神經(jīng)病學(xué)總論.ppt

神經(jīng)病學(xué)緒論,神經(jīng)系統(tǒng)組成及功能,組成 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng): 腦、脊髓 2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)： 腦神經(jīng)、脊神經(jīng) 功能,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,概念:是由多種原因引起cns、pns及骨骼肌損害而導(dǎo)致的疾病。 神經(jīng)病學(xué):研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病與骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理、癥狀、診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防的一門(mén)學(xué)科。,一、定位診斷,定位診斷：依據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，以及生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病損害的部位作出診斷。 是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的重要特點(diǎn)。,一、定位診斷,一.定位診斷的注意事項(xiàng)： 1.一元化原則 2.病變的空間分布：局灶性 多灶性 彌散性 系統(tǒng)性 3.病灶的范圍 4.重視首發(fā)癥狀 5.注意假性定位癥狀： 如顱內(nèi)壓展神經(jīng)麻痹,二、定性診斷,確定病變的性質(zhì)或病因 根據(jù)起病緩急、病程特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、轉(zhuǎn)歸等,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因分類,1.血管性疾病 2.感染性疾病 3.腫瘤 4.外傷 5.變性 6.自身免疫病(脫髓鞘) 7.遺傳性、先天發(fā)育異常 8.中毒 9.營(yíng)養(yǎng)缺陷和代謝障礙,學(xué)習(xí)方法及要求,掌握神經(jīng)系統(tǒng)基本檢查方法 掌握神經(jīng)系統(tǒng)損害常見(jiàn)的癥狀、體征 熟悉神經(jīng)系疾病統(tǒng)定位診斷 熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的思維方法 掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的診治 方法: 理解_解剖/功能 記憶_損害表現(xiàn),第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查 反射檢查,一般檢查,1.意識(shí)狀態(tài) 2.精神狀態(tài) 3.腦膜刺激癥 4.頭頸部檢查 5.脊柱及四肢檢查,（一）意識(shí)狀態(tài),1.意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙: 嗜睡 昏睡 昏迷: 痛刺激 自發(fā)動(dòng)作 反射 生命體征 淺 無(wú)變化 中 重 稍變化 深 - - - 明顯變化,意識(shí)狀態(tài),2.伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙 譫妄狀態(tài):意識(shí)障礙，定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，形象生動(dòng)逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。,意識(shí)狀態(tài),3.醒狀昏迷(coma vigil) (1).去皮層綜合征(decorticate) 無(wú)意識(shí)睜眼閉眼，光、角膜反射存在，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，病理征(+). 保持覺(jué)醒-睡眠周期. 可見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎及外傷大腦皮質(zhì)廣泛損害cvd外傷等.,醒狀昏迷,（2）. 無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism) 無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)、不語(yǔ)。無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-醒覺(jué)周期保留。 伴自主神經(jīng)功能紊亂，體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁，無(wú)錐體束征。 腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害。,閉鎖綜合征(locked-in syndrome),多見(jiàn)于cvd引起腦橋基底部病變，是皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起。 表現(xiàn)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓)。 不能言語(yǔ)、不能吞咽、不能活動(dòng)，但意識(shí)清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動(dòng)示意。 臨床上需與昏迷及無(wú)動(dòng)性緘默癥鑒別。,（二）精神狀態(tài),注意有無(wú)精神癥狀: 1.認(rèn)知活動(dòng)檢查 2.情感活動(dòng)檢查 3.意志、行為活動(dòng)檢查 智能檢查 定向力檢查,（三）腦膜刺激征,1.頸項(xiàng)強(qiáng)直 2.克匿格征 3.布魯金斯基征,（四）頭頸部檢查,頭部: 頭顱大小、形狀、外傷、骨折、壓痛、面部等 頸部: 有無(wú)強(qiáng)迫頭位、斜頸、頸錐壓痛、血管雜音等,（五）脊柱及四肢檢查,注意脊柱、骨骼、四肢 有無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩痛、壓痛等,肌肉有無(wú)萎縮及疼痛,顱神經(jīng)檢查,（一）嗅神經(jīng): 讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),顱神經(jīng)檢查 （二）視神經(jīng):,視力 視野 眼底檢查,顱神經(jīng)檢查,（三）動(dòng)眼、滑車（上斜?。?、外展神經(jīng) 1.外觀：眼裂的大小、眼瞼下垂、眼球有無(wú)突出與凹陷、有無(wú)斜視等。 2.眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、有無(wú)震顫 3.瞳孔：形狀、大小、光反射、調(diào)解反射等,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,復(fù)視 麻痹性斜視,顱神經(jīng)檢查 （四）三叉神經(jīng),檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué) 檢查角膜反射,顱神經(jīng)檢查 （五）面神經(jīng):,觀察是否存在口角歪斜 檢查舌前2/3味覺(jué) 叫病人做下列動(dòng)作: 皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,顱神經(jīng)檢查 面神經(jīng):,中樞性面癱 病變一側(cè)皮質(zhì)核束損害所致 表現(xiàn)病變對(duì)側(cè)眼裂以下面癱 周圍性面癱 病變一側(cè)面神經(jīng)受損 患側(cè)額紋變淺或消失、口角低垂、鼻唇溝變淺、皺額、閉目、鼓頰、露齒動(dòng)作均不能,顱神經(jīng)檢查 （六）位聽(tīng)神經(jīng):,聽(tīng)力檢查 weber 試驗(yàn) rinne 試驗(yàn) 前庭神經(jīng)檢查,顱神經(jīng)檢查 （七）舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng),1.運(yùn)動(dòng)檢查： 患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？ 讓患者作吞咽動(dòng)作 讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 2.感覺(jué)：軟腭、咽后壁、舌后感覺(jué) 3.測(cè)咽反射,顱神經(jīng)檢查 八.副神經(jīng),抵抗阻力聳肩 抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,顱神經(jīng)檢查 九.舌下神經(jīng),觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜、舌肌萎縮及震顫 核上癱時(shí),伸舌偏向病灶的對(duì)側(cè)(健側(cè))，但舌肌不萎縮。 核下癱時(shí)，伸舌偏向患側(cè)，時(shí)間長(zhǎng)久時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)舌肌萎縮。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,（一）肌外形及萎縮 （二）肌張力 檢查方法 肌張力增高的類型： 1.折刀樣 - 錐體束系統(tǒng)受損 2.鉛管樣 - 錐體外系統(tǒng)受損 3.齒輪樣 - 錐體外系統(tǒng)受損伴震顫,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 （三）肌 力,囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從05級(jí)。 重要肌肉的檢查方法。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 （三）肌 力,肢體輕癱的檢查方法： 上肢：雙上肢手心向下平舉，病側(cè)上肢會(huì)逐漸旋前（掌心偏向外側(cè)），小指常輕度外展。 下肢：仰臥時(shí)下肢常處外旋為（腳尖朝外）；俯臥位，雙膝屈曲維持90姿勢(shì)，病側(cè)小腿會(huì)逐漸下落。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 （四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng),快速輪替運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn) 昂伯氏征,感覺(jué)系統(tǒng)檢查,每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛 左右對(duì)比 肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍,感覺(jué)系統(tǒng)檢查 1. 淺感覺(jué),痛覺(jué) 輕觸覺(jué) 溫度覺(jué),感覺(jué)系統(tǒng)檢查 2. 深感覺(jué),運(yùn)動(dòng)覺(jué): 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng).分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。 位置覺(jué): 囑病人閉眼，將其某肢體擺成某種姿勢(shì)，讓其描述或用對(duì)側(cè)肢體模仿。 振動(dòng)覺(jué): 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。,感覺(jué)系統(tǒng)檢查 3.復(fù)合(皮質(zhì))覺(jué),定位覺(jué): 囑病人閉眼，用手指或棉簽輕觸病人皮膚,讓起指出部位. 兩點(diǎn)辨別覺(jué): 指尖24mm 手背2cm 軀干cm 圖形覺(jué): 實(shí)體覺(jué):,反射檢查,檢查原則 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。 腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。,反射檢查,（一）深反射檢查： 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過(guò)深部感覺(jué)器完成，故稱深部反射。,1.肱二頭肌反射：,醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。 傳入、傳出均為肌皮神經(jīng)。 反射中樞在頸髓56節(jié)。,2. 肱三頭肌反射,醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。 反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。 傳入、傳出均為橈神經(jīng)。 中樞在頸髓68節(jié)。,3.橈骨骨膜反射,醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)。 正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。 傳入為橈神經(jīng)，傳出為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。 反射中樞在頸隨5節(jié)。,4. 膝反射,坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。 臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。 正常反應(yīng)為小腿伸展。 傳入、傳出均為股神經(jīng)， 中樞在l2-4。 有些病人精神過(guò)于緊張， 反射引不出，可分散病人 的注意力，再試即可引出。,5. 跟腱反射,方法：仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。 反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 傳入、傳出均為股神經(jīng)，中樞在l5、骶1、2 。,6.陣攣,陣攣：是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量 使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反 射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。,髕陣攣,患者仰臥，下肢伸展，檢查者拇指和食指捏住髕骨上緣用力向足尖方向快速推動(dòng)數(shù)次，然后適度壓住不放。 髕骨上下來(lái)回顫動(dòng)，股四頭肌節(jié)律收縮為陽(yáng)性。,踝陣攣,患者仰臥，檢查者左手托起摑窩，右手握住足前端突然向背屈推動(dòng)，并持續(xù)壓住組底。 出現(xiàn)跟腱節(jié)律性收縮為陽(yáng)性。,（二）淺反射,淺反射： 刺激皮膚和粘膜引起 1.角膜反射： 被檢查者向內(nèi)上方 注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽 毛由角膜外緣輕觸病 人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合， 稱為直接角膜反射。 刺激一側(cè)角膜對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)間接角膜反射。,2. 腹壁反射,方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。 反應(yīng)：受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮,腹壁反射,上部腹壁反射消失病損定位于胸髓78節(jié) 中部腹壁反射消失病損定位于胸髓910節(jié) 下部腹壁反射消失病損定位于胸髓1112節(jié) 上、中、下腹壁反射消失見(jiàn)于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。 一側(cè)腹壁反射消失同側(cè)錐體束病損。,3. 提睪反射：,用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消失見(jiàn)于：見(jiàn)于腰髓1 節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失：見(jiàn)于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。,4.跖反射,跖反射，又稱為巴賓斯基反射陰性。 方法：以鈍器或者牙簽劃足跖面外側(cè)，自足跟向前劃動(dòng)， 反應(yīng)：各指皆向足跖面屈曲，即為巴賓斯基反射陰性。 骶12，脛神經(jīng)。,5.肛門(mén)反射,方法：以竹簽輕劃肛門(mén)周圍的皮膚。 反應(yīng)：肛門(mén)外括約肌收縮。,（三）病理反射,椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射。 1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。 成人出現(xiàn)為病理反射。,.babinski 征,病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)。 陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。 見(jiàn)于錐體束損害。,.oppenheim征,拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓。 陽(yáng)性同babinski征。,.gordon征,拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏。 陽(yáng)性同babinski征。,.chaddock征,竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)處為止。 陽(yáng)性同babinski征。,. hoffmann 征：,醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)，右 手中指及示指夾持病人中指， 稍向上提，使腕部處于輕度 過(guò)伸位。 拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣祝缙溆嗨闹傅妮p微 掌屈反應(yīng)，稱為陽(yáng)性 為上肢錐體束征，多見(jiàn)于頸髓病變。,第三節(jié) 昏迷病人的檢查,意識(shí)定義：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力 意識(shí)組成： 意識(shí)內(nèi)容：認(rèn)知、情感、意志行為等（皮層功能） 開(kāi)關(guān)系統(tǒng)：維持覺(jué)醒狀態(tài)（投射系功能）,維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu),廣泛的大腦皮質(zhì)完整性,腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),一.病史采集,昏迷患者病情危重，應(yīng)盡快明確病因，必須重視昏迷患者的病史采集。 病史采集時(shí)注意以下事項(xiàng)： 1.起病的急緩及發(fā)病過(guò)程。 2.是否為首發(fā)？要注意昏迷前的病癥。 3.有無(wú)外傷和中毒史？ 4.注意對(duì)易引起昏迷疾病病史的詢問(wèn)。 5.對(duì)短暫昏迷者要詢問(wèn)癲癇史，注意與暈厥的鑒別。,二.一般檢查,重點(diǎn)注意生命體征 1.體溫： 發(fā)熱：提示感染性、中暑或中樞性高熱如腦干或下丘腦損害。 體溫過(guò)低：提示低血糖、甲狀腺功能低下、休克、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥如巴比妥類過(guò)量。,二.一般檢查,2.脈搏 脈動(dòng)不齊：提示心臟??； 微弱無(wú)力：可能為內(nèi)出血或休克等； 過(guò)速：提示心力衰竭、高熱、休克或甲亢危象； 過(guò)緩（40次/分左右）可能為房室傳導(dǎo)阻滯或阿-斯綜合征； 緩慢而有力：提示顱內(nèi)壓增高。,二.一般檢查,3.呼吸 （1）規(guī)律性呼吸：深而快常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；淺而速的呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾病或藥物中毒。 （2）腦的不同部位損害出現(xiàn)特殊的呼吸類型 潮式呼吸：表現(xiàn)為或大或小的過(guò)度呼吸，間以短暫的呼吸暫停，提示大腦半球廣泛損害 中樞性過(guò)度呼吸：中腦被蓋部病變,長(zhǎng)吸式呼吸：吸23次呼1次或吸足氣后有一停頓，腦橋上部病變； 叢集式呼吸：45 次呼吸后呼吸暫停，提示腦橋下部病變； 共濟(jì)失調(diào)式呼吸：呼吸頻率和幅度均不時(shí)改變，間以不規(guī)則的呼吸暫停，提示延髓損害。,二.一般檢查,4.血壓： 高血壓見(jiàn)于腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等； 過(guò)低可能為休克、心肌梗死、脫水、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。,二.一般檢查,5.皮膚黏膜： 心肺疾病等引起缺氧可致皮膚發(fā)紺； 肝昏迷或藥物中毒可致皮膚黃染； 有機(jī)磷中毒、低血糖或甲亢危象可出現(xiàn)多汗； 休克、貧血或低血糖出現(xiàn)皮膚蒼白； 高熱、阿托品類藥物或co 中毒等可見(jiàn)皮膚潮紅；,二.一般檢查,6.頭顱外傷表現(xiàn)： 有無(wú)顱腦損傷、頭皮外傷和血腫、眶周疲斑： 有無(wú)腦脊液鼻漏或耳漏：腦脊液自鼻或耳漏出，提示顱底骨折。 觸診是否可扣及凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。,三.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1.瞳孔： 雙側(cè)瞳孔散大：見(jiàn)于腦缺氧、嚴(yán)重的中腦損害或抗膽堿能藥物中毒 雙側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于橋腦損害、有機(jī)磷中毒等 一側(cè)瞳孔散大：見(jiàn)于各種原因造成的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，提示小腦幕切跡疝 一側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂和面部無(wú)汗（horner 征）：提示延髓外側(cè)部病變及同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成,三.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2.角膜反射： 特別注意是否對(duì)稱。 如果高位腦橋和中腦受累，刺激角膜會(huì)引起眼球向上活動(dòng) 一側(cè)角膜反射消失見(jiàn)于同側(cè)三叉神經(jīng)或橋腦病變 雙側(cè)角膜反射消失表明昏迷程度較深,三.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3.腦膜刺激征： 提示顱內(nèi)感染或出血性腦血管病，腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不伴發(fā)熱合并短暫昏迷可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 乳幼兒病人腦膜刺激征難于判斷，前自膨出可作參考。 深昏迷時(shí)腦膜刺激征不明顯或呈陰性。,三.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,4.運(yùn)動(dòng)功能：判斷是昏迷患者否存在肢體癱瘓的方法 肢體墜落試驗(yàn):癱瘓側(cè)下落速度較快； 下肢外旋征：患者仰臥，雙下肢伸直，癱瘓側(cè)下肢外旋； 痛刺激試驗(yàn)：針刺肢體皮膚，健側(cè)可見(jiàn)回避動(dòng)作，癱瘓側(cè)回避動(dòng)作消失或明顯減弱； 肌張力比較：癱瘓側(cè)肢體肌張力異常改變。,三.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,5.腦干功能檢查：腦干反射對(duì)于判斷意識(shí)障礙的部位具有重要價(jià)值。 睫脊反射：給頸部皮膚以疼痛刺激，正常反應(yīng)為同側(cè)瞳孔散大。 強(qiáng)直性頸反射： 患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面部所向一側(cè)的上下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性伸展，枕部所向一側(cè)上下肢屈曲。 大腦廣泛病變或中腦病變累及雙側(cè)錐體束時(shí)出現(xiàn)。,5.腦干功能檢查：,眼頭反射：又稱玩偶頭試驗(yàn)，將患者頭部向左、右、上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng)，然后逐漸回到中線位； 嬰兒為正常反射，隨著大腦發(fā)育而抑制； 大腦彌漫性病變導(dǎo)致昏迷而腦干功能正常時(shí)出現(xiàn)此反射 腦干病變時(shí)反射消失，如一側(cè)腦干病變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無(wú)反射，向?qū)?cè)仍存在；,5.腦干功能檢查：, 眼前庭反射： 用注射器向一側(cè)外耳道注人1ml冰水，正常反應(yīng)是出現(xiàn)快相向?qū)?cè)的兩眼震顫。 大腦半球彌漫性病變而腦干功能正常時(shí)出現(xiàn)雙眼向灌水側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)； 如昏迷是由于腦干彌漫性病變引起，則無(wú)反應(yīng)。,第四節(jié) 言語(yǔ)及運(yùn)用檢查,一、失語(yǔ)癥： 概念：失語(yǔ)癥是指由于神經(jīng)中樞病損導(dǎo)致抽象信號(hào)思維障礙，而喪失口語(yǔ)、文字的表達(dá)和領(lǐng)悟能力的臨床癥候群。 不包括由于意識(shí)障礙、智力減退及聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、書(shū)寫(xiě)、發(fā)音等感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)器官損害引起的語(yǔ)言、閱讀和書(shū)寫(xiě)障礙。,（一）失語(yǔ)的種類,1.運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)： （broca失語(yǔ)） 特點(diǎn)：口語(yǔ)表達(dá)障礙最突出，語(yǔ)量少，電報(bào)式語(yǔ)言，語(yǔ)法差，口語(yǔ)理解相對(duì)好。 病變：累及優(yōu)勢(shì)半球broca區(qū)(額下回后部)，相應(yīng)皮層下白質(zhì)、腦室周圍白質(zhì)及頂葉、島葉損害。,（一）失語(yǔ)的種類,2.感覺(jué)性失語(yǔ)(wernicke失語(yǔ)) 特點(diǎn):不能理解他人的言語(yǔ)，雖有說(shuō)話能力，但詞匯、語(yǔ)法錯(cuò)誤紊亂，常答非所問(wèn)，講話內(nèi)容無(wú)法使人真正了解，但可模仿他人語(yǔ)言。 病變：位于優(yōu)勢(shì)半球wernicke區(qū)(顳上回后部)。,（一）失語(yǔ)的種類,3.命名性失語(yǔ)癥：（記憶缺失性失語(yǔ)癥） 特點(diǎn)：患者言語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)能力存在，但詞匯遺忘很多，物體名稱遺忘尤為顯著。理解、復(fù)述正常 病變：多在優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。,（一）失語(yǔ)的種類,4.失寫(xiě)癥 特點(diǎn)：患者雖能聽(tīng)懂別人語(yǔ)言，但自動(dòng)書(shū)寫(xiě)能力喪失，默寫(xiě)和抄寫(xiě)亦不可能。 單純的失寫(xiě)癥很少發(fā)生。 病變：一般認(rèn)為是位于額中回后部的exner氏區(qū)受損所致，,（一）失語(yǔ)的種類,5.失讀癥 特點(diǎn)：患者無(wú)失明，看到原來(lái)認(rèn)識(shí)的文字符號(hào)卻讀不出字音，亦不知其意義，多伴有失寫(xiě)、失算、體象障礙、空間失認(rèn)等。 常與失寫(xiě)同時(shí)存在，病人不能閱讀，不能失寫(xiě)和抄寫(xiě)。 病變：優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回,（一）失語(yǔ)的種類,6.完全性失語(yǔ) (混合性失語(yǔ)): 特點(diǎn):所有語(yǔ)言功能（口語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)）均嚴(yán)重障礙。 病變：優(yōu)勢(shì)半球大范圍病變，如大腦中動(dòng)脈區(qū)大病灶。,（二）構(gòu)音困難,構(gòu)音困難：是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變，與言語(yǔ)有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語(yǔ)障礙。 構(gòu)音障礙與 失語(yǔ)統(tǒng)稱為言語(yǔ)障礙。,（二）構(gòu)音困難,引起構(gòu)音困難的常見(jiàn)的疾?。?1.肌肉病變： 發(fā)音不清隨說(shuō)話時(shí)間延長(zhǎng)越來(lái)越重 見(jiàn)于肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力） 2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變： 面癱可出現(xiàn)唇音障礙，迷走及舌下神經(jīng)麻痹時(shí)發(fā)音不清、無(wú)力、帶鼻音 見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、延髓空洞、格林-巴利綜合征、顱后窩腫瘤等,（二）構(gòu)音困難,3.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變： 椎體束受損引起發(fā)音不清，可伴失語(yǔ) 假性球麻痹、腦血管病、多發(fā)性硬化等 4.椎體外系疾病：可使與發(fā)音有關(guān)的肌肉出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)發(fā)音不清 5.小腦疾?。汗矟?jì)失調(diào)性構(gòu)音困難，表現(xiàn)為發(fā)音僵硬（爆發(fā)性言語(yǔ)），音節(jié)停頓不當(dāng)或停頓延長(zhǎng)（吟詩(shī)狀言語(yǔ)）,（三）失用癥,概念：即運(yùn)用不能，是在無(wú)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙或共濟(jì)失調(diào)，能理解命令，但不能準(zhǔn)確執(zhí)行有目的的動(dòng)作，不能按要求完成動(dòng)作。 患者盡管能自發(fā)完成這些動(dòng)作，但不能按他人的指令完成。,（三）失用癥,目的性動(dòng)作由優(yōu)勢(shì)半球（左側(cè)）緣上回控制。 優(yōu)勢(shì)半球緣上回發(fā)出纖維至同側(cè)中央前回運(yùn)動(dòng)中樞，又發(fā)出纖維經(jīng)胼胝體到達(dá)對(duì)側(cè)半球運(yùn)動(dòng)中樞。 所以，優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)或皮質(zhì)下的病變引起兩側(cè)肢體的失用癥。 病灶擴(kuò)大到中央前回時(shí)，表現(xiàn)為優(yōu)勢(shì)半球支配側(cè)上、下肢癱和對(duì)側(cè)肢體失用癥。 胼胝體病變及對(duì)側(cè)皮層病變時(shí)，引起支配側(cè)失用癥。,（三）失用癥,失用的檢查方法： 1.自發(fā)動(dòng)作：有無(wú)錯(cuò)誤 2.執(zhí)行能力動(dòng)作：由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 3.模仿動(dòng)作：觀察有無(wú)困難 4.結(jié)構(gòu)性失用：用積木或火柴拼圖，檢查者先示范。,第五節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病常用輔助檢查,一.腦脊液（csf）檢查： （一）常規(guī)檢查： 1.壓力： 成人側(cè)臥位80180mmh20,大于200mmh20為顱內(nèi)壓增高；（csf壓力增高及降低的臨床意義） 每次流出510ml，壓力降低約10mmh20； 壓頸試驗(yàn)：區(qū)分有csf無(wú)梗阻,（一）常規(guī)檢查,2.性狀：正常腦脊液無(wú)色透明 呈紅色或血性 ：蛛網(wǎng)膜下出血、腦室及附近出血 云霧狀：見(jiàn)于化膿性腦膜炎 放置后有纖維蛋白膜：結(jié)核性腦膜炎,（一）常規(guī)檢查,3.顯微鏡檢查： 成人正常csf白細(xì)胞數(shù)在0.01109個(gè)/l以下，主要為淋巴細(xì)胞。 腦膜有刺激性或炎性病變時(shí)，腦脊液的白血球計(jì)數(shù)即可增多。 各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者，也有白血球的增多。,（二）生化檢查,1.蛋白質(zhì)： 正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150-400mg/l。 蛋