帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位治療青壯年股骨頸骨折.doc

帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位治療青壯年股骨頸骨折作者：殷勇陳玉龍弋石泉崔立強(qiáng)王輝王家洪鄒宏那江【摘要】目的探討應(yīng)用帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果。方法對(duì)37例青壯年外傷性股骨頸骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，取帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位于股骨頸頭處。結(jié)果16例患者獲隨訪，3例發(fā)生骨不連，發(fā)生率8.33，其余均愈合，愈合時(shí)間一般為36個(gè)月。5例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，壞死率13.88。結(jié)論采用帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，可提高骨折的愈合率，同時(shí)減少股骨頭壞死的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；骨瓣移植；骨折不愈合本院自2000年2月2005年5月，采用股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位術(shù)，治療青壯年股骨頸骨折37例，療效滿意。1臨床資料本組37例，男22例，女15例；年齡1954歲，平均44.6歲，其中左髖17例，右髖20例。骨折部位：頭下型19例，頭頸型11例，經(jīng)頸型7例。X線片按Garden分型，型7例，型17例，13例。新鮮骨折33例，陳舊性骨折4例。病因：交通事故25例，墜落及壓傷12例。受傷距手術(shù)時(shí)間：傷后1周內(nèi)手術(shù)28例，2周內(nèi)手術(shù)6例，4周內(nèi)手術(shù)2例，平均6.35d。1例陳舊性骨折手術(shù)后不愈合。術(shù)前行脛骨牽引28例，皮牽引5例，4例未牽引。1.1手術(shù)方法仰臥位硬膜外麻醉后采用Smith-Petersen切口。顯露血管：切斷縫匠肌及股直肌直頭，由股直肌與闊筋膜張肌之間鈍性分離，將股直肌向下，闊筋膜張肌向外拉開(kāi)，即可見(jiàn)到旋股外側(cè)動(dòng)脈升支起始處。順旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干血管連同闊肌膜張肌及其筋膜逆行向上追蹤到髂骨肌門(mén)處，不剝離髂骨外板，在髂骨內(nèi)板做骨膜下剝離，連同闊肌膜張肌及髂前上棘取外側(cè)半層髂骨塊約2.0cm.5cm1.0cm左右。將帶血管蒂的髂骨瓣完整取下，用濕鹽水紗布保護(hù)備用后。顯露股骨頸骨折，牽引直視下準(zhǔn)確復(fù)位骨折，用3枚空心加壓螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視骨折及內(nèi)固定。在股骨頸前上方跨越骨折線鑿一骨窗，約2.0cm.5cm.0cm。對(duì)于頭下型骨折，以不破壞股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨為準(zhǔn)，其骨槽盡量向頭內(nèi)延伸。將帶血管蒂髂骨瓣修整后轉(zhuǎn)移到股骨頸骨槽。將骨瓣嵌于骨槽內(nèi)。術(shù)后1d即開(kāi)始股四頭肌功能練習(xí)，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)。1.2結(jié)果36例獲隨訪。隨訪時(shí)間：最長(zhǎng)為6年6個(gè)月，最短為2年1個(gè)月，時(shí)間平均約3.5年。切口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染病例。2例新鮮骨折及1例陳舊性骨折術(shù)后發(fā)生骨不連，其余均全部愈合，愈合時(shí)間一般為36個(gè)月。骨不連發(fā)生率8.33。4例新鮮骨折及1例陳舊性骨折手術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死，壞死率13.88。1.3典型病例患者，女，29歲，因右股骨頸及股骨干骨折在外院術(shù)后26個(gè)月骨折骨不連來(lái)本院就診。診斷右股骨頸及股骨干骨折不愈合。由于股骨頸有吸收患肢短縮，予以牽引松解后行骨折切開(kāi)復(fù)位取旋股外側(cè)動(dòng)脈升支髂骨瓣移位空心釘內(nèi)固定股骨頸，股骨骨折予以有限接觸鋼板固定及髂骨植骨術(shù)，術(shù)后6個(gè)月余骨折愈合。隨訪2年及4年股骨頭未見(jiàn)壞死，功能恢復(fù)滿意(圖16)。2討論青壯年股骨頸部骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)，骨折并不常見(jiàn)，多因強(qiáng)大暴力才能形成，但因其特殊的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)，其骨折多伴有明顯的移位，周圍軟組織及股骨頭的血運(yùn)損傷嚴(yán)重，特別是股骨頸頭下型骨折血運(yùn)破壞更重，使骨不連及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高。治療上僅靠單純的骨折復(fù)位內(nèi)固定，其預(yù)后不理想，骨不連和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高，所以對(duì)于青壯年的股骨頸骨折，多采用骨折復(fù)位帶血管或肌肉的骨瓣移植。作者采用帶旋股外側(cè)動(dòng)脈升支血管連同部分闊肌膜張肌及其筋膜重建股骨頭血供，以促進(jìn)骨折的愈合，減少骨不連及頭壞死的發(fā)生。旋股外側(cè)動(dòng)脈升支血管解剖位置較恒定，變異少，易于尋找，血管蒂較長(zhǎng)易于轉(zhuǎn)位，不致發(fā)生血管蒂緊張或扭轉(zhuǎn)1；加上骨折復(fù)位及行血管蒂髂骨移位在同一切口即可完成。即使發(fā)生變異也可以換為肌骨瓣或旋髂深血管蒂骨瓣。Bock等2研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是影響股骨頭血供的重要因素，且成正相關(guān)。手術(shù)直視下切開(kāi)復(fù)位，可以更好的復(fù)位，同時(shí)可減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生3?？招尼旙w積小，占位少，對(duì)股骨頸骨折再損傷小，而連接控制面積大，整體性能好，是股骨頸骨折的理想內(nèi)固定物4；3枚空心螺紋釘?shù)娜切畏植寂c骨折處壓應(yīng)力拉應(yīng)力及股骨頸骨小梁排列一致，布局符合力學(xué)原理，構(gòu)成了整體的框架結(jié)構(gòu)，防旋能力強(qiáng)，骨折固定后再移位可能性小，骨折愈合快，病人能早期功能練習(xí)及不負(fù)重下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生。3應(yīng)用該術(shù)式時(shí)需注意下列問(wèn)題3.1術(shù)前需牽引制動(dòng)復(fù)位，且應(yīng)避免伸直內(nèi)旋位，可以松解髖周軟組織，骨折盡快復(fù)位。傷后最好能盡快進(jìn)行手術(shù)，較快恢復(fù)股骨頭的血供。有學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折需36h內(nèi)手術(shù)。3.2術(shù)中血管蒂應(yīng)帶有肌肉保護(hù)，以免游離血管時(shí)損傷血管，影響血運(yùn)。同時(shí)帶肌肉可以提供雙重血供，即使血管供血不好仍有肌骨瓣的血供，更加有利于骨折愈合。骨折復(fù)位應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位，內(nèi)固定應(yīng)可靠。術(shù)中需行X線透視。由于骨塊位于前側(cè)，股骨頸前側(cè)要開(kāi)槽，所以內(nèi)固定前傾角不能過(guò)大，以免開(kāi)槽露出內(nèi)固定影響移植骨塊與股骨頸的愈合。3.3由于股骨頸部位承受較大的剪力，過(guò)早下地負(fù)重會(huì)增加骨折移位及內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)待骨折完全愈合后方棄拐行走，以免增加骨折再移位及不愈合發(fā)生。3.4筆者認(rèn)為本術(shù)式主要適用于Garden型骨折。4結(jié)論本組病例隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，需進(jìn)一步增加病例及隨訪時(shí)間。總之，采用帶旋股外動(dòng)脈升支髂骨瓣移位及加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，可提高骨折的愈合率，同時(shí)減少股骨頭壞死的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1賈全章，姜洪和，王長(zhǎng)純，等.三種帶血運(yùn)髂骨移植術(shù)治療成人股骨頭壞死J.中華顯微外科雜志，2001，2：146-147.2SchepNW,HeintjesRT,MartensEp，etal.Retrospectiveanalysisoffactorsinfluencingtheoperativeresultafterpercutaneousosteosynecsisofintracapsularfemoralneckfractu