靜脈采血(2017.5).ppt

靜脈采血,護理部 2017.5,2019/10/26,1,目錄,2,一穿刺前準備,3,1.1 護士準備,準備穿刺前，采血人員應保證自己的儀表符合要求，包括衣帽整潔，頭發(fā)不過肩，指甲符合要求。不強制要求佩戴護士帽。對于一般患者，可佩戴一次性口罩，并至少每隔 4 小時更換。如患者存在多重耐藥菌感染、呼吸道傳染病，需佩戴標準外科口罩和護目鏡。 采血人員應使用符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313）規(guī)定的六步洗手法進行手消毒?？刹捎昧鲃铀词只蚴褂盟俑墒窒疽?。研究表明，速干手消液和流動水洗手均可達到手消毒效果，但速干手消液消毒后手部菌落數、醫(yī)護依從性要優(yōu)于流動水洗手，考慮成本效益及適用性，在沒有肉眼可見的血液、體液污染時，建議兩者均可采用。,4,1.2 用物準備,采血前應根據患者年齡和血管情況選擇合適的針具、消毒液和相關用品，包括：治療盤、消毒液、無菌棉簽、無菌敷貼（輸液貼）、彎盤、持針器、采血針、真空采血管（血培養(yǎng)瓶）、標簽、壓脈帶、治療巾、試管架、手套、醫(yī)囑執(zhí)行單（或PDA）、手消液、感染性廢物桶、生活廢物桶、銳器盒。需檢查用物是否包裝完整無破損，并在有效期內。 用物的擺放以整齊、不違反無菌原則、省力為標準。,5,1.2 用物準備,采血針的種類包括直針、蝶翼針和安全型采血針（詳見附錄 2，安全針具的定義），其中直針適用于一般患者采血，蝶翼針更適合兒童和難采患者，安全針具適用于急診和感染風險高的科室。有關采血針與血液標本溶血率的相關性目前尚無定論，有部分研究顯示，血液標本溶血率隨著采血針型號的增加而減小。原因在于采血針型號越大，壓強越小，受力越小，因而血液標本受到的沖擊力越小，發(fā)生溶血的可能性亦減少?？紤]到不增加患者痛苦的情況下，建議選擇 7 號采血針，痛覺減少，且血管不明顯時穿刺成功率高；采血量多而且病人血管粗時可以選擇 8 號針頭。,6,1.2 用物準備,根據靜脈治療護理技術操作規(guī)范（WS/T 433-2013）的要求，穿刺時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用 2% 葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡 2 個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于 0.5% 的碘伏或 2% 碘酊溶液和 75% 酒精。有文獻報道碘劑對極低體重新生兒有影響，且新生兒使用碘劑影響血管觀察，建議新生兒采血用酒精消毒。,7,1.3 核對醫(yī)囑,根據醫(yī)囑核對采血項目，檢查采血管種類與采血項目是否一致，建議核對后按照采血順序擺放采血管。打印并正確粘貼采血管標簽，需注意 （1）條形碼豎向粘貼在采血管上，盡量居中； （2）條碼紙與試管蓋距離不宜過近（適宜距離 58mm）； （3）條形碼盡量在試管原有標簽紙上覆蓋粘貼，要保證采血觀察窗口清晰可見。 粘貼標簽后建議雙人核對是否粘貼正確。,8,1.4 患者準備,患者準備前，采血人員首先應介紹自己的身份、建立和諧的氣氛并獲得患者的信任。應根據規(guī)章制度獲得患者對采集過程的知情同意。采血人員不得違反患者或看護者的意愿采集血樣。正確的做法是向醫(yī)生或到護士站反映患者拒絕情況。 患者準備包括患者識別，患者評估和患者體位準備。,9,1.4 患者準備-患者識別,患者身份識別十分關鍵。采血人員應保證為化驗申請單指定的患者采血。采血人員不得依賴病床標簽、或在病床上、臺面上或儀器旁放置的表格或記錄中的信息。針對不同類型的患者，采取核對的方式不同，但至少應用兩種方法對患者進行身份識別（姓名、住院號或診療卡號、出生日期等）。,10,1.4 患者準備-患者識別,意識清醒的患者 意識清醒的患者身份識別要求如下： (1) 要求患者提供全名，必要時提供出生日期（如采用出生日期來確認患者身份的）。 (2) 與檢測申請單上的信息進行比較。 (3) 對住院患者應與患者本人所佩戴的身份手環(huán)上的信息進行比較。 (4) 應在采血前根據姓名和識別號確定患者身份，出現(xiàn)差異應報告上級人員，任何 差異問題必須在樣本采集前解決。 (5) 部分醫(yī)療機構不為患者提供身份手環(huán)。這種情況下可通過患者提供姓名和出生日期確定患者身份。與檢測申請單上的信息進行比較。,11,1.4 患者準備-患者識別,處于半清醒狀態(tài)、昏迷或已經入睡的患者，失去意識、年齡過小、認知障礙或不懂采血人員所用語言的患者已經入睡的患者應在采血前叫醒，并通過意識清醒的患者方法確認患者身份。上述其他任何一種情況下，建議采血人員按順序采取以下步驟： （1）要求護士、患者親屬或朋友通過患者姓名和出生日期確定患者身份。記錄辨認者的姓名。 （2）與檢測申請單上的信息進行比較。對住院患者應與患者本人所佩戴的身份手環(huán)上的信息進行比較。 （3）應在采血前根據姓名和識別號確定患者身份，出現(xiàn)差異應報告上級人員，任何差異問題必須在樣本采集前解決。 （4）如果無法確定患者身份，應聯(lián)系護士或醫(yī)生。記錄辨認者的姓名。 （5）注意，采血人員為半清醒狀態(tài)或昏迷的患者采血時須非常小心，以防穿刺過程中患者忽然出現(xiàn)意外的動作或反跳；當針頭劇烈脫出或發(fā)生位置變化時應使用預先準備好紗布塊并快速松開壓脈帶。如因失誤針頭刺入手臂較深時，采血人員應通知醫(yī)生或護士站。,12,1.4 患者準備-患者識別,未經身份確認的急診患者 采集血樣時須正確識別患者身份。對無法立即確定身份的急診患者應給予能清晰表示身份的臨時名稱： （1）按規(guī)章制度要求為患者指定一個原始（臨時的）識別號碼。 （2）選擇適當的、使用臨時識別號碼的檢測申請表和記錄表。 （3）采用手工或計算機方式填寫所需標識，并在采集結束后將標識粘貼在檢測申請表上和樣本管上。 （4）當患者獲得永久識別號碼后，臨時識別號碼與永久編號應相互關聯(lián)，保證正確識別患者身份以及患者與其檢測信息的關聯(lián)。 任何情況下，姓名和永久或臨時識別號碼必須貼在患者身體上，或采用手環(huán)或某些類似形式裝置。除隔離患者外，病床標識不得替代手環(huán)。,13,1.4 患者準備-患者評估,為避免檢驗結果偏倚，保證順利采血，采血者應對患者評估以下項目 （1）評估禁飲食時間是否符合采血要求。飲食對血液生化項目的影響較大，主要取決于飲食的成分及禁飲、禁食的時間：患者一般以空腹時間 8-12 小時為宜?？崭箷r間 過長或過短均可能影響檢驗結果的準確性。 （2）評估患者有無運動、吸煙、飲酒或服用影響檢查結果的特殊藥物。,14,1.4 患者準備-患者評估,吸煙和飲酒對檢驗結果有較大影響。吸煙量大者血液中一氧化碳血紅蛋白的含量可達 8%，而不吸煙者含量在 1% 以下，此外，血液中兒茶酚胺等均較不吸煙者高，同時血液中白細胞增加、嗜酸性粒細胞減少、中性粒細胞及單核細胞增多、血紅蛋白、平均紅細胞體積偏高，血漿中硫氰酸鹽濃度亦高于非吸煙者。飲酒后可使血漿乳酸 , 尿酸鹽，乙醛，乙酸等增加，長期飲酒者高密度脂蛋白膽固醇偏高，平均紅細胞體積增加，谷氨酰轉肽酶亦較不飲酒的病人為高。而喝含有咖啡因的飲料，可使血漿游離脂肪酸增加，并使腎上腺和腦組織釋放放兒茶酚胺，對血液樣板檢測的準確性有很大的影響。 因此，建議住院患者入院后停止吸煙、飲酒及喝刺激性飲品；門診患者則需在采血單上清晰注明，作為化驗結果判斷參考。,15,1.4 患者準備-患者評估,人體運動后會由于出汗及呼吸加快，體液量及分布改變，調節(jié)人體體液及神經的調節(jié)功能，對血液生化指標產生影響。另外精神緊張、激動、恐慌狀態(tài)下可使血紅蛋白，白細胞增高。因此，建議患者休息至少 30 分鐘再采血。 采血前服用藥物會對血液中部分生化指標產生影響，如異煙肼、氯丙嗪、乙醇或有機磷可使血清丙氨酸氨基酶活性升高；腫瘤化療類藥物對造血功能、肝腎功能造成的影響或損害引起相關指標的改變等。（詳見 附錄 1：藥物因素對血液標本的影響。） 因此，建議在采集血標本前停止服用有干擾的藥物，如果無法停止服用，則需在化驗單上清楚注明所服藥物；微生物培養(yǎng)樣本最好在使用抗生素之前采集。,16,1.4 患者準備-患者體位準備,安靜狀態(tài)下體位以舒適為原則，采取坐位或臥位。門診以坐位為主，上肢完全伸直，上臂與前臂在一條直線上，即直肘姿勢。 嬰幼兒根據靜脈的選擇采取不同的體位（被動體位、懷抱坐位）。頭皮靜脈采血時采用 45o 頭低腳高位為宜。頸外靜脈采血時可根據情況采用單純側臥頭后仰位或側臥頸部墊枕頭后仰位。四肢淺靜脈穿刺體位選擇時應保證充分暴露大隱靜脈、手背靜脈、足背靜脈等四肢表淺靜脈。 醉酒、昏迷、煩躁、中毒、呼衰、心衰等特殊病情患者采血時可選擇合適的體位。如失血性休克患者采用休克體位：頭和軀干抬高 2030、下肢抬高 1520。 呼衰、心衰等危重患者，由于各種原因不能平臥時可在半臥位情況下采集股靜脈血液。,17,1.5 綁扎壓脈帶,在采血點上方 5-7.5 cm 綁扎壓脈帶。綁扎方式為取綁扎部位 3/4 至 1/2 周長為長度的壓脈帶拉長 ，繞手臂一圈后系一活結，壓脈帶末端向上。綁扎時應保持適宜的松緊度，以達到減緩遠端靜脈血液回流，同時不壓迫動脈血流的目的 ，綁扎松緊適宜時，在肢體遠端應很容易觸摸到動脈搏動。,18,1.5 綁扎壓脈帶,壓脈帶綁扎時間應不超過 1min，否則會出現(xiàn)局部瘀滯造成的血液濃縮現(xiàn)象和血液進入組織的現(xiàn)象。這種情況可造成各蛋白質類檢測項目、細胞壓積以及其它細胞內容物檢測結果假性增高。臨床研究顯示使用壓脈帶時間不超過 min 時血標本中各檢驗指標沒有明顯改變，而壓迫時間過長則可使多種血液成分發(fā)生改變 。如果壓脈帶在一個位置使用超過一分鐘，應松開壓脈帶，等待 2 分鐘后重新綁扎。如果在預計綁扎壓脈帶的部位患者皮膚有破損，應考慮更換備用的采血部位，或在患者外衣上綁扎；也可以覆蓋一塊紗布或紙巾使皮膚不被擠壓。 為防止患者間交叉感染，壓脈帶應一人一用，反復使用的壓脈帶用后應消毒晾干備用。,19,1.6 評估和選擇靜脈,選擇清晰、筆直、較粗、充盈有彈性的靜脈。通常選擇肘部靜脈 , 以肘正中靜脈為首選 ; 其次選擇手腕手背靜脈。不得使用手腕內側的靜脈，此區(qū)域內神經和肌腱位于皮下淺表處。選擇其它部位時，如采用足踝或肢端采血可出現(xiàn)嚴重的臨床并發(fā)癥（如靜脈炎、壞死），必須得到醫(yī)生的許可。 嬰幼兒采血部位：月齡 6m，首選股靜脈；6m，可選頸外靜脈；2Y，首選肘關節(jié)，內踝（大隱靜脈）。肥胖兒選擇手背部淺靜脈 。 一般使用食指觸及靜脈。采血人員拇指上有脈搏，不應用于觸及靜脈。除定位靜脈血管外，觸及動作還有助于將動脈與靜脈區(qū)分開，動脈有搏動、彈性更強且血管壁較厚。,20,1.6 評估和選擇靜脈,應避免在下列部位進行靜脈穿刺： （1）避免在靜脈輸液、輸血的同側肢體進行采血 （2）盡量避開局部紅腫炎性反應區(qū)域 （3）避免大面積燒傷、有疤痕及殘疾的部位 （4）避免在乳房切除術的同側肢體 （5）避免在人造血管（自體血管移植）、動靜脈竇、血腫部位、有血栓形成的靜脈處。 在靜脈穿刺困難的情況下可通過中心靜脈導管采集。,21,1.7 戴手套,根據護理職業(yè)防護規(guī)定，在進行靜脈采血操作時應佩戴手套。佩戴手套雖無法降低針刺傷發(fā)生風險，但可減少血液進入人體的量，從而減少血液感染的機會 。對血液傳播性疾病采血必須戴雙層手套。 建議最佳選擇無粉無菌橡膠手套。研究表明，無粉無菌手套在職業(yè)防護、減少并發(fā)癥及滲漏測試方面優(yōu)勢大于普通一次性橡膠手套（檢查手套）。 不需要在給每個患者采血時更換手套，可采用快速手消毒劑。針對特殊病區(qū)、有血源 性感染患者、隔離患者、保護性患者或疑有傳染傾向患者需嚴格執(zhí)行一人一手套。,22,二穿刺過程,23,2.1 消毒穿刺部位,使用酒精等消毒劑從穿刺點中心以環(huán)狀方式進行消毒 2 次。消毒范圍 5cm，消毒劑作用時間不少于 30 秒。等待消毒區(qū)域自然干燥，不可吹干、扇干或覆蓋任何物體。消毒后禁止再次觸摸。采血人員如認為穿刺困難，需進一步觸摸靜脈，必須對新選擇的部位再次消毒。 根據 2012 年醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 ，可選用碘伏，碘酊，70-80% 乙醇溶液，氯己定 - 乙醇消毒劑等合法、有效的皮膚消毒產品進行消毒，使用時需遵循產品使用說明書。注意使用碘酊消毒時，需使用 70%-80% 乙醇溶液進行脫碘。（碘伏消毒是不需要酒精脫碘的，碘酊才需要）對血液酒精含量進行測定時，應避免使用含的消毒劑。,24,2.1 消毒穿刺部位,2.1.1 采集血培養(yǎng)標本的消毒方式 為了將皮膚菌群污染的風險降低到最低，血培養(yǎng)采血部位需要使用適當的消毒劑涂擦和消毒 30-60 秒。碘酊、異丙醇復合制劑、葡萄糖酸洗必泰以及碘伏、70% 乙醇合劑具有相同的消毒效果。 碘和洗必泰需要與皮膚接觸至少 30 秒以完成部位的消毒。由于碘對甲狀腺和肝臟有影響且有可能出現(xiàn)過敏反應，應在程序結束后將碘從皮膚上擦除。生產廠家不建議在 2 月齡以下嬰幼兒中使用葡萄糖酸洗必泰。,25,2.1 消毒穿刺部位,規(guī)范的采血部位準備過程包括使用 70% 乙醇（不知使用 70% 的異丙醇依據是什么，一般很少使用）進行初步消毒，自然干燥后用碘或洗必泰化合物進行涂擦。消毒劑應與皮膚保持接觸至少 30 秒。全過程應采用嚴格的無菌操作技術?？墒褂脽o菌注射器采血后采用安全型轉注裝置加注到血培養(yǎng)瓶中。血培養(yǎng)瓶也可以通過連接持針器的蝶形采血套件直接采血。血樣可直接采集至含聚茴香腦磺酸鈉（SPS）采血管后轉注至血培養(yǎng)基，但不得采用含有非為血培養(yǎng)設計的抗凝劑的采血管中。除非經生產廠家確認，不建議使用采血針 / 持針器組合直接灌注培養(yǎng)瓶，這種方式有可能將培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)基反沖至靜脈內，同時也難于控制采血量。,26,2019/10/26,27,2.2 準備采血針,連接采血針與持針器，拔下采血針針帽,28,2.3 靜脈穿刺,用一手于穿刺點下方 2.5-5cm 處繃緊皮膚以固定靜脈，另一手持針，針尖斜面向上沿血管走向穿刺，進針角度 45，見回血后減少針的角度，沿靜脈走向繼續(xù)推進少許。 穿刺和采血時應盡可能使患者手臂或其他采血部位保持向下位置，以防止從采血管到患者靜脈的回流或倒流。,29,2.4 按順序采血,穿刺成功后，一手固定采血器，另一手將真空采血管依次插入采血器中。首支采血管有血液流入時，松開壓脈帶。 根據 WHO 推薦 ，采血順序應為血培養(yǎng)瓶無添加劑試管凝血管（藍）血沉管（黑） 促凝管（紅）血清分離管（黃）肝素鈉（綠） EDTA（紫）葡萄糖酵解抑制劑（灰）。 WHO 推薦中未包括血沉管（黑），臨床實踐中，由于血沉管抗凝劑為枸櫞酸鈉，與凝血管一致，因此一般于凝血管后采集。 注意，使用蝶翼針采血，首管為血凝管（藍）時，應先采集一管偽管，以避免血凝管中出現(xiàn)死腔。偽管應為無添加劑管或血凝管，且無需采滿。 為保證添加劑和血液樣本比例正確，應待真空采血管內真空耗盡，血流自然停止再進行換管、拔管操作。,30,2.5 無法采集血樣的處理,當血樣無法采集時需要進行以下工作： 1、改變進針位置。如果采血針刺入靜脈過深，可略微抽出。如果穿刺不夠，將采血針向靜脈中略推入。可將采血針旋轉半周。 2、更換另外一支采血管，以保證選擇的不是失效（如真空度減小）的采血管。 除非確定了靜脈的準確位置，超過上述建議之外的操作均認為是探查。不建議使用探查。探查可明顯加劇疼痛，同時可發(fā)生動脈穿孔，造成血腫和神經壓迫或者直接的神經損傷。特別提出，肘部靜脈采血時，絕對不得在刺入后重新定位探查貴要靜脈，因為神經和肱動脈的距離較貴要靜脈近。 靜脈穿刺嘗試建議不超過兩次。如果可能，要求更換其他人嘗試采血，或者通報醫(yī)生。,31,2.6 顛倒混勻,每支采血管取下后，立即顛倒混勻，注意手法輕柔，不可劇烈震蕩或搖晃，以避免發(fā)生溶血。不同采血管混勻次數如下表。混勻后將采血管豎直放置在采血管架上。,32,2.7 拔針按壓,取下最后一支采血管后，迅速拔出針頭，并用消毒棉球或棉簽沿血管方向垂直按壓，禁止揉搓 。注意拔針時不要改變穿刺針的角度。 按壓時不應屈肘，應保持手臂伸展 。建議一般患者按壓時間 5min，有凝血功能障礙或使用華法林、肝素等抗凝藥物的患者，應按壓 10min 以上，以避免出血和淤血發(fā)生。,33,三穿刺后處理,34,3.1針頭丟棄和其他用物處理,拔針后應立即將采血針投入銳器盒中，嚴禁拆卸一次性持針器、回套、彎曲，折斷或剪斷針頭等可能引起針刺傷的操作。使用安全型采血器時，應在拔針后立即激活安全裝置。 口罩、手套、一次性治療巾等用物分類丟入醫(yī)療垃圾桶中。連續(xù)采血時可不更換手套，而采用快速消毒液用六步洗手法方式消毒手套表面 。壓脈帶、可重復使用的持針器應做到一患一換，統(tǒng)一收集并消毒。,35,3.2 職業(yè)暴露的處理,血液、體液等濺灑于皮膚、粘膜表面時應立即先用皂液或洗手液，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。 濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗。 皮膚針刺傷，立即從近心端向遠心端將傷口周圍血液擠出，禁止進行傷口的局部擠壓，然后用清水、自來水或生理鹽水徹底沖洗，再用碘伏消毒創(chuàng)面。 填報銳器傷呈報表，定期進行安全分析。,36,3.3 核對和記錄,采血后應再次核對患者信息，包括住院號 / 病歷號（ID 號），患者姓名，床頭卡，手環(huán)等。并核對標本情況，檢查是否所有采血管均采集到足夠的血液。 核對完畢后在醫(yī)囑單上填寫采血的時間及采血人員姓名。有條件的醫(yī)院，標本的采集和每個交接環(huán)節(jié)均可由條碼掃描器通過判讀容器上的條形碼來確認，驗證采集和交接者的身份，準確記錄采集和每個交接環(huán)節(jié)的時間。,37,3.4 標本運送,標本在采集后應及時送檢，不可放置過久。一般檢驗標本在采集后送至檢驗科的時間應控制在 1h 以內，不同標本送檢時間要求如下。,38,3.4 標本運送,血液標本在運送過程中，被日光照射、搖晃、震蕩、或試管破裂、延時送檢等，都可能導致標本溶血，故標本應用密閉箱及時安全運送。運送箱要求密閉好，能夠防水、防漏。箱內最好有泡沫海綿，有效緩沖震動；使用氣動物流傳輸瓶運送時，易碎物品要妥善使用海綿或其它物品進行固定，防止在瓶內移動，零散物品使用袋子密封或捆綁。,39,3.5 并發(fā)癥處理,皮下出血 (1) 抽血完畢后，用消毒棉球或棉簽順著血管方向垂直按壓 5 分鐘以上，直到不出血。 (2) 若出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷，避開穿刺點以減輕局部充血和出血。三天后使用熱敷，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速皮下出血的吸收。,40,3.5 并發(fā)癥處理,暈針或暈血 (1) 立即將患者抬到空氣流通處或吸氧。 (2) 坐位患者立即改為平臥位，以增加腦部供血。 (3) 口服熱開水或熱糖水，適當保暖，數分鐘后即可自行緩解。 (4) 老年人或有心臟病患者要注意防止發(fā)生心絞痛，心肌梗死或腦部疾病等意外。,41,3.5 并發(fā)癥處理,誤抽動脈血 (1) 立即拔除針頭，用無菌紗布或者無菌棉球垂直穿刺點加壓按壓 510 分鐘，直 至無出血。 (2) 按壓后觀察穿刺點周圍有無血腫、青紫等不良反應，并積極處理。,42,3.5 并發(fā)癥處理,誤傷神經 (1) 立即拔針 (2) 安撫患者，給予解釋 (3) ?？茣\后遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經的藥物和物理療法等 (4) 囑患者近期患肢勿負重，避免劇烈活動。,43,3.5 并發(fā)癥處理,昏厥（昏倒）或意外的無反應 (1) 通知接受過急救培訓的指定人員。 (2) 盡可能讓患者平