多發(fā)傷急救護(hù)理.ppt

多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理,六安市第二人民醫(yī)院ICU 葉壽梅,1,一、概述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見(jiàn)創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開(kāi)始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。,2,二、定義,多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。,3,三、病理生理,多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,4,三、病理生理,1致傷因素與臨床特征 較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。 但也有當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。 2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 3免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 4易發(fā)生多器官功能衰竭,5,四、臨床特點(diǎn),（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 1、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷； 2、 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息； 3、 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?4、腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 5、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。,6,四、臨床特點(diǎn),（二）休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。,7,四、臨床特點(diǎn),（三）感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染 發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,8,四、臨床特點(diǎn),（四）嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,9,四、臨床特點(diǎn),（五）易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75，四個(gè)以上臟器衰竭無(wú)一生存。,10,四、臨床特點(diǎn),（六）容易漏診 多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。,11,五、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。,12,六 多發(fā)傷的評(píng)估,（一）迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象-初步評(píng)估 1、在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,13,六 多發(fā)傷的評(píng)估,2、應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況。 3、評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。 4、評(píng)估意識(shí)狀態(tài) 5、評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng),14,六 多發(fā)傷的評(píng)估,（二）進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。,15,六 多發(fā)傷的評(píng)估,（三）多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,16,急救處理,（四）多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估 評(píng)價(jià)一個(gè)病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個(gè)依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法(injury severity score，ISS)。,17,評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn),不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上，如下肢骨折。,18,治療原則,多發(fā)傷的處理包括： 現(xiàn)場(chǎng)急救 生命支持 進(jìn)一步處理,19,七、急 救 處 理,1現(xiàn)場(chǎng)急救 現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，除去正在威脅病人生命安全的因素。現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道開(kāi)放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院。,20,七、急 救 處 理,2高級(jí)生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過(guò)仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開(kāi)術(shù)。 (2)心肺腦復(fù)蘇 (3)抗休克治療,21,2019/10/26,22,七、急 救 處 理,3進(jìn)一步處理 當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。,23,七、急 救 處 理,4多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對(duì)病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。,24,七、急 救 處 理,5營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，如不能及時(shí)糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。一般來(lái)講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進(jìn)食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,25,七、急 救 處 理,6防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股兀灶A(yù)防感染發(fā)生。,26,7并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。,七、急 救 處 理,27,急診室搶救多發(fā)傷患者的主要原則,1.把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時(shí)須優(yōu)先、及時(shí)處理，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。 2.迅速評(píng)估傷情，重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況。 3. 實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。 4. 準(zhǔn)備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。,28,八、急救護(hù)理,1 保持呼吸道通暢及充分供氧 2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術(shù)前準(zhǔn)備 7 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) 8 心理護(hù)理,29,1. 保持呼吸道通暢及充分供氧,在開(kāi)放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。 吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。 如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑兀瑧?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。,30,2. 迅 速 止 血,開(kāi)放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開(kāi)放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。 抬高傷肢，增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。,31,3. 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,（1 ）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立23條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。 目前臨床上多采用1618號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡(jiǎn)單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。 （2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。,32,4. 配 血,護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗(yàn)檢查。,33,5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。 疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。 對(duì)合并氣胸傷員，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。,34,6. 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對(duì)傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時(shí)間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,35,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),（1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法。,36,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?37,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）變化。,38,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(4)腎功能監(jiān)測(cè): 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過(guò)嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。,39,8. 心 理 護(hù) 理,在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對(duì)傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、