慢性心力衰竭診斷與治療.doc

慢性心力衰竭診斷與治療 慢性心力衰竭（CHF）是指由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等) 引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心臟泵血能力下降不能滿足機(jī)體代謝的需要。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查，在過(guò)去的40年中，由于老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加，我國(guó)心衰引起的死亡增加了6倍，患病率 0.9，約500萬(wàn)患者，男 0.7 女 1.0，女性多于男性，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)，分布區(qū)域城市多于農(nóng)村，北方多于南方，與高血壓的分布一致。我國(guó)心衰病因：冠心病45.6，風(fēng)心病18.6、高血壓12.9 。病人的死亡原因主要為：泵衰竭 59、心律失常 13、猝死 13。早在1995年，歐美國(guó)家發(fā)布了慢性心力衰竭診斷與治療指南，隨后在1997年至 2012年進(jìn)行了5次修訂。我國(guó) 2001年首次發(fā)布慢性心力衰竭診斷與治療指南，并在2007年進(jìn)行了修訂。 慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制是由多種危險(xiǎn)因素如心肌梗死、心律失常導(dǎo)致心肌損傷，初始的心肌損傷使心排量降低、心室充盈壓升高，促使多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（SNS、RAS、ET），使血管阻力增加、心率加快、心肌重構(gòu)。在慢性心衰的發(fā)展過(guò)程中，內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活起了非常關(guān)鍵的作用。故心衰治療的關(guān)鍵除了糾正病因外，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活是重要的環(huán)節(jié)。 2012年 ECS根據(jù)近年的臨床實(shí)踐再次對(duì)指南進(jìn)行了更新。其主要內(nèi)容包括：1.擴(kuò)展了鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）的應(yīng)用范圍 ；2.竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定的新適應(yīng)證 ；3.CRT適應(yīng)證由心功能級(jí)調(diào)整為級(jí)，但QRS間期的要求更為嚴(yán)格,最好150ms；4.對(duì)有存活心肌的患者積極進(jìn)行血運(yùn)重建；5.心室輔助裝置應(yīng)用適應(yīng)癥增寬 ；6.瓣膜病的經(jīng)皮介入治療 一 慢性心衰診斷流程 慢性心力衰竭根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)是否降低分為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-PEF), 射血分?jǐn)?shù)降低性心衰的診斷須滿足3個(gè)條件即：心衰的癥狀、體征及LVEF降低，而射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的診斷除癥狀、體征外,LVEF基本正常,但須伴有左室肥厚,左房增大,舒張功能異常的超聲檢查證據(jù)。 1、原發(fā)心臟病診斷: 心臟病的診斷主要依據(jù)病史及體格檢查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（EF）。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影、有些病人需要心肌活檢，據(jù)此判定心臟病性質(zhì)及程度。 2、心衰嚴(yán)重性評(píng)估方面: 評(píng)估包括心功能狀況（NYHA分級(jí)）、液體潴留情況（短期體重變化）、運(yùn)動(dòng)耐量、血BNP檢測(cè)及心臟同步性檢驗(yàn)。 、心功能不全的程度判斷: 按 NYHA心功能分級(jí) I級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀; II 級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀; IV級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀 、液體潴留評(píng)估: 液體潴留對(duì)決定利尿劑使用十分重要,如短期體重，為液體潴留可靠指標(biāo),應(yīng)每天測(cè)量體重，并作詳細(xì)記錄，當(dāng)體重10,可見顯性水腫。 、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估：采用6 min 步行試驗(yàn)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐量簡(jiǎn)單易行、安全方便。在平直 走廊盡可能快行走，測(cè)定 6min 的步行距離，如150m、為重度心衰，150-425m、為中度心衰，426-50m為輕度心衰。 、生化指標(biāo)評(píng)估: 血BNP是監(jiān)測(cè)病人心衰敏感而可靠的指標(biāo),BNP的數(shù)值與心衰程度呈正相關(guān)，當(dāng)BNP400pg/ml，心衰可能性很大。 如BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因,如BNP100pg/ml，初步排除心衰。NT - proBNP 是BNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確。如NT- proBNP 300pg/ml可排除心衰，NT-proBNP1200pg/ml可診斷心衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關(guān)，高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療血漿BNP水平下降，如NT-proBNP回降至200pg/ml，提示預(yù)后較好。 心衰和肺部疾病均可表現(xiàn)為呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心源性。 、心臟同步性檢測(cè)：心臟同步性對(duì)心衰的影響近年受到關(guān)注，心臟收縮失同步可加重病人 的心功能不全。房室不同步，P-R延長(zhǎng)，左室充盈下降，雙室不同步及室內(nèi)不同步，QRS120ms，尤其是QRS150ms， CLBBB對(duì)心功能影響更大。 二、 慢性心衰分期： 心力衰竭的發(fā)展可分為四個(gè)階段：階段A：有引起心衰的危險(xiǎn)因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，但無(wú)明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變；階段B；在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變，如心臟擴(kuò)大等，但無(wú)心衰癥狀；階段C：在階段B的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心衰癥狀；階段D：癥狀明顯，需用正性肌力藥物。應(yīng)明確病人的心功能分期，個(gè)體化進(jìn)行治療。 三、慢性心衰的藥物治療 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（類、A級(jí)） 目前指南建議全部慢性心衰患者須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥狀性心衰和LVEF<4045者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者的利大于弊。但對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。另外如患者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐水平顯著升高>265.2umol/L(3mg/d1)，高血鉀癥(>5.5mmol/l)；低血壓(收縮壓<90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)者慎用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)從小劑量開始，如能耐受則每隔12周劑量加倍，一旦達(dá) 到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高>30-50為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。 2.受體阻滯劑 （類、A級(jí)） 所有慢性收縮性心衰、NYHA II-級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA I級(jí)的患者(LVEF<40)，均須應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA IV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 3.利尿劑 利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑須早期應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。 利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（類、C級(jí)），襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類指證、B類證據(jù)）。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mgd已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100250 ug/min)。 4.鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)受體拮抗劑應(yīng)用的拓展 MRAs不僅適用于心功能-級(jí)患者，也適于心功能級(jí)患者，特別是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建議：MRAs適用于已接受ACEI/ARB及受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀（心功能II-IV級(jí)）、LVEF0.35的所有心力衰竭患者。起始劑量為螺內(nèi)酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內(nèi)酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30，心力衰竭住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35 5.其他藥物 治療心衰的其他藥物包括：洋地黃類藥物（b類、B級(jí)）、硝酸脂類藥物（b類、B級(jí)）、ARB類藥物。ARB類藥物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代藥物。 6. 依伐布雷定： 依伐布雷定是竇房結(jié)If通道的阻滯劑，可減慢竇性心率，且不誘發(fā)氣道痙攣。對(duì)心肌收縮力無(wú)影響。SHIFT研究結(jié)果：對(duì)于心功能IIIV級(jí)，竇性心率70次/min，LVEF0.35，12個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在傳統(tǒng)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上，加用依伐布雷定較安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月，使心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事件減少18 (P < 0.0001)。心力衰竭住院率下降26。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（BEAUTIFUL）證實(shí)了依伐布雷定的安全性。指南建議：竇性心律且LVEF0.35的心力衰竭患者，在充分的受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的基礎(chǔ)上，心率仍大于70次/min，心力衰竭癥狀持續(xù)存在（心功能IIIV級(jí)），建議加用依伐布雷定（IIa類，B級(jí)）。 7. 舒張性心衰的治療 舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。治療應(yīng)積極控制血壓（I類，A級(jí)），控制房顫心率和心律（IIb類，C級(jí)），應(yīng)用利尿劑（I類，C級(jí)），ACEI、ARB、受體阻滯劑等（IIb類，C級(jí)）。地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級(jí)） 四.心衰合并心律失常 1.合并室性心律失常：受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（類、A級(jí)），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級(jí)）。抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級(jí)），對(duì)無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （類，A級(jí)）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（類，B級(jí)）。ICD預(yù)防心源性猝死 2.竇速：使用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）減慢竇性心率 3.合并房顫: 治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級(jí)）.藥物應(yīng)選擇受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制（I類，A級(jí)）。胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級(jí)） 應(yīng)根據(jù)CHADS2評(píng)分選用華法林抗凝治療（I類，A級(jí)） 五. 心衰非藥物治療 1. 心室再同步化治療（CRT） 2012年CRT（D)治療新指南（ACCF）/（AHA） 。類指征包括：1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35、2. 竇性心律 3. QRS間期150 ms。4. 左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、 5.心功能分級(jí)、級(jí)或可活動(dòng)的級(jí)癥狀的患者。 CRT（D)治療指征a級(jí)包括： 、CRT可用于LVEF35、竇律、QRS間期為120-149 ms、LBBB 、NYHA、級(jí)或可活動(dòng)的級(jí)癥狀的患者。 2、CRT可用于LVEF35、竇律、QRS間期150 ms的非 LBBB特征. NYHA或可活動(dòng)的級(jí)癥狀的患者。證據(jù)水平：A 、如有以下情況CRT可用于房顫LVEF35的患者：需要室性起搏或其他符合CRT標(biāo)準(zhǔn)的患者；房室結(jié)消融或藥物性 。心率控制使得在CRT下能達(dá)到接近100室性起搏 、CRT可用于LVEF35、正在安裝新器械或進(jìn)行器械置換其預(yù)期需要顯著（>40）的室性起搏患者 六. 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù) 新指南對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的推薦更加積極，建議：1. 顯著左主干病變、預(yù)計(jì)生存>1年的心絞痛患者應(yīng)選擇 CABG，以減少過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)（I類，C級(jí)） 2. 伴前降支狹窄的兩支病變或三支病變、預(yù)計(jì)生存>1年的心絞痛患者亦應(yīng)選擇CABG（I類，B級(jí)）3. 上述患者中不適合CABG的，可考慮選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 介入治療（PCI）替代CABG（IIb類，C級(jí)） 4.無(wú)心絞痛癥狀及存活心肌的患者不宜選擇CABG及PCI（III類，C級(jí)）。 七. 心室輔助裝置 既往心室輔助裝置主要用于等待心臟移植期間的短期的橋接過(guò)渡治療，隨著器材及技術(shù)的發(fā)展，目前