醫(yī)院感染診斷標準.doc

醫(yī)院感染診斷標準由病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲、蠕等所引起的疾病均可稱為感染性疾?。╥nfectious diseases）。感染的概念感染由微生物入侵繁殖或機體自身菌群的異位，比例失調(diào)對機體所造成的損害而發(fā)生的一種炎癥反應(yīng)叫做感染。感染發(fā)生中的微生物因素病原體侵入人體后能否致病取決于病原體的數(shù)量、致病力、入侵門戶等。單以數(shù)量而言，其致病數(shù)量經(jīng)口途徑，傷寒桿菌為105個菌體，志賀菌屬則10個菌體即可，霍亂弧菌為108個菌體；吸入110個結(jié)核桿菌可使人受到感染，一般來說，病原體的數(shù)量愈大，引起感染的可能性愈大，一旦大量病原體侵襲人體時，潛伏期一般較短，病情較重，反之則潛伏期長而病情較輕，或不發(fā)病。致病力是指病原體能引起疾病的能力，這種能力時病原體粘附于宿主體表、侵襲組織、產(chǎn)生毒性物質(zhì)和抗拒、逃避宿主防御的各種能力總和。現(xiàn)分敘如下：1、粘附 病原體能否粘附于表皮細胞，能否引起感染的第一環(huán)節(jié)，如導(dǎo)致尿路感染的大腸桿菌菌株帶有P-1菌毛，可與泌尿道上皮細胞的糖脂結(jié)合。2、侵襲組織和在體內(nèi)繁殖擴散 某些病原體對組織侵襲力弱，附于粘膜后并不侵襲粘膜上皮細胞，僅在局部生長反之，產(chǎn)生毒素致病，如霍亂弧菌、產(chǎn)毒素大腸桿菌。某些病原體侵入粘膜，孳生反之，產(chǎn)生毒素，破壞粘膜和粘膜下層組織，形成病灶或潰瘍，但不進入血流，如志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、白喉桿菌等。金葡菌、化膿性鏈球菌等可產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、溶纖維、蛋白酶、彈性蛋白酶等多種酶，有利于其進入表層下組織后進一步蔓延，并侵犯附近入血流向全身擴散。3、抗拒宿主防御機能 肺炎球菌、肺炎克雷白菌（肺炎桿菌）的莢膜、鏈球菌屬胞壁成分M-蛋白質(zhì)、革蘭氏陰性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。4、毒素 一般可分為外毒素和內(nèi)毒素，前者是細菌繁殖時分泌的蛋白質(zhì)或多肽，可直接損傷組織。內(nèi)毒素革蘭氏陰性桿菌胞壁的脂多糖。有病原體雖然是感染性疾病必備的條件，但是否致病，取決于人體的免疫力，只有在病原體數(shù)量大、毒力強、人體免疫力低下時才會致病，也受外界干預(yù)因素影響，如抗菌治療，侵入操作，氣候變化等。感染類型：分四類1、病原體被清除通過非特異性免疫（如胃酸）或特異性免疫使病原體不能定植而被清除，如給志愿者口服銅綠假單胞菌后，部分被胃酸殺滅，部分成為過路菌而被排出體外。2、病原攜帶狀態(tài)（carrier state）當病原體侵入人體后，停留在入侵部位或侵入較遠的臟器，繼續(xù)省長、繁殖，而人體不出現(xiàn)任何疾病狀態(tài)，但能攜帶并排出病原體稱為病原攜帶狀態(tài)（如帶菌狀態(tài)、帶病毒狀態(tài)、帶蟲狀態(tài)）。慢性攜帶 3m急性攜帶 3m病原攜帶共同特征：能排出病原體，而無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。病原攜帶，常不易為人們識別，在HAI中具有重要流行病學(xué)意義。3、隱形感染（covert infection）又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕度組織損傷。無明顯的癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢測才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排出病原體。感染的結(jié)果，一部分人的病原體被消除，另一部分人轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶者，甚至持續(xù)攜帶成為健康帶菌者。4、顯性感染（orert infection）又稱臨床感染當侵入人體的病原體，在與人體相互作用的過程中，引起一系列病理生理和組織的變化，在臨床上出現(xiàn)某一種感染并所特有的綜合癥時稱為顯性感染。上述四種感染類型在不同感染性疾病中各有側(cè)重，社會感染以隱形感染最常見，病原攜帶狀態(tài)次之；在HAI中，病人以顯性感染較多見，而醫(yī)務(wù)人員則以攜帶狀態(tài)多見。感染臨床分期1、潛伏期：對醫(yī)院感染非常重要，不僅確診某些感染是否發(fā)生在院內(nèi)，也是醫(yī)學(xué)觀察、檢疫、隔離、留觀期限的依據(jù)。2、前驅(qū)期3、癥狀明顯期4、恢復(fù)期5、復(fù)發(fā)與再燃：進入恢復(fù)期后，以穩(wěn)定退熱一定時間，而病原體再度繁殖以致原病的癥狀再度出現(xiàn)，稱為復(fù)發(fā)。在恢復(fù)期，體溫尚未完全正常，有再度體溫上升，癥狀加重，稱再燃。復(fù)發(fā)再燃不屬于醫(yī)院感染。6、后遺癥期感染的臨床表現(xiàn)：1、發(fā)熱與毒血癥大多數(shù)感染者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴脈速試驗中感染常見的前驅(qū)征象?？勺鳛樵\斷、評估感染過程和治療效果價值。在免疫反應(yīng)的個體，可以不發(fā)熱或低體溫，如：老年肺炎、新生兒敗血癥等，不管發(fā)熱還是低體溫，均發(fā)生全身不適、軟弱、炎癥、肌痛等毒血癥狀。嚴重者可出現(xiàn)瞻妄、意識障礙、多器官功能障礙等表現(xiàn)。2炎形體征：局部紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；內(nèi)臟壓痛，鄰近部位體液出現(xiàn)炎性改變，X、B超有特征性表現(xiàn)，器官功能改變等。3、皮炎在HAI中皮炎多見于病毒感染，單純皰疹、帶狀皰疹、斑丘疹多見于腺病毒，?？瞬《?、柯薩奇病毒。皮疹和粘膜疹 此為很多傳染病的特征之一，雖種類繁多，形態(tài)與大小不一，但其出現(xiàn)的日期、分布部位、發(fā)展順序、存在的形態(tài)等在不同的傳染病常各具特點，故在診斷和鑒別診斷上均有相當參考價值。如風疹、水痘的皮疹出現(xiàn)在第1日、猩紅熱在第2日、天花在第3日、麻疹出現(xiàn)在第4日、斑疹傷寒在第5日、傷寒在第6或7日。水痘的皮疹多集中于軀干，所謂向心性分布；天花的皮疹多集中于四肢及頭臉部，所謂離心性分布。4、單核巨細胞系統(tǒng)反應(yīng)，該系統(tǒng)呈充血、增生反應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。5、外周血中嗜中性粒細胞增多。6、其它：血清蛋白組成的變化，C蛋白反應(yīng)增高。感染的特征、臨床癥狀、體征有所了解，對感染的診斷并不難，關(guān)鍵在于鑒別是院內(nèi)還是院外的。一、診斷原則：1、下列情況屬于醫(yī)院感染1）、本次感染直接與上次住院有關(guān)。出院后發(fā)病的院內(nèi)感染診斷標準：泌尿道感染：發(fā)生在出院后7天內(nèi)，出院后門診無尿路操作及器械損傷的病史者。外科傷口感染：術(shù)后一個月內(nèi)任何傷口感染（無植入物），有植入物的與手術(shù)有關(guān)的手術(shù)一年以內(nèi)的感染屬醫(yī)院感染。上呼吸道感染：出院后24小時以內(nèi)發(fā)生者。下呼吸道感染：發(fā)生在出院后72小時以內(nèi)或常見的潛伏期內(nèi)者。皮膚和皮下感染：發(fā)生在出院后7天以內(nèi)。胃腸道感染：發(fā)生在出院后72小時以內(nèi)。膿毒血癥、敗血癥、心內(nèi)膜炎；未帶人工瓣膜等植入物的病人出院后一周內(nèi)發(fā)病，或進行輸血的病人出院后48小時內(nèi)發(fā)病，或安裝人工瓣膜等植入物的病人出院后一月內(nèi)的發(fā)病者。2）、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶), 或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染) 的感染。3）、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染4）、由于診療措施激活的潛在性感染, 如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。5）、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得感染。醫(yī)院感染按臨床診斷報告, 力求做出病原學(xué)診斷。常見醫(yī)院感染診斷標準 一、呼吸系統(tǒng) 下呼吸道感染注意：1、單純痰培養(yǎng)不作為肺部感染的診斷標準。2、膿痰、發(fā)熱、加之有實變的片子均可診斷院內(nèi)感染肺炎。3、急性外傷、中風（進院前一切健康）入院48小時內(nèi)發(fā)生肺炎屬醫(yī)院感染。4、原有肺部感染入院后胸片有明顯改變或有新病變屬醫(yī)院感染。5、肺Ca阻塞性肺炎不屬醫(yī)院感染6、紅斑狼瘡性肺炎不屬醫(yī)院感染，紅斑狼瘡病愈后發(fā)生肺炎屬醫(yī)院感染。7、心衰肺部出現(xiàn)濕性羅音，心衰控制，羅音消失不屬醫(yī)院感染。病原學(xué)診斷(見衛(wèi)生部診斷標準)二、胸膜腔感染診斷標準：胸膜手術(shù)后1、胸腔內(nèi)有積液（創(chuàng)傷滲出液）不屬醫(yī)院感染。2、胸水培養(yǎng)出病原菌屬醫(yī)院感染。3、發(fā)燒、胸痛、胸水外觀呈膿性屬醫(yī)院感染。4、胸水培養(yǎng)陰性，鏡檢陽性已可診斷醫(yī)院感染。5、急性炎癥漫延不屬醫(yī)院感染。如： 肺結(jié)核引起的膿胸、肺炎引起胸腔積膿、胸膜瘺、肝膿瘍（原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計為醫(yī)院感染。）引起的均不屬醫(yī)院感染。6、診斷操作促使感染擴散者則屬醫(yī)院感染。 若肺炎系醫(yī)院感染，如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報告， 另加注括號標明膿胸。病原學(xué)診斷(見衛(wèi)生部診斷標準)三、心血管系統(tǒng)動、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染1、血管部位有膿性分泌物或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn)) ，可診斷醫(yī)院感染。2、手術(shù)切口部位的動、靜脈培養(yǎng)出病原微生物可診斷為醫(yī)院感染。3、經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。動、靜脈感染屬心、血管系統(tǒng)感染4、導(dǎo)管相關(guān)感染：導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)，分離出有意義的病原微生物，細菌數(shù)15cfu，可診斷為導(dǎo)管相關(guān)感染。導(dǎo)管相關(guān)感染屬血液感染。四、輸血相關(guān)感染 注意：輸血源與醫(yī)院感染病人血培養(yǎng)病原體一致可確定。從法律上講，超過最長潛伏期算醫(yī)院感染。五、感染性腹瀉1、基礎(chǔ)疾病所致：如尿毒癥、糖尿病、癌癥病人等腹瀉不屬醫(yī)院感染。2、有病原體檢出而無臨床表現(xiàn)，可能為慢性攜帶，不屬醫(yī)院感染。3、抗生素相關(guān)腹瀉屬醫(yī)院感染。（1）使用抗生素210天后（通常）（2）水性腹瀉達90%95%，血性腹瀉達510%。（3）絕大多病人有發(fā)熱、腹痛，嚴重呈假膜性腸炎，可并腸穿孔及水、電解質(zhì)紊亂。六、泌尿系統(tǒng)感染 細菌定量培養(yǎng)應(yīng)注意1、應(yīng)用抗菌藥之前或停用抗菌藥5天之后留取尿標本。2、尿液在膀胱停留68小時以上。3、留尿標本要嚴格的無菌操作，并在1小時以內(nèi)送檢。超過2小時應(yīng)重新留尿送檢。超過2小時尿細菌數(shù)105也不算作醫(yī)院感染。4、尿路感染多伴為一種細菌。如1次培養(yǎng)出現(xiàn)2種以上細菌或2次培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)菌種不相同，應(yīng)再次送培養(yǎng)。5、臨床有尿路感染的可能，而多次尿培養(yǎng)陰性，尤其長期使用抗生菌藥物者應(yīng)考慮細菌L型感染的可能，應(yīng)作尿高滲培養(yǎng)以明確診斷。必要時作厭氧菌、真菌培養(yǎng)。6、培養(yǎng)陽性應(yīng)作藥敏，指導(dǎo)臨床用藥。七、皮膚及皮下軟組織感染1、有膿性分泌物、膿皰、腫等均可診斷醫(yī)院感染2、局部紅、腫、熱、痛也可診斷3、褥瘡感染。褥瘡分為三期：一期：瘀血紅潤期 不屬醫(yī)院感染二期：炎癥浸潤期 不屬醫(yī)院感染三期：潰瘍、膿腫流出 屬醫(yī)院感染4、燒傷感染1）、供皮區(qū)感染屬醫(yī)院感染2）、血中培養(yǎng)出細菌屬醫(yī)院感染3）、燒傷24小時前入院，創(chuàng)面發(fā)生感染屬醫(yī)院感染；燒傷24小時后入院創(chuàng)面發(fā)生感染不屬醫(yī)院感染。4）、單純發(fā)熱不屬醫(yī)院感染。八、手術(shù)部位感染臨床診斷 注意：1、術(shù)后吸收熱在380C左右，時間持續(xù)35天不屬醫(yī)院感染，如35天退熱后又發(fā)熱屬醫(yī)院感染。體溫逐漸升高屬醫(yī)院感染。2、切口裂開：脂肪液化、營養(yǎng)不良、縫線過細、縫合不牢、腹化增高、皮緣對列不齊，均可引起切口裂開，不屬醫(yī)院感染。3、切口感染引起