電刺激三叉神經(jīng)節(jié)定位注射治療三叉神經(jīng)痛.doc

電刺激三叉神經(jīng)節(jié)定位注射治療三叉神經(jīng)痛【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)節(jié)【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)節(jié)；注射；三叉神經(jīng)痛；電刺激0引言對于經(jīng)過藥物和周圍神經(jīng)支封閉治療效果不佳或無效的三叉神經(jīng)痛患者，目前多采用射頻熱凝半月節(jié)和開顱微血管減壓手術(shù)，但兩種方法對并發(fā)心腦血管疾病的老年患者仍具有一定的風(fēng)險性，我們采用電刺激三叉神經(jīng)節(jié)定位注射法治療三叉神經(jīng)痛，取得了較好療效.1對象和方法1.1對象199907/200107收治25(男16，女9)例三叉神經(jīng)痛患者，治療前均經(jīng)內(nèi)科采用藥物和封閉治療效果不佳或無效.年齡6382歲，平均年齡66歲，病程327a；支4例，支7例，+支3例,+支11例.三叉神經(jīng)痛伴高血壓者13例，冠心病3例，腦梗死5例，心率失常2例（帶心臟起搏器）.7例射頻治療后復(fù)發(fā)，2例開顱微血管減壓手術(shù)后復(fù)發(fā).1.2方法電刺激器采用西安黃河儀器廠生產(chǎn)的RF3型射頻治療儀.穿刺方法采用Hartel前入路法1.分別在患側(cè)瞳孔正下方2cm，外耳孔前2cm，口角旁2.53.0cm處用龍膽紫作三點標(biāo)記，常規(guī)消毒患側(cè)面部下1/2皮膚，用無菌注射器抽取利多卡因5mL，在口角旁的標(biāo)記點進(jìn)針進(jìn)行局部麻醉.局麻進(jìn)針方向：正前方對準(zhǔn)瞳孔下的標(biāo)記點，側(cè)面對準(zhǔn)耳孔前的標(biāo)記點.然后用射頻針依照局麻的進(jìn)針點和進(jìn)針方向向卵圓孔穿刺，進(jìn)針約67cm時，如手部出現(xiàn)明顯落空感的同時患者突感面部有電擊樣劇痛，表明針尖已達(dá)卵圓孔.如無明顯的落空感，患者僅出現(xiàn)患側(cè)下頜部突發(fā)性電擊樣劇痛，表明針尖刺中三叉神經(jīng)第支.拔出針芯后出現(xiàn)腦脊液流出，表明針尖進(jìn)入三叉神經(jīng)池，應(yīng)將針作適當(dāng)調(diào)整.在整個穿刺過程中針尖不要超過外耳道與口角外標(biāo)記點連線以下，以避免刺入破裂孔.刺激定位：穿刺成功后連接電極線，用0.10.3mV電流作刺激定位試驗.針尖定位標(biāo)準(zhǔn)：第支，刺激時患者下頜肌肉有明顯跳動感，加大刺激量可觀察到下唇的跳動；第支，在第基礎(chǔ)上緩慢進(jìn)針約0.3cm，刺激時患者下唇跳動明顯減弱或消失，上唇肌肉有明顯跳動感；支，上下唇均有跳動；第支，在第支基礎(chǔ)上繼續(xù)緩慢進(jìn)針約0.2cm，上唇跳動明顯減弱.乙醇注射：用1mL注射器抽取0.3mL無水乙醇，緩慢注入50L，觀察23min.如出現(xiàn)損壞支皮膚痛覺明顯減退，同時患者也感到皮膚麻木，繼續(xù)緩慢分段注射.如第一支疼痛應(yīng)仔細(xì)觀察角膜反射的改變，梢有遲頓即可結(jié)束治療，對第、支繼續(xù)緩慢分段注射，直到支配區(qū)痛覺明顯減退，注射總量不超過0.2mL.治療完成后給予口服抗生素1wk.2結(jié)果本組25例經(jīng)治療后疼痛完全消失22例，明顯減輕3例，總有效率100%.25例經(jīng)2a隨訪，其中3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12%，經(jīng)再次注射治療止痛.并發(fā)癥：治療后25例均出現(xiàn)患支支配區(qū)皮膚麻木，角膜反射遲鈍3例，患側(cè)咀嚼肌力明顯減低5例.3例因穿刺失敗，7d后從新治療.治療過程疼痛反應(yīng)輕，患者均能耐受.3討論射頻溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛是直接破壞三叉神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元來達(dá)到止痛目的，具有比周圍支阻滯止痛效果好，復(fù)發(fā)率低的特點，近幾年在臨床上應(yīng)用較多.我們發(fā)現(xiàn)治療中熱刺激引起的劇痛常使患者難以忍受，復(fù)發(fā)后再次治療時患者緊張、恐懼心理加重，有的甚至拒絕治療，尤其對老年并發(fā)心腦血管疾病的患者具有一定風(fēng)險.為此，有學(xué)者治療中采用麻醉的方法減少疼痛反應(yīng)2,3，但麻醉過深會影響定位和治療效果的觀察.過去采用半月節(jié)乙醇注射治療三叉神經(jīng)痛常因定位不準(zhǔn)和注射藥量控制不好而治療效果欠佳，且并發(fā)癥多.我們采用電刺激定位技術(shù)和微量純乙醇注射的方法，對25例患者進(jìn)行了治療，均達(dá)到良好的止痛效果，總有效率為100%,2a復(fù)發(fā)率12%，整個治療過程疼痛反應(yīng)輕，患者均能耐受，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥.本方法吸取了射頻治療中電刺激定位技術(shù)，可使穿刺針尖能較準(zhǔn)確的到達(dá)半月節(jié)要損壞的部位，避免以往靠經(jīng)驗平感覺的盲目穿刺定位法.純乙醇具有快速使蛋白凝固的特點，通過穿刺針將微量乙醇直接注射于三叉神經(jīng)節(jié)，使疼痛支的傳導(dǎo)功能迅速喪失而達(dá)到止痛的目的.本方法療效可靠，疼痛反應(yīng)輕，安全，并發(fā)癥少，對于經(jīng)藥物和面表末梢神經(jīng)封閉治療效果不佳或無效，而又不愿接受射頻和手術(shù)治療的患者均適用，尤其適合于并發(fā)高血壓、心腦血管疾病的老年患者.本方法仍屬一種損壞性治療，在治療后常常出現(xiàn)咀嚼肌無力、角膜反射遲鈍和面部肌肉麻木等并發(fā)癥.從解剖和神經(jīng)生理上分析，以上并發(fā)癥再所難免，但只要定位準(zhǔn)確，控制好注射藥量，認(rèn)真仔細(xì)檢查面部痛覺的變化，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.根據(jù)本組治療經(jīng)驗認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：定位要準(zhǔn)確.首先把好穿刺關(guān)，向卵圓孔穿刺時，嚴(yán)格按Hartel前入路法緩慢進(jìn)針.刺激定位電壓值應(yīng)控制在0.3V以內(nèi).以往認(rèn)為穿刺針進(jìn)入卵圓孔后拔掉針芯出現(xiàn)腦脊液，說明針尖位置準(zhǔn)確4.本組其中有3例穿刺針到達(dá)預(yù)計深度后有腦脊液流出，刺激定位出現(xiàn)整個面部跳動，但熱凝治療30s無明顯效果，分析認(rèn)為有腦脊液流出可能是針尖進(jìn)入三叉神經(jīng)池，并未刺入半月節(jié)，刺激電流通過腦脊液傳導(dǎo)使整個半月節(jié)受到影響而引起面部肌肉跳動.對于經(jīng)過反復(fù)調(diào)整仍不能進(jìn)入卵園孔者，不能免強(qiáng)，應(yīng)改日重新進(jìn)行，張偉杰、侯海童等5,6利用CT定位穿刺卵圓孔取得很好的效果.注射藥物時切忌用力過猛，應(yīng)分段注射，密切觀察面部感覺的變化.液體藥物有一定的流動性和浸潤性，破壞的范圍有明顯的滯后效應(yīng)，不象射頻熱凝易控制，而主要靠注射的量和面部出現(xiàn)痛覺減退情況判斷損傷的程度，所以注藥時應(yīng)微量、緩慢注射.尤其對第支和支治療應(yīng)慎重，以角膜反射稍有改變即刻停止，用藥過量會引起角膜反射消失，以致后期導(dǎo)致失明.對于治療后出現(xiàn)角膜反射遲鈍和咀嚼肌力減退的患者，應(yīng)給予對癥處理，無須特殊治療，周圍神經(jīng)具有較強(qiáng)再生能力，后期恢復(fù)良好.本組有4例出現(xiàn)角膜反射遲鈍，5例咀嚼肌力減低，約2mo后基本恢復(fù).對于初次缺乏經(jīng)驗的操作者，單純第支疼痛治療最好采用眶上神經(jīng)撕脫或無水乙醇封閉.對+支疼痛患者治療中刺激定位時，患者應(yīng)感到明顯的上下唇肌肉跳動，否則會出現(xiàn)治療單支效應(yīng)，不能達(dá)到二支同時治療目的.以上幾點只有在實際操作中不斷的體會，才能作到熟練、準(zhǔn)確和減少并發(fā)癥，提高治愈率.【參考文獻(xiàn)】1SweetWH.ControlledthermocoagulationoftrigminalganglionandrootlctsfordifferentialdestructionofpainfibersJ.JNeurosurg,1974；39:143.2付舒昆，董蔚芳，蔡菊英.異丙酚、芬太尼用于三叉神經(jīng)痛伴高血壓者射頻治療的研究J.口腔頜面外科雜志,1999；7(3):165.3王傳林.乙咪脂麻醉用于三叉神經(jīng)痛射頻治療J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1997；3(3):191.4段國