肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌治療分析.doc

肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌治療分析 向春明李恒張洪波黃峰麟徐雷升 臨滄市人民醫(yī)院肝膽外科，云南臨滄677000 摘要目的探析肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌臨床外科治療方法及效果。方法回顧性分析我院xx年2月xx年10月期間肝膽外科收治的48例肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌患者的臨床資料，34例行根治行手術(shù)為A組，12例行姑息性手術(shù)為B組，2例行單純活檢為C組，對(duì)比分析三組患者1、3、5年生存率。結(jié)果48例肝膽管癌發(fā)生率占同期肝膽管結(jié)石患者的3.79%（48/1268）；其中A組1、3、5年生存率為94.12%、61.76%、35.29%；B組1、3、5年生存率為58.33%、25.00%、0.00%；C組均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，三組患者生存率比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者若果腫瘤局限、侵犯周圍臟器且肝功能良好則力爭(zhēng)行根治手術(shù)延長(zhǎng)患者的生存期，肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移且侵犯周圍組織則可行姑息手術(shù)進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。 關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石；肝膽管癌；診斷；手術(shù)治療 R4A1672-5654（xx）05（b）-0129-02 肝膽管結(jié)石長(zhǎng)期刺激或者膽道反復(fù)長(zhǎng)期感染，可導(dǎo)致肝膽管癌的發(fā)生，肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者病史較長(zhǎng)且無典型的臨床癥狀導(dǎo)致早期診斷極為困難，術(shù)前漏診率較高，誤診或者延誤治療，效果不佳1。近年來，隨著肝切除術(shù)運(yùn)用于肝膽管結(jié)石的治療中，發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，近期臨床研究報(bào)道肝膽管癌發(fā)病率占肝膽管結(jié)石患者的4%11%2。本研究回顧性分析我院xx年2月xx年10月期間肝膽外科收治的48例肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌患者治療方法和效果，為臨床治療該疾病提供參考和借鑒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 本組48例患者均為我院xx年2月xx年10月期間肝膽外科收治的肝膽結(jié)石合并肝膽癌患者，所有患者均存在不同程度劍突下或者右上腹疼痛，19例肝區(qū)脹痛，寒戰(zhàn)高熱12例、中低熱31例，黃疸13例，上腹部壓痛39例，肝區(qū)叩痛22例，均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中病理檢查確診。其中男性33例、女性15例，年齡2678歲，平均年齡（46.586.54）歲，肝膽結(jié)石病史114年，平均（6.542.58）年。其中26例既往有膽道手術(shù)史，8例3次手術(shù)史、5例2次手術(shù)史、13例1次手術(shù)史。肝膽管結(jié)石分布：左肝管32例、肝內(nèi)廣泛結(jié)石12例、右肝管結(jié)石4例；腫塊分布：左外葉30例、左外左內(nèi)葉11例、肝門部占位5例、右后葉2例；術(shù)后病理結(jié)果提示：肝膽管細(xì)胞癌40例，其中高分化25例、中分化11例、低分化4例；肝內(nèi)膽管乳頭狀腺瘤6例；肝內(nèi)膽管粘液腺癌2例。其中34例行根治性手術(shù)為A組、B組12例行姑息性手術(shù)、C組2例行單純活檢，三組患者在性別、年齡、臨床癥狀、手術(shù)史、腫塊分布、病理結(jié)果、結(jié)石分布等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。 1.2實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查 本組48例患者中堿性磷酸酶（AKP）和r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)不同程度升高，45例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）不同程度升，25例ALT100U，23例膽紅素升高，其中14例200mmol/L，CAl9-9含量高于正常值10倍36例，CEA升高正常值5倍以上26例。肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)28例，B級(jí)13例，C級(jí)7例。48例患者均行B超、CT檢查，提示肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中CT提示肝內(nèi)占位性病變34例，B超提示肝內(nèi)占位26例。 1.3手術(shù)方式和隨訪 34例行根治性手術(shù)為A組，其中18例行左半肝切除術(shù)，采用全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，采用上腹正中切口必要時(shí)可向左上方適當(dāng)延長(zhǎng)切口，切除前先鈍性分離左半肝，處理第1肝門的肝門靜脈可采用鞘外結(jié)扎法、鞘內(nèi)分別結(jié)扎法，隨后處理第2肝門的肝左靜脈，離斷左半肝，徹底止血后檢查是否有滲血活膽漏等，放置引流管，逐層縫合腹壁，完成手術(shù)；6例行左肝外側(cè)葉切除，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取平臥位，分離切斷肝圓韌帶，縫扎止血，于在距鐮狀韌帶左側(cè)11.5cm處，切開肝包膜，由邊緣向上鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，鉗夾、切斷并結(jié)扎切線上的血管與膽管，從肝左縱溝左側(cè)向肝組織深部分離，即可見到由門靜脈矢狀部分出的2或3支靜脈和在其上方走行的擴(kuò)大、增厚、內(nèi)含結(jié)石的左外葉肝管的上段支與下段支以及和它伴行的肝動(dòng)脈支。鉗夾、切斷門靜脈支和肝動(dòng)脈支，并予結(jié)扎或縫扎，對(duì)含有結(jié)石的肝管再將其切斷。向冠狀韌帶起始處分離肝組織，可見到肝左靜脈，將其鉗夾切斷后妥為結(jié)扎，再鉗夾并切斷左上緣的肝組織，完成肝左外葉切除術(shù)。清理和處理肝端面出血點(diǎn)。右半肝切除+肝管+空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（8例）、肝方葉切除合并肝膽管盆式吻合術(shù)（2例），具體手術(shù)方法此處不再贅述。12例行姑息性手術(shù)為B組，因左肝大量結(jié)石不能取盡而行左半肝切除術(shù)、左肝外側(cè)葉切除術(shù)，膽管外引流術(shù)6例，放置金屬支架3例；2例行單純活檢為C組。本組48例患者均隨訪15年，對(duì)比分析其1、3、5年生存率（生存率=存活例數(shù)/總例數(shù)100.00%），以5年生存率為評(píng)價(jià)手術(shù)的治療效果，生存率越高則說明手術(shù)療效越好。 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)=0.05，P則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 本組48例患者中無1例術(shù)中死亡，均順利完成手術(shù)。48例肝膽管癌發(fā)生率占同期肝膽管結(jié)石患者的3.79%（48/1268）；其中A組1、3、5年生存率為94.12%、61.76%、35.29%和B組1、3、5年生存率58.33%、25.00%、0.00%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；C組均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，詳見表1。 3討論 肝膽結(jié)石合并肝膽管癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前，專家和學(xué)者公認(rèn)是由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致細(xì)菌感染、膽汁淤積以及機(jī)械刺激可能導(dǎo)致膽管上皮不典型增生，進(jìn)而發(fā)展為膽管癌；長(zhǎng)期膽管結(jié)石刺激和膽道感染，膽管上皮細(xì)胞反復(fù)損傷、修復(fù)，最終可導(dǎo)致惡變。大量臨床研究報(bào)道3，發(fā)生于肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上的肝膽管癌多有10年的膽道病史，KoKurvo等4報(bào)道“肝膽管結(jié)石的上皮細(xì)胞中，癌基因和抑癌基因全部被激活，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的基因表達(dá)，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，DNA損傷修復(fù)的過程未激活，導(dǎo)致正常膽管上皮細(xì)胞惡變?yōu)槟[瘤細(xì)胞”。臨床實(shí)踐和研究報(bào)道膽管癌的發(fā)生和膽結(jié)石存在以及膽結(jié)石相關(guān)的膽管反復(fù)炎癥有著極其密切的關(guān)系。其癌變的過程和結(jié)石長(zhǎng)期反復(fù)性機(jī)械刺激有關(guān)，慢性膽道炎癥、膽汁淤積、膽管上皮異常增生、癌基因抑癌基因被激活、端粒酶異常表達(dá)等均可能導(dǎo)致癌變。陳少華,陳鵬,吳哲4等報(bào)道，肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌的主要特點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：肝內(nèi)腫瘤多發(fā)于結(jié)石相對(duì)較重的一側(cè)；肝內(nèi)多見于反復(fù)性發(fā)生膽管炎患者；膽管癌發(fā)生于肝門的比例明顯高于其它部位；行膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，病灶未徹底去除，結(jié)石和炎癥反復(fù)刺激，可證實(shí)結(jié)石和炎癥在伴結(jié)石膽管癌發(fā)生中發(fā)揮著及其重要的作用。膽管周期性嚴(yán)重改變過程中，嚴(yán)重破壞膽管壁內(nèi)腺，腺上皮的修復(fù)及再生極為活躍，多發(fā)生異型增生，且較為嚴(yán)重。由此，何云認(rèn)為5，膽管癌內(nèi)腺極可能為肝膽管癌的重要病理類型管狀腺癌的組織，但仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。 本組48例肝膽管合并肝膽管癌占肝膽管結(jié)石患者的3.79%（48/1268），和國(guó)外報(bào)道的2%10%與國(guó)內(nèi)0.13%10%基本一致6，腫瘤的發(fā)生部位與結(jié)石的分布情況均保持一致，由此證實(shí)肝膽管結(jié)石和肝膽管癌發(fā)生有著密切的關(guān)系。目前，臨床上診斷肝膽管結(jié)石首選的方法為B超，其次為CT，臨床實(shí)踐報(bào)道，對(duì)于結(jié)節(jié)型和團(tuán)塊型肝膽管癌CT的確診率要顯著高于B超，但是對(duì)于膽管內(nèi)乳頭狀癌以及膽管壁性增厚者B超的確診率明顯高于CT，肝膽管結(jié)石合并肝膽癌無典型的臨床癥狀，常被膽管結(jié)石、膽管炎的癥狀掩蓋影響B(tài)超的檢查結(jié)果，臨床不易早期診斷，誤診和漏診率較高。臨床上要警惕年齡大、病程長(zhǎng)、反復(fù)感染的肝膽管結(jié)石、短期明顯消瘦和不明原因肝區(qū)疼痛患者合并肝膽管癌的可能，可結(jié)合全面的影像學(xué)檢查資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，提高術(shù)前的確診率。 肝膽管癌的生物學(xué)特征為沿著膽管壁向周圍蔓延，侵犯神經(jīng)血管，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于放療和化療敏感性較差，療效不佳，外科手術(shù)是目前唯一治療該疾病的有效手段。根治切除術(shù)要求膽管斷端和肝斷面無殘留癌，肝十二指腸韌帶行骨骼化處理，必要時(shí)可行擴(kuò)大根治術(shù)。本研究結(jié)果顯示，A組1、3、5年生存率為94.12%、61.76%、35.29%；B組1、3、5年生存率為58.33%、25.00%、0.00%；C組均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡，三組患者生存率比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。 綜上所述，肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者若果腫瘤局限、侵犯周圍臟器且肝功能良好則力爭(zhēng)行根治手術(shù)延長(zhǎng)患者的生存期，肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移且侵犯周圍組織則可行姑息手術(shù)進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) 1劉海濤.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床研究J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,xx,8(7):53-54. 2劉勇.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床診治分析J.臨床合理用藥雜志,xx,5(25):131-132. 3延學(xué)軍.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌18例臨床分析J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,xx,8(23):130-131. 4陳少華,陳鵬,吳哲，等.肝膽管結(jié)石合并肝內(nèi)