不同類型間歇性外斜視手術(shù)前后雙眼視功能變化及手術(shù)方式探討.doc

不同類型間歇性外斜視手術(shù)前后雙眼視功能變化及手術(shù)方式探討作者：韓明磊劉桂香牟麗麗【摘要】目的探討不同類型間歇性外斜視手術(shù)前后雙眼視功能的變化及不同手術(shù)方式對手術(shù)效果的影響。方法將120例間歇性外斜視病人按照斜視類型分為基本型（29例）、集合不足型（80例）、分開過強型（11例），對3種類型病人術(shù)后正位率、立體視功能恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率進行比較。集合不足型80例病人根據(jù)手術(shù)方式是單或雙眼外直肌后徙術(shù)，還是單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)分為A、B兩組，比較兩組術(shù)后正位率、融合功能恢復(fù)率、立體視功能恢復(fù)率及殘余性外斜視、連續(xù)性內(nèi)斜視發(fā)生率。結(jié)果3種類型間歇性外斜視術(shù)后正位率差異均無顯著性（P>；0.05）。集合不足型立體視功能恢復(fù)率、融合功能恢復(fù)率與其他兩型間比較差異均有顯著性（2=3.866.47，P<；0.05），而基本型和分開過強型間差異無顯著性（P>；0.05）。A、B兩組術(shù)后正位率、術(shù)后融合功能恢復(fù)率、立體視功能恢復(fù)率、殘余性外斜視率比較差異有顯著性（2=4.756.70，P<；0.05），而連續(xù)性內(nèi)斜視率兩組間差異無顯著性（P>；0.05）。結(jié)論集合不足型間歇性外斜視術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)差，手術(shù)應(yīng)主要縮短內(nèi)直肌以加強集合能力，一般選擇單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)，以達到術(shù)后較高的正位率和恢復(fù)一定雙眼視功能目的。【關(guān)鍵詞】外斜視；眼外科手術(shù)；治療結(jié)果間歇性外斜視是兒童常見眼病，人群發(fā)病率為1%，尤其在亞洲，外斜視發(fā)病率幾乎是內(nèi)斜視的兩倍1。目前，治療該病的主要方法是手術(shù)矯正眼位以獲得或恢復(fù)雙眼視功能，但不同類型間歇性外斜視手術(shù)效果及選擇何種手術(shù)方式對眼位及雙眼視功能恢復(fù)更有利仍存在爭議。本文通過觀察不同類型間歇性外斜視手術(shù)前后眼位、雙眼視功能狀態(tài)變化，以及不同術(shù)式的效果，探討不同類型間歇性外斜視手術(shù)方式對雙眼視覺的影響。1對象與方法1.1對象間歇性外斜視病人120例，男64例，女56例,年齡440歲。按看遠(yuǎn)看近的斜視角不同分為基本型、集合不足型和分開過強型2。其中，基本型29例，集合不足型80例，分開過強型11例。所有病人按常規(guī)進行手術(shù)設(shè)計。其中，集合不足型80例病人中，根據(jù)手術(shù)方式是單或雙眼外直肌后徙術(shù)，還是單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)分為A、B兩組，A組30例，B組50例。術(shù)后隨訪6個月2年。1.2檢查及記錄方法常規(guī)進行外眼、眼前段、屈光間質(zhì)及眼底檢查，排除眼部器質(zhì)性病變。對裸眼視力不正常者行散瞳或小瞳檢影驗光矯正視力。術(shù)前、術(shù)后用三棱鏡加遮蓋法檢查33cm及5m第一眼位斜視角（在單眼遮蓋1h后檢查）。顏氏圖檢查近立體視覺，同視機檢查融合和遠(yuǎn)立體視功能。為統(tǒng)計方便，不管遠(yuǎn)、近立體視功能只要有一項存在均記錄“有”，無則記錄“無”，融合功能只要有融合點（不管有無范圍）則記錄“有”，不存在則記錄“無”。斜視度數(shù)10PD者為成功，10PD為殘余性外斜視或連續(xù)性內(nèi)斜視（不論看遠(yuǎn)還是看近）。1.3統(tǒng)計分析用SPSS10.0和PPMS1.53軟件進行統(tǒng)計處理，組間比較采用卡方檢驗。2結(jié)果2.1不同類型間歇性外斜視術(shù)后正位率、術(shù)后立體視功能恢復(fù)率比較基本型、集合不足型和分開過強型間歇性外斜視術(shù)后正位率分別為68.9%、58.8%和63.6%，三者之間比較均無差異（2=0.103.23，P>；0.05）。術(shù)后立體視功能恢復(fù)率，基本型55.17%，集合不足型28.75%，分開過強型63.63%，集合不足型和其他兩型間比較差異均有顯著意義（2=3.86、6.47，P<；0.05），而基本型和分開過強型間差異無顯著性（2=0.02，P>；0.05）。術(shù)后融合功能恢復(fù)率，基本型為58.62%，集合不足型為31.25%，分開過強型為72.72%，集合不足型和其他兩型間比較差異均有顯著性（2=5.52、6.73，P<；0.05），而基本型和分開過強型間差異無顯著性（2=0.21，P>；0.05）。2.2集合不足型兩種手術(shù)方法的術(shù)后效果比較A、B兩組術(shù)后正位率、術(shù)后融合功能恢復(fù)率、立體視功能恢復(fù)率、殘余性外斜視率比較差異有顯著性（2=4.756.70，P<；0.05），而連續(xù)性內(nèi)斜視率兩組間差異無顯著意義（2=0.05，P>；0.05）。見表1。表1集合不足型間歇性外斜視A、B兩組術(shù)后各指標(biāo)比較（略）3討論臨床上，間歇性外斜視根據(jù)看遠(yuǎn)看近斜視角不同分為基本型、集合不足型和分開過強型，3種類型手術(shù)前后雙眼視功能恢復(fù)情況對手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇具有指導(dǎo)意義。CHOI等4報道，集合不足型的手術(shù)成功率變化不定。本文結(jié)果顯示，集合不足型術(shù)后立體視功能恢復(fù)、融合功能恢復(fù)與其他兩種類型相比最差，原因可能為集合不足型由于集合功能差，視近時通常表現(xiàn)為外斜視，與其他兩型相比更不容易形成有效的融合和立體視。而且，隨著年齡的增長、集合力的減弱以及病情的加重，集合不足型對融合和立體視功能破壞性越來越大，因此術(shù)前集合不足型的融合和立體視功能就差于其他兩種類型，術(shù)后恢復(fù)也相對更加困難。另外，隨著科學(xué)的發(fā)展，人們從事近距離工作越來越多，集合不足型外斜視對日常生活、工作的影響也顯得越來越明顯。所以，我們認(rèn)為對于集合不足型間歇性外斜視可適當(dāng)早做手術(shù)及合理設(shè)計手術(shù)方式以達到術(shù)后好的眼位，并促進雙眼視功能恢復(fù)。本文中3種類型外斜視正位率分別為68.9%、58.8%和63.6%，與有關(guān)報道手術(shù)正位率在40%83%之間基本符合57。集合不足型正位率要略低于其他兩種類型，這與集合不足型外斜視視近時通常表現(xiàn)為外隱斜，而視遠(yuǎn)時可能是正位或者小度數(shù)外隱斜或內(nèi)隱斜，視遠(yuǎn)視近差別往往比較大有關(guān)8。所以，如何提高集合不足型的手術(shù)效果是臨床醫(yī)生要解決的問題。有作者報道，行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)、單或雙眼外直肌后徙這兩種術(shù)式，手術(shù)效果無差異5。但本研究顯示，兩種術(shù)式在術(shù)后正位率、融合功能恢復(fù)率、立體視功能恢復(fù)率上差異均有顯著性（P<；0.05），單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)的手術(shù)效果不論從術(shù)后正位率、融合功能恢復(fù)率還是從立體視功能恢復(fù)率上均好于單或雙眼外直肌后徙術(shù)。因此我們認(rèn)為，對于集合不足型間歇性外斜視，應(yīng)首先選擇主要加強內(nèi)直肌的單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)。集合不足型外斜視由于視遠(yuǎn)、視近的斜視角的差異，使得手術(shù)后易發(fā)生欠矯或過矯，如行單或雙眼外直肌后徙術(shù)易發(fā)生欠矯，行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)易發(fā)生過矯。本文結(jié)果顯示，行單或雙眼外直肌后徙組欠矯率為33.3%，過矯率為6.7%；而行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)組則欠矯率為10.0%，過矯率為8.0%，兩組殘余性外斜視率比較差異有顯著性，而連續(xù)性內(nèi)斜視率差異無顯著性。行單或雙眼外直肌后徙組術(shù)后傾向于殘余性外斜視，這是因為該術(shù)式以減弱外直肌力量為主，主要解決角度較小的遠(yuǎn)斜視度，往往導(dǎo)致欠矯，因此造成較高的復(fù)發(fā)率9。KUSHNER10也報道，在基本型間歇性外斜視中，單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)的效果優(yōu)于單或雙眼外直肌后徙術(shù)，且前種術(shù)式的滿意率為82%，而后一種為52%，故建議基本型間歇性外斜視最好選用單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)。AUDREY等11報道，對間歇性外斜視行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)組成功率為74.2%，行單或雙眼外直肌后徙術(shù)組的成功率為42.2%，而且前者在視遠(yuǎn)視近的斜視度上都要優(yōu)于后者（術(shù)后隨訪1年）。很多研究也報道，間歇性外斜視行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術(shù)效果優(yōu)于行單或雙眼外直肌后徙術(shù)12，13。因此我們認(rèn)為，在臨床上針對集合不足型通常設(shè)計主要以縮短內(nèi)直肌來加強集合能力的手術(shù)，既能保證術(shù)后好的手術(shù)效果，又能減少殘余性外斜視和連續(xù)性內(nèi)斜視的發(fā)生。另外，許多作者都報道很多因素會影響手術(shù)效果，如手術(shù)年齡、高AC/A率和對斜視的控制、病人的個體差異等57。而兩種術(shù)式長期的手術(shù)效果，還有待于繼續(xù)觀察研究。綜上所述，在間歇性外斜視中，集合不足型術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)差。對集合不足型手術(shù)選擇應(yīng)選主要縮短內(nèi)直肌以加強集合能力的單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)，以達到術(shù)后正位和盡量減小遠(yuǎn)近斜視角差異，從而恢復(fù)一定的雙眼視功能目的?！緟⒖嘉墨I】1HUTCHINSONAK.IntermittentexotropiaJ.OphthalmologyClinicsofNorthAmerica,2001,14(3):399406.2胡聰.臨床斜視診斷M.北京：科學(xué)出版社,2001：50.3周曉彬,紀(jì)新強,徐莉.醫(yī)用統(tǒng)計學(xué)軟件PPMS1.5的組成和應(yīng)用特點J.齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(1):2932.4CHOIDG,ROSENBAUMAL.Medialrectusresection(s)withadjustablesutureforintermittentexotropiaoftheconvergenceinsufficiencytypeJ.JAAPOS,2001,5(1):1317.5LEESY,LEEYC.Relationshipbetweenmotoralignmentatpostoperativeday1andatyear1aftersymmetricandasymmetricsurgeryinintermittentexotropiaJ.JapaneseJournalofOphthalmology,2001,45(2):167171.6MARUOT,KUBOTAN,SAKAUET,etal.Intermittentexotropiasurgeryinchildren.Longtermoutcomeregardingchangesinbi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