暈厥的診治進展.ppt

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,1,暈厥的診療進展 2010,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管病中心 萬 征,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,2,暈厥診斷 重要性和困難性,“the only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up” 診斷困難,engel gl. psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. ann intern med 1978; 89: 403-412.,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,3,“大夫終于發(fā)現(xiàn)我暈厥的原因啦.”,i am really happy i had a recurrence & they finally found why i have fainted,他理解了大夫的困難,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,4,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,5,病例思考：診斷？,男，52y，右冠后降支pci后，暈厥3次3年，酒后站立后或時2次、坐位酒后烤火 男，56y，吸煙5包/日，反復咳嗽暈厥3年，入院holter：咳嗽時伴快速房速，21s快速室速，頭暈 女，62y，反復暈厥2年，竇停，paf，房高起搏閾 男，60y，反復亞暈厥8次10年，入院心內(nèi)調(diào)搏- ，ct：顱內(nèi)良性占位(1cm),天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,6,暈厥現(xiàn)狀,美國年急診就診次數(shù),*syncope and collapse (icd-9 code: 780.2) listed as primary reason for visit. namcs 2006.,人群中40% 在一生中至少會出現(xiàn)一次暈厥事件1 老人跌倒中，10% 與暈厥有關(guān)2 報告的嚴重致殘率為 6%1 (如：骨折、機動車車禍等） 報告的輕微受傷率為 29%1 （如：擦傷、瘀傷等）,1kenny ra, et al. eds. the evaluation and treatment of syncope. futura;2003:23-27. 2kapoor w. medicine. 1990;69:160-175.,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,7,暈厥發(fā)病率與病因?qū)W,1/3暈厥患者病因不明 美國年新發(fā)暈厥50萬例5 17萬例反復發(fā)作暈厥6 7萬例反復發(fā)作、原因 不明1-4,linzer m, et al. ann intern med. 1997;126:989-996.,不明原因 34%,心源性 心律、心臟結(jié)構(gòu)異常 18%,神經(jīng)系統(tǒng)疾患 癲癇、卒中、tia等 10%,神經(jīng)反射介導的 迷走反射，頸動脈竇反射，姿態(tài)性 24%,直立性/藥物誘導的 植物神經(jīng)紊亂, 藥源性 11%,1 kapoor w, med. 1990;69:160-175. 2 silverstein m, et al. jama. 1982;248:1185-1189. 3 martin g, et al. ann emerg. med. 1984;12:499-504.,1 kapoor w, med. 1990;69:160-175. 2 silverstein m, et al. jama. 1982;248:1185-1189. 3 martin g, et al. ann emerg. med. 1984;12:499-504.,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,8,1 day sc, et al. am j of med 1982;73:15-23. 2 kapoor w. medicine 1990;69:160-175. 3 silverstein m, sager d, mulley a. jama. 1982;248:1185-1189. 4 martin g, adams s, martin h. ann emerg med. 1984;13:499-504.,some causes of syncope are potentially fatal cardiac causes of syncope have the highest mortality rates,暈厥的重要性,暈厥由于 心源性,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,9,暈厥對人類的影響,1linzer, j clin epidemiol, 1991. 2linzer, j gen int med, 1994.,焦慮/抑郁,改變?nèi)粘；顒?限制駕車,換工作,73% 1,71% 2,60% 2,37% 2,proportion of patients,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,10,困難性需要指南和建議 規(guī)范和指導臨床工作,暈厥是一個癥狀，引起的疾病可達數(shù)百種，機制復雜，涉及多個學科 診斷難點：意識喪失時間很短暫，醫(yī)生得到的只有2、3手資料 在不同醫(yī)生、醫(yī)院之間評估暈厥策略差異很大 部分患者有猝死高危險性,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,11,發(fā)生在運動中,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,12,公布的主要指導性文件,2004年歐洲心臟病學會（esc）暈厥診斷和治療指南 2006年美國aha/accf暈厥評估的科學陳述 2006年中國生物醫(yī)學工程學會心律學分會和中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會暈厥診斷與治療專家共識（草案 ） 2009年 esc 暈厥診斷和治療指南（注：聯(lián)合ehra，hfa，hrs制定，經(jīng)歐美6個學會認同，213篇文獻）,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,13,一過性意識喪失，tloc transient loss of consciousness,機制： 1、氧或代謝物質(zhì)對 大腦供應(yīng)不足 2、大腦電活動紊亂,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,14,一過性意識喪失的主要類型,tloc,非外傷性,外傷性 （震蕩）,暈厥,癲癇,功能性 tloc,少見原因和 癔癥性發(fā)作,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,15,暈厥定義,暈厥的癥狀特征與定義： 短暫、自限性、暈倒、發(fā)作相對迅速 自行完全恢復，并且通常很快 短暫的全腦灌注不足（心輸出量和總血管阻力 ）,guidelines on management (diagnosis & treatment ) of syncope - 2009,tloc-懷疑暈厥,初始評估,暈厥,tloc-非暈厥,危險分層,不確定診斷,確定診斷,高危,早期評估和治療,低危反復發(fā)作,合適的心臟或神經(jīng)介導檢測,心電圖資料指導下延遲治療,通過特異檢測或?qū)＜視\確定,治療,懷疑tloc患者診斷流程,低危，單次或很少發(fā)作,無需進一步評估,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,17,暈厥評估的目的,主要目的 患者死亡風險是否增加 次要目的 改善生活質(zhì)量 防止自我傷害或傷害他人 任務(wù) 鑒別病因 心源性 非心源性 區(qū)分良惡性,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,18,tloc患者的初始評估,包括：仔細詢問病史，體格檢查（包括直立位血壓測量）和標準ecg，還可能需要做下列檢查： 40歲以上做頸動脈竇按摩 已知心臟病或檢查提示結(jié)構(gòu)性心臟病、或暈厥繼發(fā)于心血管因素，需ucg檢查 懷疑心律失常性暈厥應(yīng)立即心電監(jiān)測 暈厥與直立位有關(guān)或懷疑存在反射機制時，需做體位試驗（臥位到站立和/或傾斜試驗）,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,19,初始評估應(yīng)回以下答3個關(guān)鍵問題：,1、是否為暈厥發(fā)作？ 2、是否已確定病因診斷？ 3、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素資料？,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,20,詳細的臨床病史-問診非常重要,如果有詳細的臨床病史，暈厥和非暈厥原因所致的一過性意識喪失在多數(shù)患者中能被鑒別診斷，盡管有時是相當困難的,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,21,病史重要性和特征 1,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,22,病史重要性和特征 2,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,23,危險分層 評估短期高風險標準,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,24,分類與證據(jù)等級,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,25,診斷試驗 7項,頸動脈竇按摩 室性停搏3s，收縮壓50mmhg為異常：頸動脈竇過敏 傾斜試驗 敏感性2680%，特異性約90% 心電監(jiān)測 院內(nèi)監(jiān)測，holter/植入式，遠程遙測等 ep： snrt 1.6，2&3s；hv70-100ms iiab，100ms ib ucg等影像學，運動試驗 心導管：懷疑心?；蛐募∪毖滦穆墒С?神經(jīng)系統(tǒng)檢查,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,26,頸動脈竇按摩建議,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,27,傾斜試驗適應(yīng)證,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,28,傾斜試驗診斷標準,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,29,心電監(jiān)測適應(yīng)證,臨床和心電圖提示心律失常性暈厥,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,31,長程或長期心電監(jiān)護儀器的發(fā)展,動態(tài)心電圖，長程動態(tài)心電圖 多天ecg記錄 電話遙測ecg 非閉環(huán)記錄器（病人激活） elr ilr 遙測ecg監(jiān)護器 mcot,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,32,ilr診斷心律失常分類,1型 停搏 ，rr 3 sec 1a 竇性停搏 1b 竇性心動過緩+avb 1c, avb 2型 心動過緩， hr減少 30% or 10 sec. 3型 無或輕微心律變異，hr變異 40 bpm 4型 心動過速，hr增快 30% or 120 bpm 4a 進行性竇性心動過速 4b af 4c svt 4d vt,brignole m, europace 2005;71:14-18,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,33,ilr記錄心動過緩和停搏與癥狀一致 在ilr，再發(fā)暈厥致?lián)p傷和創(chuàng)傷的危險 4.6%,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,34,在ilr中病人猝死發(fā)生,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,35,電生理檢查適應(yīng)證,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,36,ucg 適應(yīng)證和診斷標準,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,37,運動試驗適應(yīng)證和診斷標準,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,38,神經(jīng)系統(tǒng)檢查適應(yīng)證,診斷評估,反射或體位性,心臟性,不能解釋和scd高風險,不可預測或高頻率,考慮 特異治療 延遲治療 根據(jù)心電圖證據(jù),可預測或低頻率,健康教育確保避免觸發(fā)因素通常足以,心律失常,罪犯 心律失常特異治療,結(jié)構(gòu)性心臟或心肺疾病,潛在疾病 治療,如：cad, dcm, hocm, arvc, 通道病,根據(jù)指南考慮icd治療,暈厥的治療,暈厥患者 治療流程,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,40,暈厥治療的一般原則,主要目標是預防暈厥發(fā)作和降低死亡危險，采取基礎(chǔ)預防性治療或加強治療取決臨床情況： 暈厥病因 復發(fā)可能性大小 死亡危險大小，取決心臟和血管病性質(zhì)和程度 復發(fā)次數(shù)或?qū)е萝|體或精神傷害的危險性大小 職業(yè)或業(yè)余愛好受影響（如經(jīng)濟和生活方式） 危害公共健康，如 汽車司機、飛行員等 評估治療有效、安全性和不良反應(yīng)（特別伴隨疾?。?天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,41,反射性暈厥的治療 （血管迷走、情景性和css）,非藥物“物理”治療成為新的一線治療 物理抗壓法( physical counterpressure manoeuvres, pcms) 傾斜訓練,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,42,腿交叉使下肢肌肉繃緊 或下蹲升高血壓,上臂繃緊,j am coll cardiol 2009;53:174151,物理抗壓法,傾斜訓練： 開始2次/日，35分鐘/次，然后依癥狀每周緩慢增加，靶目標：2030分鐘/次，2次/日，此后20分鐘/次，34次/周，無限期推薦,j am coll cardiol 2009;53:174151,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,44,反射性暈厥的治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,45,體位性低血壓的治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,46,心律失常性