惡性腫瘤診斷基礎學.ppt

1,腫 瘤 診 斷 基 礎,2,腫瘤診斷學,腫瘤的臨床診斷 腫瘤的影像學診斷 腫瘤的內鏡診斷 腫瘤標志物診斷 腫瘤的病理學診斷,3,腫瘤的臨床診斷,病史 年齡 性別 職業(yè)：物理化學致癌 生活習慣：吸煙、高脂飲食等 婚育史： 分娩次數(shù)、哺乳、妊娠流 產(chǎn)史 家族史： 有些腫瘤有家族聚集傾向 既往史： 胃潰瘍、乳腺腺病等,4,腫瘤的臨床診斷,臨床表現(xiàn)： 局部表現(xiàn) 腫塊 腫瘤引起的阻塞癥狀：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小腸、大腸腫瘤 腫瘤引起的壓迫癥狀：縱膈腫瘤、轉移癌，甲狀腺癌，前列腺癌 腫瘤破壞所在器官的癥狀：骨腫瘤，腦腫瘤，肺癌，胃癌， 腸癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃腸、泌尿道腫瘤，胰腺、胃癌和直腸、宮頸癌浸潤神經(jīng)叢，骨腫瘤、骨轉移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，腸癌，宮頸癌、陰道癌，乳腺導管癌，泌尿道癌 潰瘍：皮膚癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宮頸、陰道、 外陰癌,5,腫瘤的臨床診斷,臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 發(fā)熱（惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、腎癌、晚期癌等）； 消瘦 、 貧血、乏力（為晚期癌表現(xiàn)，消化道腫瘤多見） ； 黃疸（壺腹周圍癌、原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌）。,6,腫瘤的臨床診斷,臨床表現(xiàn) 腫瘤伴隨綜合癥 表現(xiàn)在皮膚與結締組織方面（瘙癢、黑棘皮病、皮肌炎、帶狀皰疹）；神經(jīng)系統(tǒng)方面（多發(fā)性肌炎、周圍神經(jīng)炎、肌無力綜合癥）；心血管方面（游走性血栓性靜脈炎、非細菌性血栓性心內膜炎）；內分泌與代謝方面（皮質醇增多癥、高鈣血癥、高低血糖癥、低鈉血癥、類癌綜合癥）；血液方面（慢性貧血、紅細胞增多癥、類白血病反應、血小板增多）。,7,腫瘤的臨床診斷 腫瘤臨床表現(xiàn) 十大警告信號,腫塊；疣或黑痣；持續(xù)性消化不良；吞咽不適；耳鳴、聽力減退、鼻塞；不規(guī)則陰道出血；,持續(xù)性聲嘶、干咳、痰中帶血；便血、血尿；久治不愈的傷口、潰瘍；原因不明的體重減輕。,8,腫瘤的臨床診斷,體格檢查 腫塊：大小、形狀、邊界、質 地、表面、活動度、壓痛 及與周圍組織和器官的關 系。 區(qū)域淋巴結：頸部、鎖骨上、 腋窩、腹股溝等。 伴發(fā)體征：胸腔積液、腹水、 上腔靜脈壓迫征等。,9,綜合診斷 定性 腫瘤/非腫瘤/與腫瘤有關的疾病？ 腫瘤：良性/惡性/交界性？ 惡性腫瘤：組織來源、分化程度、浸潤轉移情況？ 定位 確定腫瘤的原發(fā)部位，特別是早期病例和某些部位不明的轉移性腫瘤。 定量 確定腫瘤的大小、浸潤程度和范圍，以及區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移的情況。 同時檢查重要器官（心、肺、肝、腎、骨髓等）功能情況，以決 能否耐受較大的手術、放療和化療。,腫瘤的臨床診斷,10,腫瘤的臨床診斷,腫瘤的臨床分期：國際抗癌聯(lián)盟（uicc）的tnm t：原發(fā)瘤范圍，用t1t4表示浸潤范圍的遞增，t0表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤，tis表示原位癌； n：區(qū)域淋巴結情況，用n1n3表示轉移程度的遞增，n0表示無區(qū)域淋巴結轉移； m：遠處轉移，m0表示無遠處轉移，m1表示有遠處轉移。,11,肺癌,12,腫瘤的臨床診斷,軟組織腫瘤（ gtnm分期法） g1：高分化； g2：中分化： g3：低分化； g4：未分化。 g 3 和 4 在某些情形下可以合 并成 “g3-4 分化不良或未分化”,13,腫瘤的x線影像學診斷,透視：胸透，鑒別腫塊來自肺還是縱隔 攝片：肺、腹部、骨腫瘤 造影檢查：消化道、膽管、泌尿道 選擇性血管造影,14,ct的影像診斷,發(fā)展歷史 1969年英國hounsfeild發(fā)明ct 1972年第一臺ct公諸于世,1979年正應用于臨床并獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。 成像方法： 用高度準直的x線束圍繞身體某一部分作一個斷面的掃描，只有薄層組織接收x線曝光，在被選層面以內沒有重疊。,15,ct檢查技術,平掃：多用于肺、骨骼系統(tǒng)、尿路和膽道結石的檢查。 增強掃描：靜脈內使用造影劑后ct掃描，有常規(guī)增強和多期增強兩種。 薄層掃描：指5mm的掃描，提高小病灶的檢出率和囊性病變性質為主的判斷。 ct重建技術：多層面重建術、多層面容積重建術和腔內三維表面重建術等，顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織和器官的關系。 ct血管成像：靜脈內注射以強化靶血管，結合螺旋ct容積掃描和三維重建多角度多方位顯示血管，用于： 血管病變 腫瘤與血管的關系,16,螺旋ct血管造影,可以了解 腫瘤與周圍 血管的關系,17,mri影像診斷 磁共振成像(mri)的基本概念,生物組織對于中等波長的電磁波的吸收 (核) 磁 共振 成像 原子核 強磁場 射頻發(fā)射和吸收 梯度場的空間編碼,18,mri的優(yōu)缺點,與ct相比，沒有電離輻射；不使用含碘造影劑，不存在碘過敏反應的危險；成像參數(shù)多，成像方法也多，比ct依靠單一的x線衰減值成像獲得的信息豐富；沒有骨偽影干擾；多平面直接成像，從不同斷面直觀了解病變部位、起源和侵犯范圍；是一種無創(chuàng)性分析體內組織或病變的檢查手段。對軟組織腫瘤、頭頸部腫瘤、骨腫瘤的臨床分期較ct更加準確。但也受設備偽影、運動偽影、金屬偽影的影響，價格較昂貴。,19,后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤,20,定義：是利用超聲在不同組織中傳播的反射、散射、衍 射等原理進行成 像和診斷的方法。 b型超聲診斷法（b超） 超聲彩色血流成像法（彩超） 腔內超聲： 具有專用性，針對一定的腔道 、一定的臟器選用一定的 專用探頭，包括術中超聲（腹腔內超聲）。 介入性超聲：利用b超和彩超成像技術的監(jiān)視下，插入穿刺針或 導管進行進一步診斷或治療。 介入性診斷：在病變區(qū)抽液、檢驗、培養(yǎng)，吸取細胞學、切取 活檢。 介入性治療：病變區(qū)內抽液、引流、注藥或引入物理能、化學 能或腫瘤藥物。,腫瘤的超聲診斷,21,超聲觀察分析的主要病變 形態(tài)和位置 液性病變：無回聲（暗區(qū)），加大增益其后 方或后壁明顯增高回聲。 纖維化病變：呈點狀、線狀、網(wǎng)狀或結節(jié)狀增高回聲。 鈣化性病變：表面極強回聲，呈點狀、條狀、斑聲狀，可伴 聲影。 實質占位性病變：位置、形態(tài)、大小、內部結構、邊緣包膜、 周圍侵犯程度、與周圍臟器的關系、良惡性腫 瘤鑒別。 管腔阻塞性病變：阻塞以上管腔的擴張及以下管腔的萎陷。,腫瘤的超聲診斷,22,放射性核素影像診斷,ect（emission computed tomography） 概念：即發(fā)射型計算機斷層儀。它是利用注入人體的放射性藥物經(jīng)組織代謝后在不同組織器官及病灶形成不同的藥物分布，依靠放射性核素幅射出的射線（一般是r射線）進行成像。 分類：spect和pet spect的腫瘤臨床應用：骨轉移瘤、腎上腺髓質組織腫瘤與類癌、甲狀腺腫瘤、淋巴瘤。,23,陽性（“熱區(qū)”）顯像 特征：高度攝取放射性藥物和（或）攝取后排泄延緩形成放射性異常濃聚 骨轉移性病變,圖像特征,24,pet是position emission computed tomography的縮寫，譯成中文為：正電子發(fā)射型電子計算機斷層,是利用正電子發(fā)射體標記的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑，以解剖圖象方式、從分子水平顯示機體及病灶組織細胞的代謝、功能、血流、細胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學顯像。,pet腫瘤代謝顯像,25,pet,正電子發(fā)射計算機斷層顯像儀 （positron emission computed tomography） 描繪正電子放射性藥物在體內的分布 產(chǎn)生全身、高靈敏（5mm）、高特異、功能圖像 早期診斷疾病 陰性預測（98）較陽性預測（80）更有價值,26,pet/ct,先做pet，再做ct 用x線進行pet圖像的校正（attenuation correction） 產(chǎn)生高質量的功能-解剖同機融合圖像 全身、快速、早期、精確,27,ct-pet,28,內鏡診斷,內鏡診斷的方法： 形態(tài)診斷、放大觀察 染色、熒光 病理活檢 細胞刷涂片 穿刺細胞學診斷 介入超聲診斷,29,內鏡診斷,內窺鏡分類：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、 結腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、 關節(jié) 鏡等 內鏡的進展： 一是將超聲檢查術應用于內鏡 二是在內鏡下開展的治療技術,30,定義 是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞本身所產(chǎn)生的或者是由機體對腫瘤細胞反應而產(chǎn)生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質，包括蛋白質、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等。 作用 腫瘤的診斷 提示腫瘤細胞的特征和起源 判斷腫瘤的預后 指導腫瘤的治療 監(jiān)測腫瘤的復發(fā),腫瘤標志物診斷,31,腫瘤標志物的分類,胚胎抗原類：afp、 cea等 糖鏈抗原類 ：ca125 、ca199、 ca153等 激素類:雌激素、雄激素、hcg等 酶類：nse、 akp等 蛋白質類：psa 、2-mg等 癌基因產(chǎn)物類：ras、 myc 、p53等,32,常見腫瘤標記物的檢查及臨床意義,甲胎蛋白 （alpua fetal proteim afp) 在胎兒發(fā)育到六周開始出現(xiàn)， 在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。 生理條件下，afp在卵黃囊的內胚層細胞和胚肝、新生兒肝細胞中高度表達，在胃腸道粘膜上皮細胞中也有見表達。,33,甲胎蛋白,凡afp 500g/l持續(xù)1個月或凡afp 200g/l持續(xù)2個月，應高度懷疑肝癌，同時應有醫(yī)學影像學的證據(jù)參與診斷； 低濃度（50200g/l），持續(xù)時間超過2個月的患者，應視為肝癌的高危人群。 當谷丙轉氨酶（alt）正常，用afp來診斷肝癌，可取性可達100。,34,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，cea）,妊娠期2個月起存在于胎兒消化系統(tǒng)中，如腸道、胰腺和肝臟中。胎兒出生后其濃度明顯下降。 最初認為是一個結腸癌標記物（60%-90%），cea與ca242聯(lián)合應用被認為是對結腸癌的最佳標記物的搭配。在整個直腸癌治療其間，cea是一個有效的監(jiān)視指標，是發(fā)現(xiàn)復發(fā)的理想指標，其敏感性高于x線和直腸鏡。以后發(fā)現(xiàn)在胰腺癌（80%）、胃癌（60%）、肺癌（75%）乳腺癌（60%）也有較高表達。,35,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，cea）,只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此cea對多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無幫助。 cea具有較高的假陽性和假陰性，并不適合用于腫瘤的普查 。,36,ca125,8090的卵巢上皮癌中ca-125可明顯升高，子宮內膜樣癌、透明細胞癌、輸卵管癌及未分化卵巢癌患者中ca-125含量也可明顯升高。粘液性卵巢癌患者的陽性率則較低。ca-125在卵巢包塊良惡性的鑒別上特別有價值，敏感度為78、特異性95、陽性預測價值82、陰性預測價值91 。 ca-125和cea聯(lián)合測定，計算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性。 其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽性率。宮頸癌、宮體癌、子宮內膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 結/直腸癌34% 乳腺癌40%。,37,ca19-9,ca19-9的器官特異性不強 在各種腺癌特別是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如：7193胰腺癌、67肝膽管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直腸癌和15乳腺癌的ca19-9都有升高。,38,ca19-9,在急性胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結石和肝臟疾患中ca19-9也有可能升高，但很少超過120ku/l，往往是呈“一過性”升高。,39,ca15-3,ca15-3作為乳腺癌的主要標記物， 23的原發(fā)性乳腺癌和69轉移性乳腺癌可有 ca15-3的升高。 乳腺癌的期和期，僅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期診斷。 對晚期病人，當ca15-3100ku/l 時，肯定有轉移，敏感性高于cea。,40,ca15-3,80的胰腺癌、71的肺癌、64的卵巢癌、63的直腸癌、28的肝癌中也可見到ca15-3的升高。 5.5的正常人、一些良性肝病和良性乳腺?。?6）也可見有 ca15-3的升高。,41,前列腺特異性抗原 （prostate special antigen，psa）,具有器官特異性，是前列腺癌診斷的首選標志物，其在血清中的濃度和陽性率隨病情的進展而增減。 作用： 早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌 臨床分期和預后的判斷 監(jiān)測前列腺癌的復發(fā),42,腫瘤標志物的合理應用,43,病理診斷,腫瘤診斷依據(jù)分級（5級） 1.臨床診斷：病史、癥狀、體征 2.專一性檢查診斷：實驗室檢查、影像學檢查 3.手術診斷 4.細胞學診斷 5.組織病理學診斷,44,病理診斷,細胞病理學診斷方法 正確采集腫瘤細胞是診斷的先決條件，也是提高確診率的關鍵。 脫落細胞學：痰液、尿液、宮頸刮片，各種腔鏡刷片，胸腹水、心包 積液離心涂片。 穿刺細胞學：用直徑1mm的細針刺入實體瘤內吸取細胞進行涂片。 淺表腫瘤：手固定直接穿刺，如ln、甲狀腺、乳腺及體表軟組織 腫塊。 深部腫瘤：在b超、x-線或ct引導下穿刺，如肝、肺、前列腺、 縱隔腫塊。,45,病理診斷,細胞病理學診斷方法 優(yōu)點： 簡單、快速、經(jīng)濟、痛苦小、易于推廣、重復操作， 診斷陽性率高：90%以上的宮頸癌、食管癌和ln轉移癌， 8090%乳腺癌、肺癌、肝癌。 缺點： 假陰性結果 難以確定浸潤癌還是原位癌，如乳腺癌 某些腫瘤不能做出診斷，如甲狀腺濾泡狀癌 早期食管癌、賁門癌拉網(wǎng)或肺癌痰液陽性者不能確定腫瘤具體部位，仍需腔鏡檢查。,46,病理診斷,組織病理學診