帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位治療青壯年股骨頸骨折.doc

帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位治療青壯年股骨頸骨折作者：殷勇陳玉龍弋石泉崔立強王輝王家洪鄒宏那江【摘要】目的探討應用帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果。方法對37例青壯年外傷性股骨頸骨折行切開復位內(nèi)固定，取帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位于股骨頸頭處。結(jié)果16例患者獲隨訪，3例發(fā)生骨不連，發(fā)生率8.33，其余均愈合，愈合時間一般為36個月。5例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，壞死率13.88。結(jié)論采用帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，可提高骨折的愈合率，同時減少股骨頭壞死的發(fā)生。【關鍵詞】股骨頸骨折；骨瓣移植；骨折不愈合本院自2000年2月2005年5月，采用股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定加帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位術，治療青壯年股骨頸骨折37例，療效滿意。1臨床資料本組37例，男22例，女15例；年齡1954歲，平均44.6歲，其中左髖17例，右髖20例。骨折部位：頭下型19例，頭頸型11例，經(jīng)頸型7例。X線片按Garden分型，型7例，型17例，13例。新鮮骨折33例，陳舊性骨折4例。病因：交通事故25例，墜落及壓傷12例。受傷距手術時間：傷后1周內(nèi)手術28例，2周內(nèi)手術6例，4周內(nèi)手術2例，平均6.35d。1例陳舊性骨折手術后不愈合。術前行脛骨牽引28例，皮牽引5例，4例未牽引。1.1手術方法仰臥位硬膜外麻醉后采用Smith-Petersen切口。顯露血管：切斷縫匠肌及股直肌直頭，由股直肌與闊筋膜張肌之間鈍性分離，將股直肌向下，闊筋膜張肌向外拉開，即可見到旋股外側(cè)動脈升支起始處。順旋股外側(cè)動脈升支主干血管連同闊肌膜張肌及其筋膜逆行向上追蹤到髂骨肌門處，不剝離髂骨外板，在髂骨內(nèi)板做骨膜下剝離，連同闊肌膜張肌及髂前上棘取外側(cè)半層髂骨塊約2.0cm.5cm1.0cm左右。將帶血管蒂的髂骨瓣完整取下，用濕鹽水紗布保護備用后。顯露股骨頸骨折，牽引直視下準確復位骨折，用3枚空心加壓螺釘固定。C型臂X線機透視骨折及內(nèi)固定。在股骨頸前上方跨越骨折線鑿一骨窗，約2.0cm.5cm.0cm。對于頭下型骨折，以不破壞股骨頭關節(jié)面軟骨為準，其骨槽盡量向頭內(nèi)延伸。將帶血管蒂髂骨瓣修整后轉(zhuǎn)移到股骨頸骨槽。將骨瓣嵌于骨槽內(nèi)。術后1d即開始股四頭肌功能練習，術后根據(jù)骨折愈合情況進行關節(jié)功能練習。1.2結(jié)果36例獲隨訪。隨訪時間：最長為6年6個月，最短為2年1個月，時間平均約3.5年。切口均甲級愈合，無感染病例。2例新鮮骨折及1例陳舊性骨折術后發(fā)生骨不連，其余均全部愈合，愈合時間一般為36個月。骨不連發(fā)生率8.33。4例新鮮骨折及1例陳舊性骨折手術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死，壞死率13.88。1.3典型病例患者，女，29歲，因右股骨頸及股骨干骨折在外院術后26個月骨折骨不連來本院就診。診斷右股骨頸及股骨干骨折不愈合。由于股骨頸有吸收患肢短縮，予以牽引松解后行骨折切開復位取旋股外側(cè)動脈升支髂骨瓣移位空心釘內(nèi)固定股骨頸，股骨骨折予以有限接觸鋼板固定及髂骨植骨術，術后6個月余骨折愈合。隨訪2年及4年股骨頭未見壞死，功能恢復滿意(圖16)。2討論青壯年股骨頸部骨質(zhì)堅強，骨折并不常見，多因強大暴力才能形成，但因其特殊的解剖學及生物力學特點，其骨折多伴有明顯的移位，周圍軟組織及股骨頭的血運損傷嚴重，特別是股骨頸頭下型骨折血運破壞更重，使骨不連及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高。治療上僅靠單純的骨折復位內(nèi)固定，其預后不理想，骨不連和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高，所以對于青壯年的股骨頸骨折，多采用骨折復位帶血管或肌肉的骨瓣移植。作者采用帶旋股外側(cè)動脈升支血管連同部分闊肌膜張肌及其筋膜重建股骨頭血供，以促進骨折的愈合，減少骨不連及頭壞死的發(fā)生。旋股外側(cè)動脈升支血管解剖位置較恒定，變異少，易于尋找，血管蒂較長易于轉(zhuǎn)位，不致發(fā)生血管蒂緊張或扭轉(zhuǎn)1；加上骨折復位及行血管蒂髂骨移位在同一切口即可完成。即使發(fā)生變異也可以換為肌骨瓣或旋髂深血管蒂骨瓣。Bock等2研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)囊內(nèi)壓力是影響股骨頭血供的重要因素，且成正相關。手術直視下切開復位，可以更好的復位，同時可減少關節(jié)腔內(nèi)積血，降低關節(jié)囊內(nèi)壓力，減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生3?？招尼旙w積小，占位少，對股骨頸骨折再損傷小，而連接控制面積大，整體性能好，是股骨頸骨折的理想內(nèi)固定物4；3枚空心螺紋釘?shù)娜切畏植寂c骨折處壓應力拉應力及股骨頸骨小梁排列一致，布局符合力學原理，構成了整體的框架結(jié)構，防旋能力強，骨折固定后再移位可能性小，骨折愈合快，病人能早期功能練習及不負重下床活動，減少臥床時間及并發(fā)癥的發(fā)生。3應用該術式時需注意下列問題3.1術前需牽引制動復位，且應避免伸直內(nèi)旋位，可以松解髖周軟組織，骨折盡快復位。傷后最好能盡快進行手術，較快恢復股骨頭的血供。有學者認為股骨頸骨折需36h內(nèi)手術。3.2術中血管蒂應帶有肌肉保護，以免游離血管時損傷血管，影響血運。同時帶肌肉可以提供雙重血供，即使血管供血不好仍有肌骨瓣的血供，更加有利于骨折愈合。骨折復位應爭取解剖復位，內(nèi)固定應可靠。術中需行X線透視。由于骨塊位于前側(cè)，股骨頸前側(cè)要開槽，所以內(nèi)固定前傾角不能過大，以免開槽露出內(nèi)固定影響移植骨塊與股骨頸的愈合。3.3由于股骨頸部位承受較大的剪力，過早下地負重會增加骨折移位及內(nèi)固定松動的風險。應待骨折完全愈合后方棄拐行走，以免增加骨折再移位及不愈合發(fā)生。3.4筆者認為本術式主要適用于Garden型骨折。4結(jié)論本組病例隨訪時間較短，病例數(shù)較少，需進一步增加病例及隨訪時間?？傊?，采用帶旋股外動脈升支髂骨瓣移位及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，可提高骨折的愈合率，同時減少股骨頭壞死的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】1賈全章，姜洪和，王長純，等.三種帶血運髂骨移植術治療成人股骨頭壞死J.中華顯微外科雜志，2001，2：146-147.2SchepNW,HeintjesRT,MartensEp，etal.Retrospectiveanalysisoffactorsinfluencingtheoperativeresultafterpercutaneousosteosynecsisofintracapsularfemoralneckfractu