直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療.ppt

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科治療,2014.11.22,直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)(local recurrence lr)又稱局部復(fù)發(fā)性直腸癌(local recurrent rectal cancer lrrc)，是直腸癌手術(shù)治療失敗及病患死亡的主要原因。,lrrc定義,定義： 直腸癌根治術(shù)后，又長(zhǎng)出和原發(fā)癌病理性質(zhì)相同的病灶。 復(fù)發(fā)通常是指手術(shù)后原發(fā)腫瘤部位或手術(shù)野范圍局部再出現(xiàn)的腫瘤，而轉(zhuǎn)移則是指遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的腫瘤，是腫瘤復(fù)發(fā)的一種表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)常同時(shí)存在。 不包括非根治術(shù)切除（r1r2）或姑息性切除病例。,復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析,1.癌腫部位：腹膜反折以下的直腸無(wú)漿膜，所以，該段直腸腫塊一旦累及腸壁全層，很容易向周圍浸潤(rùn)，而且骨盆狹小，很多情況下難以徹底切除，因此原發(fā)癌腫位置越低，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性越大 2.病程及組織學(xué)類型影響：病程愈晚，局部復(fù)發(fā)率愈高，dukes b及c期的復(fù)發(fā)率一般分別為282及469。隨著腫瘤向腸腔外侵潤(rùn)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率逐漸增高，甚至達(dá)80。 3.下切緣長(zhǎng)度及是否行全直腸系膜切除術(shù)(tme)：對(duì)于直腸中下段癌，行dixon手術(shù)時(shí)，一般要求下切緣距腫塊2 cm，切緣均在25 cm，且術(shù)后病理檢查切緣無(wú)癌細(xì)胞，分析復(fù)發(fā)可能是腫瘤周圍的淋巴及脂肪組織切除不徹底所致。 4、外科醫(yī)師手術(shù)選擇方式不對(duì)，手術(shù)切除范圍不合理也是腫瘤復(fù)發(fā)的因素之一。（局部切除、低位保肛術(shù)選擇不合理）,5 、無(wú)瘤操作技術(shù)：如由遠(yuǎn)及近全面探查，不接觸隔離技 術(shù)，先高位離斷相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管，腫瘤兩端腸管結(jié)扎，先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，然后清掃臨近淋巴結(jié)，整塊切除，避免腸壁損傷破裂，腫瘤切除后更換手套、器械等。 6、病人相關(guān)因素：如性別、年齡、免疫功能狀態(tài)等。,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)狀況,直腸癌術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為10%40%，隨著全直腸系膜切除（tme）的普及，術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療的應(yīng)用，局部復(fù)發(fā)率明顯下降，為3%11%。 60%80%的局部復(fù)發(fā)在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后822個(gè)月。,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式,1. 直腸癌術(shù)后依據(jù)復(fù)發(fā)部位分為: 吻合口復(fù)發(fā) 結(jié)節(jié)性復(fù)發(fā) 腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)以及混合型復(fù)發(fā),按復(fù)發(fā)途徑分為,轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)：血行轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 淋巴轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 播散性復(fù)發(fā)：腹膜播散性復(fù)發(fā) 臟器播散性復(fù)發(fā) 腸道內(nèi)播散性復(fù)發(fā) 腹壁、盆壁浸潤(rùn)性復(fù)發(fā),直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式,3. 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)常見 吻合口 會(huì)陰部 骨性盆部 盆腔內(nèi)鄰近臟器 淋巴結(jié) 腹膜和腹壁切口,根據(jù)復(fù)發(fā)病灶與腸壁的關(guān)系分為,1.腔內(nèi)型 2.壁內(nèi)型 3. 腔外型,根據(jù)腫瘤的固定情況分為,活動(dòng)型 一側(cè)固定型 兩側(cè)或多出固定型,根據(jù)腫瘤與骨盆的位置關(guān)系分為,中央型 中央型復(fù)發(fā)根治性切除率較高，療 效較好 前方型 前方型復(fù)發(fā)次之 后方型 后方型復(fù)發(fā)療效差 側(cè)方型 側(cè)方型復(fù)發(fā)療效差,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防,1.重視直腸癌初始治療前的分期和評(píng)估 2.合理選擇治療方案和術(shù)式 3.重視手術(shù)操作規(guī)范 4.重視直腸癌規(guī)范化治療原則，制定合理的個(gè)體化多學(xué)科綜合治療方案。 5.定期復(fù)查隨訪,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估,1.病史: 了解首次手術(shù)的具體情況、術(shù)前分期、術(shù)前輔助治療；了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、大小、局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、吻合方法等；術(shù)后臨床病理分期，術(shù)后輔助治療及隨訪情況。 2.臨床表現(xiàn),直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估,檢查方法： 目的在于評(píng)估腫瘤 是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)類型和部位、復(fù)發(fā) 腫瘤與周圍臟器關(guān)系 是否有其他部位的轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)腫瘤實(shí)施綜合治療后療效 判斷復(fù)發(fā)腫瘤能否行根治性切除,主要檢查方法有,1 直腸指診、陰道內(nèi)診 2 纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢 3 鋇灌腸檢查 4 超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查,主要檢查方法有,5 、胸部x線檢查 6 、ct或mri檢查：mri診斷的敏感性、 特異性和精確性優(yōu)于ct 7 、腫瘤標(biāo)志物檢查 8 、pet-ct檢查,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療,多學(xué)科綜合治療：請(qǐng)外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、放療技術(shù)科等相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，對(duì)于有手術(shù)價(jià)值的病人，手術(shù)是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移唯一可能治愈的方法。 再次手術(shù)的目的： 結(jié)合其他綜合治療，通過(guò)再次手術(shù)達(dá)到根治，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間； 緩解腫瘤復(fù)發(fā)引起的癥狀，減輕病人的痛苦，提高生存質(zhì)量。,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療,常用手術(shù)方式有 根治性切除 擴(kuò)大根治性切除 姑息性手術(shù),直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療,1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)：根治性切除、聯(lián)合臟器切除。 2、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴腸梗阻，全身及腹部情況不能切除，可行腸造口或短路手術(shù)，解除梗阻。 3、直腸癌術(shù)后50%70%的晚期病人會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療,直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移行肝切除適應(yīng)證 肝轉(zhuǎn)移灶局限，轉(zhuǎn)移灶能全部完整切除； 除肝轉(zhuǎn)移外，沒(méi)有其他血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移； 肝功能良好，沒(méi)有嚴(yán)重的全身疾??； 根治術(shù)后無(wú)局部復(fù)發(fā)； 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的殘肝能維持在30%以上。,切除原則,距腫瘤邊緣至少1cm切除全部腫瘤組織，多行肝楔形切除，或行肝段、肝葉切除，也可行腫瘤不規(guī)則切除。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可明確轉(zhuǎn)移灶部位、數(shù)目以及與周圍血管的關(guān)系。 行根治性肝切除術(shù)后5年生存率可達(dá)25%40%。,直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移,多發(fā)生在肝轉(zhuǎn)移之后，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不多。對(duì)少數(shù)不伴肝轉(zhuǎn)移的肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)或雖為多個(gè)但局限，能完全切除者，可行肺的區(qū)域切除或肺葉切除。,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療,直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)根治術(shù)式 復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù) 直腸切除術(shù) 后盆腔臟器切除術(shù) 全盆腔臟器切除術(shù) 經(jīng)腹骶直腸切除術(shù),直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療,1 首次手術(shù)為經(jīng)肛門局部切除或前切除術(shù)，復(fù)發(fā)局限在直腸吻合口或吻合口附近，即中央型復(fù)發(fā)，可行前切除術(shù)或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，必要時(shí)加骶尾骨切除。 2 首次手術(shù)為miles術(shù)，會(huì)陰部復(fù)發(fā)，可行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)。,3 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯卵巢、子宮及陰道，即前方型復(fù)發(fā)，可行后盆腔臟器切除術(shù)。 4 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯膀胱、輸尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型復(fù)發(fā)，可行全盆腔臟器切除術(shù)。 5 經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)適用于后方型復(fù)發(fā)，將受侵犯的骶骨連同腫瘤整塊切除。 6 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)