規(guī)范化胃癌根治術.ppt

規(guī)范化胃癌根治術,1,胃癌根治術的現(xiàn)狀,日本:提倡規(guī)范的根治術，常規(guī)行D2或D3術，總體5年生存率60%以上 中國:手術欠規(guī)范，術后總體5年生存率30%左右,2,提高胃癌患者生存率的關鍵,提高早期診斷率 推廣規(guī)范化的根治性手術 探索新型的個體化的綜合治療方案,3,規(guī)范化胃癌根治術的要素,合理的手術方案基礎 1.病人自身條件 2.腫瘤部位及TNM分期 3.腫瘤的生物學特性 訓練有素的手術組必備條件 規(guī)范化的解剖和嚴格的無瘤操作關鍵 力爭達到A級根治考核指標,4,A級根治的四項標準,兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。 無轉移LN殘留(DN) 。 送檢LN不得少于25個（ D2）。 鄰近臟器結構中無癌殘留。 無遠處轉移 (P0/H0/CY0/M0)。,5,如何確定合理的手術方案,術前 依據(jù)體檢、胃鏡、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。 必要時行PETCT。 術中 依據(jù)探查結果進一步進行分期，確定手術方案: I期癌行D2術 II期癌行D2 D2 +術 IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術,6,胃癌根治術的胃手術切緣分3類,1、R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細胞 2、R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細胞 3、R2切除：胃切緣肉眼見癌灶,7,胃癌根治術淋巴結清掃范圍分為,1、D0清掃：即清掃范圍不包括所有的第1站淋巴結 2、D1清掃：即清掃所有第1站淋巴結 3、D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結 4、D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結 5、有時由于各種原因可能會出現(xiàn)比D0、D1、D2、 D3范圍大一點或小一點的情況，以D0+、D1+/-、 D2+/-、D3+/-來表示。 目前我國約90%胃癌患者明確診斷時已是進展 期，進展期胃癌手術根治原則上以D2為標準。,8,手術前的準備,1、控制可影響手術的有關疾?。喝绺哐獕?、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。 2、糾正貧血、低蛋白血癥、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、 維持水電解質平衡。 3、行必要的腸道準備等。 4、手術器械的準備（特殊的腹腔鏡設備及器械）。,9,根治性遠端胃次全切除術,適應證應適當控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門57cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉移者 D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LN D2+清掃范圍 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v組LN,10,胃癌手術淋巴結分組及分站,胃癌的淋巴結分組 NO.1賁門右淋巴結。 NO.2賁門左淋巴結。 NO.3胃小彎淋巴結。 NO.4sa胃短血管淋巴結。 NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結。 NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結。 NO.5幽門上淋巴結。 NO.6幽門下淋巴結。 以上為第一站 NO.7胃左動脈淋巴結。 NO.8a肝總動脈前淋巴結。 NO.8p肝總動脈后淋巴結。 NO.9腹腔干淋巴結。 以上為第二站,11,胃癌手術淋巴結分組及分站,NO.10脾門淋巴結。 NO.11p脾動脈近端淋巴結。 NO.11d脾動脈遠端淋巴結。 NO.12a肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結。 NO.12b肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結。 NO.12p肝十二指腸韌帶內沿門靜脈后淋巴結。 NO.13胰頭后淋巴結。 以上為第三站 NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結。 NO.14a腸系膜上動脈淋巴結。 NO.15結腸中血管淋巴結。 NO.16a1主動脈裂孔淋巴結。 NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。 NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。 NO.16b2腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。 以上為第四站,12,胃癌手術淋巴結分組及分站,NO.17胰頭前淋巴結。 NO.18胰腺下緣淋巴結。 NO.19膈下淋巴結。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴結。 NO.110下胸部食管旁淋巴結。 NO.111膈上淋巴結。 NO.112中縱膈后淋巴結。 1962年，日本胃癌研究協(xié)會外科和病理胃癌研究組在第1版胃癌規(guī)約將胃癌的淋巴結分站和手術分類作出正式的定義，即將胃引流的各組淋巴結人為地分為16組4站（N1-N4），根據(jù)淋巴結切除的范圍，將胃癌手術分為5種，即D0-D4。D0表示第站淋巴結未完全清除， D1 表示第站淋巴結完全清除，D2 表示第站淋巴結完全清除， D3 表示第淋巴結完全清除， D4表示第淋巴結完全清除。,13,手術操作要點,14,剝除橫結腸系膜前葉和胰包膜,15,顯露“共同干”切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,16,根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈,17,切斷脾胃韌帶顯露脾門,18,2019/10/26,19,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動脈,20,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）,21,根部切斷冠狀靜脈,22,腹腔動脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組LN,23,切除病胃檢查標本,24,胃十二指腸吻合重建消化道,25,根治性全胃切除術,適應證應適當放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉移者。 LN清掃范圍 D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組 D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組,26,27,28,29,30,31,32,手術的關鍵和注意事項,必須有良好的麻醉和滿意的顯露 嚴格遵守無瘤原則 強調整塊切除的原則 重視解剖學基礎，強調血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除LN,33,術中無瘤原則,保護切口 盡量減少術中探查 避免直接觸摸擠壓腫瘤 紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面 及時調換手套和手術器械,34,如何避免切緣癌殘留,選擇合適的手術入路避免食管切緣陽性。 確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣3cm,進展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。 L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應3cm。 表淺擴散型和多灶型