韌帶。（5）經皮膚、皮下組織、骶棘肌，與中線上穿過黃韌帶，進入硬膜外間隙。（6）注入鹽水無阻力，即進入硬膜外腔。8. 進入硬膜外腔的測試方法（1）穿刺時的阻力驟減或落空感。（2）無液體和血液回流。（3）注入鹽水無阻力。（4）氣泡外溢試驗陽性。（5）置入硬膜外導管通暢、無阻力。9. 置入硬膜外導管，硬膜外腔內留管3-5cm。10. 接注射器注入少量生理鹽水，確認導管通暢。11. 膠布固定導管。12 持續(xù)監(jiān)測生命體征，5min記錄一次。13. 給予試驗劑量局麻藥3-5ml。14. 5min后測麻醉平面。15. 如無脊麻征象，分次硬膜外追加局麻藥，每次間隔3-5min并測試平面變化。16.術中間斷推注局麻藥，維持麻醉平面，同時監(jiān)測和維持生命體征平穩(wěn)。17.術畢達如PACU標志者送入PACU，否則送返病房。18術后24h內隨訪。蛛網膜下腔阻滯操作規(guī)范1. 麻醉操作前先建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。2. 患者吸氧3. 安置患者體位：側臥、患側朝下、背部靠近手術臺邊緣，背屈。4. 定位：以髂嵴為標志，雙側髂嵴最高點連線與脊柱相交點為第4腰椎棘突或腰4、5間隙。5. 穿刺點取腰3、4或腰2、3間隙。6. 確定進針點后常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。7. 穿刺方法1）直入法（1）穿刺間隙中點局麻藥液作皮丘及浸潤（2）穿刺針垂直刺入（3）穿刺針進皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、通過黃韌帶時有一落空感（4）繼續(xù)進針，穿過硬脊膜時出現(xiàn)第二次落空感（5）抽出針芯見腦脊液流出，證實穿刺成功2）側入法（1）穿刺間隙中點局麻藥液作皮丘及浸潤（2）穿刺點離中線0.5-1.0cm.（3）穿刺針傾斜15度左右，針尖向中線方向刺入（4）穿刺針在中線上穿過黃韌帶和硬脊膜，進入蛛網膜下腔（5）抽出針芯見腦脊液流出，證實穿刺成功 8、 緩慢推注局麻藥 9、 調節(jié)平面：主要后10min之內通過體位調節(jié)阻滯平 面。 10、 術中監(jiān)測和維持生命體征平穩(wěn)。11、 術畢達如PACU標志者送入PACU，否則送返病房。12、術后24h內隨訪。氣管內插管麻醉操作規(guī)范1. 麻醉操作前先建立靜脈通道。2. 生命體征監(jiān)測：按“麻醉期間生命體征監(jiān)測操作常規(guī)”執(zhí)行。3. 準備麻醉機：按“麻醉機、監(jiān)護儀安全使用操作規(guī)程”執(zhí)行。4. 準備氣管導管及插管用具。5. 監(jiān)測生命體征，每5min記錄一次。6. 面罩吸氧去氮。7. 靜脈快速誘導或是吸入誘導，建立麻醉狀態(tài)。8. 控制呼吸，必要時放置通氣道。9. 肌松后行氣管內插管。10.控制呼吸：成人VT8-10ml/kg,呼吸頻率10-12次/mi，小兒VT10-12ml/kg,呼吸頻率14-20次/min，維持ETC O2在35mmHg左右。11.維持一定的麻醉深度，監(jiān)測和維持生命體征平穩(wěn)。12.手術結束蘇醒時采用半臥位（腦脊液漏患者除外）。13.符合拔管指征者，徹底清除氣管和口、咽分泌物后拔管，未達拔管指征者，可帶管入PACU。14.按照“手術后患者出手術室轉運流程”執(zhí)行。術后24h內隨訪。胃腸鏡麻醉診療常規(guī)一、 麻醉工作站配置（一）設備：1、麻醉機2、監(jiān)護儀（心電圖、無創(chuàng)血壓、脈博氧飽和度）3、簡易呼吸器及面罩4、口咽及鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管、喉鏡、導芯5、微量泵及泵管6、吸氧管、吸氧面罩、吸痰管7、輸液器、三通、靜脈留置針（二）藥品：1、靜脈麻醉藥：咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼2、急救藥品：琥珀酰膽堿、阿托平、麻黃堿、腎上腺素、去氧腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、利多卡因、心律平、甲強龍、氨茶堿、壓寧定、舒喘靈噴霧劑（三）人員：資質要求：1、本院麻醉科醫(yī)師1-2人，應有5年以上麻醉工作經驗。2、其中主管醫(yī)師必須具備本院注冊執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師資格且為主治以上職稱的麻醉醫(yī)師。二、患者篩選：ASA：-級，排除以下情況：1、年齡75歲或180mmHg或DBP100mmHg），存在嚴重心律失常、半年內發(fā)生過心肌梗塞、近期有心絞痛的患者、充血性心力衰竭，心功能級及以上的患者；3、哮喘病史、上呼吸道感染、肺部感染、嚴重肺部疾?。–OPD、肺水腫、肺動脈高壓等）患者；4、嚴重肝腎疾病的患者；5、糖尿病控制不佳的患者（GLU11mmol/L）；6、預計為困難氣道的患者、強直性脊柱炎、曾有呼吸道梗阻病史的患者；7、易反流、誤吸風險的患者；8、已知對全麻藥過敏、目前處于過敏狀態(tài)的患者；9、長期藥品、毒品依賴的患者；10、長期吸煙者且戒煙少于1周的患者；11、已知妊娠或可疑妊娠的患者；12、既往不良麻醉史。三、術前準備1、行心電圖、血常規(guī)、必要時胸片、肝腎功能電解質檢查2、術前8小時禁食，術前4小時禁飲3、取出假牙4、家人或朋友陪同四、知情同意1、實施麻醉前，必須取得患方的知情同意。2、麻醉醫(yī)師有義務解釋并說明麻醉的相關過程、風險和其他可選的方案。3、患者有了解麻醉的相關問題，決定是否接受麻醉。4、麻醉知情同意書可由患者本人或其他受權委托人簽署。五、麻醉收費1、告知患者或其受托人目前無痛胃、腸鏡檢查麻醉費用。2、開具麻醉相關費用清單，指導患者或其家屬交付費用。3、在患者和家屬離院前確認收到已付費帳單的存根。六、麻醉過程1、簽署麻醉知情同意書后，在麻醉準備間，由麻醉護士在上肢開放靜脈通路。2、檢查時間，患者進入檢查室，平臥檢查床上，麻醉醫(yī)師給患者吸氧（胃鏡檢查時為鼻導管吸氧，腸鏡檢查為面罩吸氧，氧流量5L/ml），并監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。3、測定基礎生命體征后，改檢查體位。4、再次測定生命體征后，由麻醉醫(yī)師開始麻醉。5、檢查期間，麻醉醫(yī)師負責麻醉深度的調控，并負責維護患者的生命體征平穩(wěn)。必要時使用藥物或醫(yī)療設備保證患者的醫(yī)療安全。6、檢查期間，同時記錄“無痛內鏡檢查記錄單”。7、檢查結束，患者生命體征平穩(wěn)，可由麻醉醫(yī)師決定轉麻醉蘇醒室的時機。8、在麻醉蘇醒室內，由麻醉助手觀察和維護患者生命體征平穩(wěn)。9、當患者符合離院指征，由麻醉護士囑其家屬陪護下離院。七、麻醉意外發(fā)生時的應急預案1、無痛內鏡檢查期間發(fā)生麻醉意外時，由麻醉醫(yī)師負責現(xiàn)場指揮處理。2、內鏡醫(yī)師應積極配合，必要時終止相關檢查，并協(xié)助處理。3、先迅速判斷是呼吸還是循環(huán)意外，積極維持生命體征，并按照意外情況進行相應處理。4、麻醉護士協(xié)助抽取相關藥物，并遵照麻醉醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行操作。5、必要時，向麻醉科請求支援，先向科主任或醫(yī)療組長說明意外的情況、需要的設備、藥物和人員。6、科主任或醫(yī)療組長應積極進行人員和物資調配、迅速支援，并決定是否向相關科室求援。八、離院指征Aldrete評分10分才可以離院。即：完全清醒；所有肢體均可自由活動；可以自由深呼吸；血壓改變在檢查之前的20%以內；吸空氣下氧飽合度92%。麻醉機、監(jiān)護儀安全使用操作規(guī)程1. 每次使用麻醉機之前均應按本操作常規(guī)進行檢查和清潔工作。2. 檢查電源是否正確連接。3. 檢查氣源是否正確，壓力是否充足。4. 檢查麻醉機主機，流量計旋鈕啟閉是否靈活，快速充氣閥門開關是否靈活，蒸發(fā)器藥物容量是否足夠，回路系統(tǒng)有無漏氣（系統(tǒng)自檢和手法檢查），是否密閉。5. 檢查麻醉呼吸器是否能正常工作。6. 檢查監(jiān)護儀和報警系統(tǒng)是否能正常運作。7. 檢查麻醉殘氣清除系統(tǒng)是否通暢。8. 麻醉機使用后應及時整理，清潔。9. 麻醉機每次檢查和使用完畢后應及時在“麻醉科設備日常檢查和保養(yǎng)記錄冊”上如實登記。10.每周有保養(yǎng)人員對麻醉機進行一次保養(yǎng)并做登記。11.麻醉機在使用、清潔和保養(yǎng)過程中，發(fā)現(xiàn)故障應及時報告設備管理員。麻醉期間生命體征監(jiān)測操作規(guī)范手術麻醉期間生命體征的監(jiān)測能及時了解患者生命體征和重要臟器的病理生理變化，預防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和意外，提高手術麻醉的安全性。一、 手術麻醉期間常規(guī)監(jiān)測項目：呼吸、心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、無創(chuàng)脈率和血氧飽和度（SPO2），氣管內插管全身麻醉和胃腸鏡麻醉時應該使用呼氣末CO2（PETCO2）監(jiān)測。二、 手術麻醉期間選擇性檢測項目：尿量監(jiān)測、體溫監(jiān)測、有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、連續(xù)心輸出量（CCO）監(jiān)測、肺動脈壓（PAP）監(jiān)測、肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測、肌松監(jiān)測、血電解質監(jiān)測、血氣分析、肝腎功能測定、鎮(zhèn)靜評分和鎮(zhèn)痛評估、運動阻滯評級。三、 根據(jù)患者情況設置各項監(jiān)測項目的報警范圍。呼吸功能監(jiān)測操作規(guī)范一、呼吸運動與呼吸音（一） 呼吸運動：視診呼吸運動形式、幅度、吸/呼比值、節(jié)律與頻率。正常呼吸運動形式在成人為胸式呼吸，頻率為12-20次/min，吸/呼比為1.5-2:1，節(jié)律齊。（二）呼吸音：聽診各肺葉。正常呼吸音清晰，各肺葉對稱，無干濕啰音。二、潮氣量（VT）和每分鐘通氣量(VE) 由麻醉機上的呼吸容量表和通氣量表自動測定。正常值：成人潮氣量（VT）5-10ml/kg,每分鐘通氣量(VE)5-8L.三. 氣道壓力（Paw）由麻醉機上的氣道壓力表自動測定。正常值：在機械通氣時，吸氣時的氣道內壓峰值成人為12-15cmH2O, 兒童約為10-12cmH2O。四. 無創(chuàng)脈率-血氧飽和度（SPO2），（一） 方法 1開啟無創(chuàng)脈率-血氧飽和度儀開關，電源中斷時可用蓄電池。 2一般用手指探頭，光源對準指甲，小兒可放在拇指上，也可以用小兒探頭，圍繞手指、足趾或掌背、足背。（二) 正常值 1. 同時顯示脈率和SPO2，吸入空氣時SPO2正常值成人為96%-97%，新生兒為91%-92%. 2.指容積脈搏振幅在發(fā)熱、外周血管阻力低及血壓正常時波幅高，在低溫及寒冷、外周血管收縮，脈搏差時則波幅低，甚至消失。3. 注意事項 （1）探頭安放位置正確，導線用膠布固定。 （2）血管收縮時，若在指根用1%普魯卡因封閉，是血管擴張，則可測得SPO2。 （3）低溫、低血壓時不易測到SPO2。五. 呼氣末CO2（PETCO2）（一）. 方法（1）氣體采樣管置于氣管導管接頭近側或用鼻導管放在兩側鼻腔。（2）開機并等儀器自動校零后，即可連續(xù)監(jiān)測每次呼出氣的PETCO2 及波形變化。（二）.正常值：35-45mmHg（三）.注意事項1.CO2監(jiān)測應定期使用標準濃度氣體校正，使用前通大氣，使基線位于零點。2.氣體采樣管置于氣管導管接口處，越接近氣管導管越好，小兒可將采樣管置于氣管導管尖端，采樣管內不可有水汽。3.儲水罐內的水應及時清除。4.死腔通氣增加、肺梗死、休克和心衰等循環(huán)功能變化時PETCO2明顯低于PaCO2。心電圖監(jiān)測操作規(guī)范一、 連接心電監(jiān)護儀電源。二、 打開主開關。三、 貼電極片，連接心電導線，屏幕上心電示波出現(xiàn)。四、 按“ECG（心電圖）”鈕菜單欄中“LEAD（連接導線）”選擇所需導聯(lián)。五、 通常使用心電監(jiān)護儀時用的電極以及各電極安放的位置： 右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。 右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處。中間（C）： 胸骨左緣第四肋間。左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。1. 常用導聯(lián)a) 肢體導聯(lián)，P波顯示清晰，對心律失常及心跳驟停的監(jiān)測較為合適。b) 胸前V5或改良CN5導聯(lián)（左上肢電極置于 V5處，右上肢電極放在胸骨柄上或右鎖骨下方）。對診斷缺血性心臟病，觀察ST-T段變化較好。六、 心電監(jiān)護系統(tǒng)檢監(jiān)測心電圖時的主要觀察指標。（一）即刻觀察并定時記錄心率和心律。（二）觀察是否有P波，P波的形態(tài)，大致的高度和寬度。（三）觀察QRS波的形態(tài)是否正常，有無“漏博”。（四）觀察T波的形態(tài)是否正常.（五) 注意有無異常波形出現(xiàn)。 七、 注意事項 （一）選擇具有特殊抗干擾性能的儀器。 （二）檢查導聯(lián)線斷線及焊接點虛接等原因造成干擾。（三）若存在規(guī)則的心房活動，則應選擇P波顯示良好的導聯(lián)。（四）QRS波振幅應0.5mV，以能觸發(fā)心率計數(shù)。（五）心電監(jiān)護只是為了監(jiān)測心率、心律變化，若需分析ST段異常以及詳細地觀察心電圖變化，應做常規(guī)導聯(lián)心電圖。血壓監(jiān)測診療常規(guī)無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）1. 使用自動血壓監(jiān)測儀。2. 接通電源。3. 選擇寬度合適的袖帶，一般以測定部位肢端周徑的40%為宜。4. 將袖帶包裹在患者右上臂距肘窩3-6cm處，松緊合適。5. 按“NIBP-START”鈕即可測壓。6. 設定自動測定間隔時間為5-10min，或根據(jù)監(jiān)測要求設定。7. 自動測定間隔期間需要加測一次，按“NIBP-START”鈕即可。8. 注意事項（1）嚴重低血壓時所測值不準確，收縮壓小于60mmHg時不易測到，此時宜采用創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測。（2）注意袖帶包裹太松，可致血壓值偏低，外來因素如壓迫袖帶等可致血壓偏高或不準確，可疑時必須注意檢查。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（IBP）1. 壓力換能器沖洗防凝端插入軟包裝生理鹽水內。2. 生理鹽水外部加壓至300mmHg。3. 沖洗壓力換能器至全部管道內無氣泡。4. 壓力換能器與測壓模塊連接并校零，壓力換能器固定于第4肋間腋中線水平，測壓端備用。5. 消毒鋪巾戴無菌手套后用穿刺套管針穿刺置管進入橈動脈或肱動脈或足背動脈。6. 連接測壓端至穿刺套管末端。7. 回抽血液通暢，并沖洗整個管道系統(tǒng)至無血液。8. 監(jiān)護儀顯示動脈壓力波形和數(shù)值。中心靜脈壓監(jiān)測診療常規(guī)一、 方法（頸內靜脈中間入路）1.選擇頸內靜脈穿刺入路。2 頭低位30，3 消毒舖巾，戴無菌手套。4.常取中間徑路。5.穿刺針尖指向同側乳頭方向。6.與皮膚成30進針。7.進針深度2.5-3cm， 不可超過鎖骨。8回抽血通暢，。9.放入導引鋼絲10.經導引鋼絲放入導管11.導管末端連接壓力換能器（換能器準備同有創(chuàng)血壓監(jiān)測）。12.壓力換能器置于右心房水平（相當于第4肋間腋中線），并校零。13.病人體位如有變動，隨時調整換能器位置。14.三通與壓力換能器相通即可測血壓。二. 正常值 ：CVP正常值：4-12mmHg三. 必須在麻醉記錄單上注明使用中心靜脈導管為單腔、雙腔或多腔導管。吸入全麻藥濃度監(jiān)測診療常規(guī)一、監(jiān)測方法 (一)接通多功能監(jiān)護儀電源 (二)開機 (三)儀器預熱 (四)自動調零 (五)將傳感器置于氣管導管接頭近側或用鼻導管放在兩側鼻腔 (六)多功能監(jiān)護儀內的紅外線分析儀自動連續(xù)測定氟烷、安氟醚、異氟醚、 七氟醚、地氟醚和氧化亞氮等吸入全麻藥濃度。二、注意事項 (一) 揮發(fā)性麻醉藥濃度監(jiān)測儀應定期校正。 (二) 呼吸氣體采樣器，置于氣管導管接口處，越近氣管導管越好，小兒可將 采樣管置于氣管導管尖端，采樣管內不可有水汽。 (三) 貯水罐內的水應及時清除。三、臨床意義 (一)監(jiān)測吸入氣和呼出氣中麻醉藥濃度，增加麻醉安全性。 (二)正確估計病人接受的麻醉劑量。 (三)確定麻醉藥的消失時間。動脈血氣分析診療常規(guī)一、動脈血氣檢測流程 (一)使用l0ml注射器自動脈穿刺套管內抽取動脈血l0ml (二)即刻用血氣專用注射器自動脈穿刺套管內抽取動脈血1ml (三)立即用橡皮或軟木塞封閉血氣專用注射器以隔絕空氣 (四)血氣專用注射器輕輕轉動使抗凝劑和血液混勻 (五)馬上送檢血標本（夏天應使用冰盒，使標本保持在4以下） (六) l0ml動脈血自外周靜脈注還患者 (七)多個標本一次送檢者，將全部標本置于4以下保存二、正常值 (一) 酸堿度(pH) 正常動脈血為7. 35-7. 45(平均7.40) 靜脈血低于動脈血0. 05 (二) 二氧化碳分壓(PCO2) 正常動脈血為35-45mmHg 靜脈血比動脈血高6-7mmHg (三) 緩沖堿(BB) 正常值為45-50mmolL (四) 標準碳酸氫鹽(SB)正常值：37，PC0240mmHg時為22-27mmolL(五) 實際碳酸氫鹽(AB)正常值為22-27mmolL(六) 剩余堿(BE)正常值為土3mmolL(七) 氧分壓(PO2)正常值為80-110mmHg (FiO2=21%)Pv02為40mmHg(八) 動脈血氧飽和度(Sa02)正常值：動脈血大于95% (FiO2=21%)靜脈血64%-88%。(九) 動脈血氧含量(CaO2)正常值為動脈150-230ml/L 靜脈ll0-180mlL(十) 二氧化碳總量(TC02)正常值為24-32 mmol/L體溫監(jiān)測診療常規(guī)一、方法（一)接通多功能監(jiān)護儀電源（二)打開電源開關（三)將所采用的體溫探頭一側連接至多功能監(jiān)護儀（四)將體溫探頭放置在正確位置（五)多功能監(jiān)護儀顯示患者體溫（六)體溫探頭放置位置： 1鼻咽部溫度測定：探頭置于鼻咽部，深度為病人口角至耳垂距離。 2食管溫度測定：探頭經鼻孔置入約25-30厘米。 3直腸溫度測定：探頭置于直腸距肛門3-5厘米。 4皮膚溫度測定：探頭置于體表皮膚，各部位的溫度差異較大。 5耳鼓膜溫度測定：其探頭放在外耳道。二、正常值：36.5-37.5三、臨床意義：人體僅可耐受2-3的體溫增減，超出此限度即可造成危害。體溫增高可致需氧量增加、呼吸性酸中毒、呼吸和心臟功能負擔增加；出汗過多而致體液丟失、血糖下降。體溫降低可致寒戰(zhàn)，使機體代謝劇增，交感神經興奮引起血糖上升，藥物代謝減慢，心率失常，中樞受抑制，導致昏迷，細胞正常功能受損和腎臟泌尿減少。除顫儀使用規(guī)程一、 麻醉科必須配備至少一臺除顫儀。二、 為便于緊急情況下使用，除顫儀放置麻醉準備間或PACU固定位置，非除顫所需，不得隨意搬動。三、 由專人負責每日檢查除顫儀。四、 建立除顫儀保養(yǎng)手冊，在每次使用和檢查后予以登記。五、 除顫儀的檢查要求：（一）檢查除顫儀表面，清除血跡等各類污跡。（二）檢查電源連接有無故障，蓄電池是否充足。（三）檢查除顫儀手柄是否完好，確保其在備用狀態(tài)。（四）檢查各種導線有無斷裂和接觸不良。（五）檢查打印機情況，確保其在良好的工作狀態(tài)。六、 由設備管理員負責每月對除顫儀進行沖放電一次。先對除顫儀進行放電工作，后再將除顫儀蓄電池充滿。七、 使用或檢查除顫儀過程中，如有異常情況及時咨詢設備管理員。八、 非同步直流電復律（除顫）方法：用于心室除顫和心室撲動。九、 胸外心臟電除顫：（一）兩電極板涂電糊或用濕生理鹽水紗布包裹，分別放于心尖部和胸骨右緣2-3肋骨，兩電極相距10厘米，避免兩極間因鹽水或導電糊而短路。（二）打開除顫儀電源開關，選擇“非同步”按鈕。（三）按充電鈕，充電能量至200J或360J。（四）按放電鈕。（五）放電后立即觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功，并決定是否需要再次電除顫。十、 胸外心臟除顫：此方法用于開胸手術中的心室撲動和心室顫動，消毒心電極用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作與胸外心臟除顫相同，初始所用能量一般為20J。術中輸血診療常規(guī)輸血是現(xiàn)代外科手術以及創(chuàng)傷急救中的一項重要醫(yī)療措施。輸血可以補充血容量、改善循環(huán)功能、增加血液攜氧能力、提高血漿蛋白、增強免疫力和凝血功能。輸血雖是一種有效的治療方法，但也有一定的不良反應和并發(fā)癥，少數(shù)可引起死亡，應予以重視。一、 嚴格掌握圍麻期輸血適應證，大力開展成分輸血：（一）、 出血失血量小于全身血容量20時，可僅輸電解質溶液、代血漿和白蛋白溶液。失血量超過血容量30時，必須同時輸血，保持血細胞比容(Hct)不低于0. 30。失血量達50%時，應加用濃縮白蛋白。失血量超過血容量80時，除補充以上成分外，還需加輸凝血因子，如新鮮冰凍血漿(PFD)和濃縮血小板，以改善凝血機制。（二）、糾正貧血或低蛋白血癥：術前選擇性手術要求Hb提高到90g/L，低蛋白血癥應輸血漿或白蛋白液。（三）、凝血異常：根據(jù)凝血功能檢查結果，選擇性輸注不同血液成分。二、 輸血流程：（一）、根據(jù)病情、出血量、Hb、CVP、Hct等指標決定輸血量，要求Hb大于90g /L，Hct大于0.3，囑護理部領取適量的血液成分。（二）、檢查血液儲存時間、血袋有無破損。（三）、與護理部人員共同核對配血單、血袋標簽、病人血型單、住院病史索引單，以確保病人姓名、住院號、床號、血型與供血者的編碼、血型 ( ABO、Rh)、交叉配合試驗無誤。（四）、與護理部人員共同在配血單后面簽署核對人員的姓名和核對時間。（五）、輸血前最好將血袋置于37C溫水浴，使血液溫度接近體溫后再輸入。（六）、采用輸血專用濾器，管道用生理鹽水沖洗并填滿、無氣泡，禁用葡萄糖液和含鈣溶液（七）、輸血期間應觀察有無不良反應，應監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸，有明顯不良反應，特別有溶血反應跡象時，應立即終止輸入，調查原因，及時 處理。（八）、輸血完畢后的血袋需保留于專門容器內，由輸血科回收后專門處理。三、及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血的并發(fā)癥（一）、過敏反應：臨床表現(xiàn)輕重程度不一，從皮疹、紅斑、蕁麻疹到突然致死性過敏性休克，或喉水腫、支氣管痙攣、喉痙攣而致通氣障礙。治療詳見過敏反應處理診療常規(guī)。（二）、發(fā)熱反應：因輸血用具及采血過程混入致熱源或反復輸血而引起。一旦發(fā)生，首先減慢輸血速度，嚴重者立即停止輸血，并立即給氧、保溫、鎮(zhèn)靜，使用激素治療。（三）、溶血反應：多見于血型不合。典型者輸入25ml異型血，即會突發(fā)頭痛、頭脹、心前區(qū)窘迫、腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、循環(huán)衰竭、創(chuàng)面滲血，繼發(fā)出現(xiàn)黃疽、血紅蛋白尿及少尿型腎衰。處理原則：立即停止輸血，保護腎功能，輸液利尿，予大劑量激素，必要時進行人工腎血液透析乃至透析換血療法。（四）、感染性敗血癥：系血液污染細菌所致，輕者發(fā)熱，重者可致休克。一旦發(fā)生，應進行抗休克、抗感染，同時利尿、糾正酸中毒。（五）、出血傾向：多出現(xiàn)在大量輸血，治療應根據(jù)凝血功能檢查結果，輸注不同成分凝血因子。（六）、循環(huán)超負荷：臨床表現(xiàn)為心力衰竭和急性肺水腫，CVP過高，血壓下降。治療應立即停止輸血和輸液，給吸氧、強心，利尿和擴血管。（七）、其他并發(fā)癥：輸血后傳染病，如肝炎、瘧疾、梅毒、艾滋病等。輸血處理不當，可致空