血栓診療及護(hù)理規(guī)范.doc

.靜脈血栓診療及護(hù)理規(guī)范編寫 血栓治療小組2015年2月修訂可編輯修改.目 錄1、 概述1、靜脈血栓栓塞癥 12、深靜脈血栓形成 13、肺動脈血栓栓塞癥 14、血栓 1二、靜脈血栓栓塞癥的病因 1三、靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素 1四、深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度分級 2五、深靜脈血栓形成的臨床分期 2六、深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 2七、深靜脈血栓形成的預(yù)防措施 31、DVT病因針對性的預(yù)防措施 32、臨床靜脈血栓預(yù)防指南 4八、深靜脈血栓形成的護(hù)理措施 6九、肺栓塞相關(guān)知識 71、定義 7 2、發(fā)病因素 73、常見癥狀 74、急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案 8十、深靜脈血栓形成的飲食指導(dǎo) 9 十一、低分子肝素鈣應(yīng)用注意事項(xiàng) 101、低分子肝素鈣注射液 102、臨床三種皮下注射可用方法比較 113、注射方法探討 114、低分子肝素鈣皮下注射法及質(zhì)量評價(jià)表 145、抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范 156、患者宣教卡 16可編輯修改 靜脈血栓診療及護(hù)理規(guī)范一、 概述1、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。2、深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。3、肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。 4、血栓是血流在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面所形成的小塊。在可變的流體依賴型中，靜脈血栓由不溶性纖維蛋白,沉積的血小板,積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。二、靜脈血栓栓塞癥的病因： 19世紀(jì)中期（19461956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。三、靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素：任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素，其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。四、深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度分級（美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出DVT危險(xiǎn)等級）：極高危級：40歲的病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。高危組：60歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素。中危組：40歲60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；40歲的病人行大手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素。低危組：30 d;早期，包括急性期和亞急性期。6、 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性)。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高;如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。（見深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)）七、深靜脈血栓形成的預(yù)防措施：（一）DVT病因針對性的預(yù)防措施：DVT病因生理機(jī)制針對性的預(yù)防措施靜脈血液回流緩慢正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用,手術(shù)后患者臥床休息，活動明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在髂股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集,纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。手術(shù)后如病情允許，建議抬高下肢2030，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動或被動運(yùn)動，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動?；杳曰蛞庾R不清的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早期下床活動；利用肢體被動裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫(IPC)，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)；保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。靜脈內(nèi)膜損傷正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，內(nèi)膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，而發(fā)生靜脈血栓形成。靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學(xué)性、機(jī)械性及感染性，臨床常見原因:靜脈注射刺激性藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。臨床操作中注意事項(xiàng)：提高靜脈穿刺技能，靜脈穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對局部和遠(yuǎn)段血管的損害；減少和避免下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，一般情況下，沒有上肢損傷，一般不在下肢穿刺；長期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺；盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注;持續(xù)靜脈滴注不宜超過48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道;使用造影劑的患者，為避免高濃度碘液滯留激惹靜脈內(nèi)膜引起血栓性靜脈炎，甚至皮膚壞死，造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，抬高患肢按摩12min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結(jié)束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動脈搏動情況，鼓勵(lì)病人多飲水加速造影劑排泄。血液高凝狀態(tài)窗體頂端窗體底端不同血漿成分與有形成分的改變均可造成血液高凝狀態(tài)，各種大型手術(shù)是造成血液高凝狀態(tài)常見原因。常見原因?yàn)檠“鍞?shù)量過多和功能亢進(jìn)，凝血因子增多、激活或異常，抗凝物質(zhì)減少或異常，纖溶活性過低。血液高凝狀態(tài)在血栓形成中的作用，日益受到重視，因血液高凝狀態(tài)的發(fā)展可以促進(jìn)或引起血栓形成。術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查;靜脈補(bǔ)液:由于術(shù)前及術(shù)后禁食水、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液量不足而處于脫水狀態(tài)致血液黏稠，需遵醫(yī)囑保證給予病人補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮;平衡膳食:選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血液黏稠度;每日飲水量1500ml，保證足夠的液體量，防止血液濃縮;藥物預(yù)防:近年來推薦使用低分子量肝素(LMWH)每日一次皮下給藥；用藥期間密切觀察有無出血傾向，包括各種引流管的引流量，以及有無手術(shù)切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑，齒齦出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有無顱內(nèi)出血，女性患者應(yīng)特別注意有無陰道出血；同時(shí)各種注射完畢后，要延長按壓時(shí)間，確定止血后松開。（二）臨床靜脈血栓預(yù)防指南： 對接受大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。1. 基本預(yù)防措施： 手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2. 物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。 下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。3. 藥物預(yù)防措施： 對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。 (1) 普通肝素。 普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 (2) 低分子肝素。 低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。藥物預(yù)防的具體使用方法：(1) 手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。 (3) a因子抑制劑。治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接a因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接a因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 (4)維生素K拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.02.5，INR3.0會增加出血危險(xiǎn)；易受藥物及食物影響。 (5) 藥物預(yù)防注意事項(xiàng)。由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗a和抗a因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用；對腎功能、肝功能損害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者；椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重，因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物；對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥812小時(shí)后拔管，拔管24 小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。 （6）藥物預(yù)防禁忌證。絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/ L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20100）109/ L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。（7） 預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長至1135天。（見中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南） 八、深靜脈血栓形成的護(hù)理措施：1.一般護(hù)理絕對臥床休息，抬高患肢，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈牽拉有一定作用。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流，注意肢體保暖;避免食用富含維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。2.抗凝及溶栓治療的護(hù)理用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥期間監(jiān)測肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)是對照值的1.5倍較為理想。用藥后觀察有無出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，每日定時(shí)作尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。3.腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，外加三黃散按一定比例配成的一種外治劑，利用芒硝的脫水作用和冰片能夠改變皮膚通透性的原理以及三黃散的消炎利濕、活血化瘀作用，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。外敷過程中應(yīng)注意：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，敷料潮濕后及時(shí)更換，以保證藥物的滲透作用，避免發(fā)生皮膚濕疹和皮膚壓傷;嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺及肢端動脈搏動情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測量，測量部位為髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm以及踝上5cm；外敷腫消散應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷。4.置管溶栓的護(hù)理將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用0.5%碘伏消毒，更換無菌敷料，更換藥液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每日更換延長管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24h，繼續(xù)抗凝治療。24h后穿彈力襪下床活動。5.肺栓塞的觀察肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成12周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開始活動時(shí)。因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時(shí)避免動作過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落致肺栓塞（PE）。放置下腔靜脈濾器可預(yù)防DVT后栓子脫落造成PE，可使DVT后PE的發(fā)生率5%。肺栓塞典型癥狀:呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。靜脈血栓栓塞是手術(shù)后危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生致命的肺栓塞。九、肺栓塞相關(guān)知識：1、定義 肺動脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗塞。2、發(fā)病因素 年齡和性別：肺栓塞以50-60歲年齡段最多見，女性多于男性。血栓性靜脈炎，靜脈曲張：51%-71%的下肢深靜脈血栓形成患者可能合并肺栓塞。心肺疾病：慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素。3、常見癥狀 為呼吸困難（90%），活動后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，吸氧后不緩解，甚至突然死亡。所以其癥狀已不限于過去強(qiáng)調(diào)的臨床三主征靜脈炎、胸痛及血痰。4、急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案（一）一般治療：1、休息：發(fā)生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來自下肢，要抬高下肢，減少活動。2、吸氧：一般給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。假如缺氧明顯，并且伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要的時(shí)候用人工呼吸機(jī)或者高頻通氣。3、止疼：劇烈胸痛可皮下注射嗎啡5至10毫克（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），亦可用杜冷丁50至100毫克肌注或者罌粟堿30至60毫克肌注。4、抗休克：嚴(yán)重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現(xiàn)，一般提示預(yù)后不良。用多巴胺20至40毫克或者（與）阿拉明20至40mg加入100至200毫升5%葡萄糖液里靜滴，依據(jù)血壓調(diào)整升壓藥物的濃度與滴注速度，使收縮壓保持在12千帕左右。5、治療心力衰竭：可以用毒毛旋花子甙K0.25毫克或者毛花丙甙（西地蘭）0.4至0.8毫克加入50%葡萄糖20至40毫升內(nèi)緩慢靜注。6、緩解：支氣管平滑肌與肺血管痙攣皮下或者靜脈注射阿托品0.5至1毫克，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動脈與冠狀動脈反射性痙攣。必要的時(shí)候可每1至4h注射1回。對支氣管平滑肌痙攣明顯者給予氨茶堿0.25克加入50%葡萄糖40毫升內(nèi)緩慢靜注，必要的時(shí)候可加用地塞米松10至20毫克靜注。7、防治繼發(fā)感染 遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用。8、心肺復(fù)蘇。二、抗凝治療：1.肝素是搶救肺栓塞的首選藥物。肝素開始用量5000U加入5%至10%葡萄糖液100毫升里，從心導(dǎo)管或者靜脈滴注，每分20至30滴；或者皮下注射5000U，每4h1回。肝素使用時(shí)要測定凝血時(shí)間，以監(jiān)測肝素劑量是否適宜。1至2星期后停肝素。之后如需要繼續(xù)抗凝治療，可改用口服抗凝劑，如雙香豆素或者華法林、阿司匹林、潘生丁等，連續(xù)6星期以上。2.華法林為香豆素制劑，首劑口服15至20毫克，第2日5至10毫克，之后每天2.5至5毫克維持。（三）溶栓治療：鏈激酶和尿激酶溶栓治療主要應(yīng)用在大塊型肺動脈栓塞患者或者肺栓塞阻塞肺血管床50%以上，或者伴有低血壓患者。用藥時(shí)機(jī)：起病6至9h內(nèi)用藥可直接溶解血栓，同樣有人指出開始治療的時(shí)間可推遲到48h之內(nèi)，但是最遲不可多過5天。具體用藥方法：鏈激酶具有抗原性與致熱原性，所以給藥前要先作皮試。如皮試陰性，先給予異丙嗪25毫克肌注，半個(gè)小時(shí)后靜脈注射25萬U，30分內(nèi)注射完，繼以每小時(shí)10至15萬U持續(xù)靜脈滴入24至72h，和少許地塞米松（2.5至5毫克）同時(shí)靜滴，能夠防止鏈激酶引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱不良反應(yīng)。尿激酶初次10分內(nèi)注入20萬U，繼以每小時(shí)20萬U持續(xù)靜滴入24至72h，鏈激酶與尿激酶均無選擇地激活全身纖溶系統(tǒng)，造成全身纖溶狀態(tài)與出血傾向。（四）手術(shù)治療：對溶栓治療有禁忌，抗凝后仍有反復(fù)發(fā)作或者預(yù)計(jì)有致命性抗栓塞者，待危險(xiǎn)期穩(wěn)定后可進(jìn)行必要的造影，接下來采取靜脈導(dǎo)管吸取栓子或者手術(shù)取栓子。（五）非血栓性肺栓塞的治療：1.肺空氣栓塞馬上采用頭低腳高位，使空氣栓子由低位浮向高位的肢體，從而解除肺栓塞。同時(shí)及時(shí)采取肝素抗凝，有效的氧療和抗休克治療等。2.肺脂肪栓塞及時(shí)處理原發(fā)病，以切斷脂肪栓子的來源為主。同時(shí)采用正壓面罩給氧，以60%氧濃度，0.49千帕（5cmH2O）壓力給氧，能夠改善肺泡水腫，糾正低氧。亦可以用高頻通氣機(jī)給氧，可起到持續(xù)氣道加壓作用。十、深靜脈血栓形成的飲食指導(dǎo)：一、靜脈血栓形成食療方(1)黑木耳6克，用水泡發(fā)，加入菜肴或蒸食?？山笛⒖寡ê涂寡“迥?。(2)芹菜根5個(gè)，紅棗10個(gè)，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。(3)吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當(dāng)茶飲。它能擴(kuò)張血管，具有降壓和促進(jìn)膽固醇排泄的作用。二、靜脈血栓形成吃哪些對身體好？1、給予高維生素(芹菜、韭菜、粗糧、豆類)、高蛋白(肉類、魚類、乳制品類)、高熱量(牛奶、蛋糕、雞蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黃、腦)飲食。2、提供流質(zhì)或半流質(zhì)清淡的飲食，防止過硬、過咸、以及辛辣刺激性食物，以免損傷和刺激口腔粘膜。3、宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。三、靜脈血栓形成最好不要吃哪些食物？1、忌食辛甘肥膩之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。2、睡前避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。十一、低分子肝素鈣應(yīng)用注意事項(xiàng)：1、 低分子肝素鈣注射液：【不良反應(yīng)】1. 出血傾向低，但用藥后仍有出血的危險(xiǎn)，本品偶可發(fā)生過敏反應(yīng)（如皮疹、蕁麻疹）。2.罕見中度血小板減少癥和注射部位輕度血腫和壞死。【禁忌】1.對本品過敏者（過敏反應(yīng)癥狀與普通肝素鈉相同）禁用。2.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者禁用。3.血小板減少癥，在有本品時(shí)體外凝集反應(yīng)陽性者禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫）。2.對下列患者要慎用并注意監(jiān)護(hù)（因?yàn)榭赡馨l(fā)生過敏反應(yīng)或出血）：有過敏史者，有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者，如：胃、十二指腸潰瘍，中風(fēng)，嚴(yán)重肝、腎疾患，嚴(yán)重高血壓，視網(wǎng)膜血管性病變，先兆流產(chǎn)，已口服足量抗凝藥者。3.本品不宜用為體外循環(huán)術(shù)中抗凝劑。4.治療前應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，本品較少誘發(fā)血小板減少癥，但仍有可能在用藥58天后發(fā)生，故應(yīng)在用藥初1個(gè)月內(nèi)定期血小板計(jì)數(shù)。2、 臨床三種皮下注射可用方法比較：方法傳統(tǒng)皮下注射捏起皮膚垂直注射繃緊皮膚垂直注射具體步驟將藥液吸入注射器，排盡空氣，左手繃緊皮膚，右手持注射器，食指固定針?biāo)?，針頭斜面向上和皮膚呈30度到40度角，過瘦者可捏起注射部位，迅速刺入針頭的三分之二，放開左手固定針?biāo)ǎ槲鼰o回血，即可推注藥液。注射完畢，用消毒棉簽輕按針刺處，快速拔針，清理用物。全部使用預(yù)灌抗凝針劑，不排氣，氣泡在上（如打半量，藥液預(yù)先排除），選擇好注射部位，消毒皮膚，左手提捏皮膚形成皺褶，右手握筆式握住抗凝針頭，針尖朝下，快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推注藥液，停留10s，拔針，不按壓。應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。消毒局部皮膚，左手拇指食指繃緊注射部位皮膚，右手持注射器垂直進(jìn)針，深度（視腹部脂肪厚薄）為0.5- 1.0cm，左手回抽針?biāo)ㄖ烈粴馀莼氐揭好婧笤僮⑸渌幰海⑸渫戤呁Ａ?-5s，順著進(jìn)針角度拔針，囑患者及陪護(hù)人員勿按壓、揉搓局部。比較缺點(diǎn)：斜刺損傷組織多操作不方便：無法抽回血，操作中針身晃動，增加損傷程度。操作方便：腹部皮下注射部位，肌肉注射手法。三、注射方法探討：1、 注射過程不排氣的好處？ 注射前不排氣 ，用1ml注射器抽取藥液，排氣后再吸入0.07ml空氣至針頭和針梗內(nèi)（一次性注射器1.2cm長的針頭和針梗內(nèi)殘留量為0.07-0.08ml）。注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.1ml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方，注射完畢，該空氣正好填充于針乳頭處，使得針筒內(nèi)無藥液殘留，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可減少局部淤血。 2、 注射部位如何輪換？ 注射部位選擇腹部，有規(guī)律的輪換。有兩種方法：一種是按照左邊一次，右邊一次的方法；另一種是按照左邊一周，右邊一周的方法。而同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換則要求從上次的注射點(diǎn)移開約1手指寬度（大約2厘米）的距離進(jìn)行下一次注射，應(yīng)盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。應(yīng)避開臍周35厘米以內(nèi)的范圍，因?yàn)樵搮^(qū)域的血管比較豐富。本品不能用于肌肉注射。避免藥物注入肌肉層。 3、 如何正確提捏皮膚？ 左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成以凸起皺褶，垂直進(jìn)針皮下注射抗凝劑，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。注射全程保持皮膚皺褶，注射深度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異決定。如果進(jìn)針角度是30一40度角或垂直進(jìn)針過程中即把捏著皮膚的手松開，針頭所損傷的區(qū)域?qū)U(kuò)大，因?yàn)閮?nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置而容易出現(xiàn)皮下淤血。 4、 注射角度如何選擇？ 為了確保將注射至皮下層，必須根據(jù)患者身體胖瘦以及所用針頭的長短，來決定進(jìn)針的角度。當(dāng)患者為兒童或體型偏瘦的成人最好選擇短針頭注射，如果使用較長的針頭（8mm以上）注射時(shí)，必須捏起皮膚，并以45度角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)患者體型偏胖或者是用較短的針頭注射時(shí)，則不必捏起皮膚，垂直進(jìn)針便可。皮下組織的厚度因個(gè)體、年齡、性別和部位而有較大的差別。腹部皮下組織中脂肪組織豐富，厚可達(dá)3cm以上。垂直注射可減輕局部損傷，疼痛減輕。5、 推藥速度怎么把握？ 一般以45 s為宜。推藥速度過快,使注射到皮下的藥液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血。推藥速度過慢,針尖長時(shí)間留在皮下組織內(nèi),加之藥物的刺激作用, 反而導(dǎo)致局部痙攣、疼痛。6、 注射完畢稍待幾何？ 一般以5 s為宜，目的是待藥液基本擴(kuò)散,避免藥液過多存留于針尖部，刺激局部損傷組織。7、注射后按壓有無必要？ 拔針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫，建議按壓35min；注射后禁忌熱敷、按摩；患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對局部皮膚的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射時(shí)捏起皮膚成皺褶，以使毛細(xì)血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進(jìn)針可減少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細(xì)，拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需按壓。8、注射后不良反應(yīng)如何處理？ 注射后不良反應(yīng)為：出血傾向，如皮膚黏膜及牙齦出血、大小便出血；腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；局部全身有過敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。文獻(xiàn)指出，注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按摩，以免引起毛細(xì)血管破裂出血?？筛嬷颊呷缬衅は鲁鲅?、2cm3cm的瘀斑、局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛時(shí)應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動，給予冷敷，冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5min可減少皮下出血的發(fā)生。 附：低分子肝素鈣皮下注射法及質(zhì)量評價(jià)表低分子肝素鈣皮下注射法及質(zhì)量評價(jià)項(xiàng) 目操作規(guī)程分 值評分標(biāo)準(zhǔn)操 作 前 準(zhǔn) 備 20 分1、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手（剪指甲） ，戴口罩、帽子 2、評估患者：了解患者病情，詢問用藥史、過敏史，意識狀態(tài)，肢體的活動能力、對用藥計(jì)劃的了解及合作程度，觀察注射部位局部皮膚狀況 3、物品準(zhǔn)備：注射盤（內(nèi)有 0.5%碘伏、無菌棉簽）、1ml一次性注射器（帶針頭）、藥液（按醫(yī)囑備）、彎盤、注射單或醫(yī)囑單 4、環(huán)境準(zhǔn)備：清潔，安靜，光線適宜5 58 2未洗手扣 3 分，其他一項(xiàng)未做到扣 1 分 未評估病人扣 5 分；評估少一項(xiàng)扣 1 分 用物缺一扣 1 分 環(huán)境不清潔扣 2 分操 作 方 法 及 程 序 60 分1、 核對醫(yī)囑，按無菌技術(shù)操作原則抽取藥液（用1ml注射器抽取藥液，排氣后再吸入0.07ml空氣至針頭和針梗內(nèi)）2、攜物品至病床旁，核對、解釋，取得合作 3、協(xié)助患者取舒適的體位，選擇合適的注射部位（常用部位為腹部（避開臍周5cm），輪換注射），常規(guī)消毒皮膚4、再次核對，無需排氣5、一手繃緊局部皮膚（過瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮膚，注射全程保持皮膚皺褶）， 另一手持針，以中指固定針?biāo)ǎ橆^和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，進(jìn)針的深度為針梗1/22/3 （注射深度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異決定）6、松開繃緊皮膚的手，抽吸無回血，緩慢（一般以45 s為宜）注入藥液，同時(shí)觀察患者反應(yīng) 7、注射完畢稍待5 s為宜，干棉簽輕壓針刺處，快速拔針，無需按壓（如有出血和水腫，建議按壓35min）8、再次核對，交代注意事項(xiàng)（注射后禁忌熱敷、按摩；皮下出血硬結(jié)的處理）9、協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 10、清理用物，洗手，記錄105 105105 3 5 3 4 未核對醫(yī)囑扣 4 分，藥液抽取方法不正確扣 2 分， 藥液劑量不準(zhǔn)確扣 4 分； 藥液