35 例醫(yī)源性膽總管損傷的治療體會.doc

35例醫(yī)源性膽總管損傷的治療體會黃立新1江蘇省通州市二甲人民醫(yī)院226321姓名黃立新男1967-08籍貫：江蘇通州，職稱：中級，研究方向：普外科摘要：目的：探討醫(yī)源性膽總管損傷的原因和防治方法。方法：回顧分析2005年2月-2008年3月行膽囊切除術(shù)致膽總管損傷35例的原因與治療措施。結(jié)果：35例膽囊切除術(shù)致膽管損傷者，經(jīng)術(shù)中、術(shù)后處理均獲痊愈，隨訪結(jié)果好。結(jié)論：膽囊切除術(shù)中膽道損傷難以完全杜絕，我們應(yīng)該持高度的責(zé)任心，以預(yù)防為主，盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。關(guān)鍵詞：膽囊切除；醫(yī)源性；膽總管損傷膽總管損傷是腹部外科手術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然可發(fā)生于各種上腹部手術(shù)中(如肝、膽、胃、胰手術(shù))，但最多見的是單純膽囊切除或合并膽總管探查術(shù)。我科2005年2月-2008年3月間共收治由切除膽囊造成醫(yī)源性膽總管損傷35例病人，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組男20例，女15例，年齡19-76歲，平均43.5歲，其中本院發(fā)生15例，外院轉(zhuǎn)入20例，平均住院日為34.8天。主要臨床表現(xiàn)及膽總管損傷類型：術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例，表現(xiàn)為術(shù)野內(nèi)持續(xù)膽汁樣液體滲出9例，搌拭紗布上染黃4例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)22例，表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)膽汁性腹膜炎12例，24h后明顯黃疸5例，腹腔引流管引流出膽汁5例。完全性斷裂損傷12例，部分破裂損傷12例，膽總管誤扎致截斷8例，膽總管部分誤扎致狹窄2例，膽總管缺血致壞死狹窄1例。1.2手法方法術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷即適當(dāng)延長腹壁切口游離胰頭十二指腸，辨清膽總管遠段破口，盡量縫閉膽管切口。將12號長臂T管置入膽總管并經(jīng)T管注入生理鹽水，證實無膽漏。創(chuàng)面封閉膠粘貼大網(wǎng)膜覆蓋膽管破損處及T管處。術(shù)畢引流管連接無菌引流袋，適當(dāng)配合使用生長抑素如善寧等。22例膽總管部分損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)后即行膽總管修補；其中12例膽總管部分損傷術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，腹腔引流管引流出膽汁，考慮為膽總管損傷，分別于術(shù)后5、8h再次手術(shù)，行膽總管單純修補術(shù)，5例腹腔引流管引流出膽汁慮為膽囊管離斷時牽拉過度，致膽囊管殘端過短，縫扎殘端時致膽總管部分或完全被縫扎。因局部組織嚴(yán)重水腫，無法行膽腸吻合術(shù)，即行近段膽管T管引流或左右肝管Y管引流術(shù)，術(shù)后3-6個月再次手術(shù)。2結(jié)果1姓名黃立新男1967-08籍貫：江蘇通州，職稱：中級，研究方向：普外科全組術(shù)后無膽汁性腹膜炎、胰腺炎、十二指腸梗阻、上消化道出血等并發(fā)癥。全組所有患者獲隨訪，隨訪時間6個月，無膽道狹窄、膽管炎及胰腺炎征象。3討論醫(yī)源性膽總管遠段損傷一旦發(fā)生，術(shù)中增加了患者的創(chuàng)傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥嚴(yán)重。國外文獻報告約0.15%-0.2%，國內(nèi)報道本癥有增多趨勢，其發(fā)生率為0.17%-7.14%。膽總管位于后腹壁，位置比較隱蔽，前面有肝十二指腸韌帶及小網(wǎng)膜，后面有腹壁保護，一般不容易發(fā)生損傷。此外膽總管全長分為四段，其中位于肝十二指腸韌帶內(nèi)較長段稱為十二指腸上段，另外三段較短，并且被臟器包裹，故其損傷可能性很??；本組病例膽總管損傷均發(fā)生于十二指腸上段。醫(yī)源性膽總管損傷占膽道手術(shù)醫(yī)源性損傷91.1%。在醫(yī)療操作中，難以避免或不能預(yù)估的發(fā)生膽總管損傷，常見于麻醉效果不理想，病人過于肥胖，手術(shù)野顯露不清，少見的膽總管變異，助手配合不默契，結(jié)扎線、鈦夾脫落、血管損傷等。出血后，過于慌張，盲目鉗夾，電凝、縫扎止血，在膽總管內(nèi)取石，強行的金屬探子膽總管內(nèi)反復(fù)探查，或放置T管過粗，放置的時間過長，在膽總管探查放置T管后，縫合過密等原因，都可導(dǎo)致膽總管損傷。楊維良等收集112例醫(yī)源性膽管損傷，分析損傷原因主要為膽囊Calot三角區(qū)解剖不清，其他原因尚有手術(shù)經(jīng)驗不足或操作粗暴、術(shù)式選擇不當(dāng)、術(shù)中出血盲目鉗夾、麻醉不良或切口過小等。本組均有膽道解剖變異，是導(dǎo)致?lián)p傷的主要原因。醫(yī)源性膽總管損傷一旦明確診斷，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有：結(jié)扎縫線拆除膽總管切開T管引流術(shù)，適用于膽總管誤扎無明顯缺損破裂者。局部缺損修復(fù)T管引流術(shù)，適用于缺損較小的膽道傷口未合并其他損傷者，修補時必須保證無張力縫合。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，適用于多種類型的膽道損傷。醫(yī)源性膽總管損傷修復(fù)手術(shù)中應(yīng)注意幾個問題：術(shù)中膽管壁應(yīng)減少分離操作，避免影響修復(fù)后血供。允許條件下縫線盡量選用3-0可吸收縫線，減少術(shù)后瘢痕形成及逆行性感染。T管應(yīng)放置足夠長時間，一般以6個月以上為宜。同時要注重醫(yī)源性膽總管的預(yù)防。筆者體會其主要預(yù)防措施有：(1)麻醉滿意，切口適當(dāng)，變淺、寬闊手術(shù)野。(2)游離胰頭、十二指腸，便于出現(xiàn)意外時及時處理。(3)術(shù)中出現(xiàn)的任何困境應(yīng)有應(yīng)變能力，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)者應(yīng)考慮自己的能力與經(jīng)驗，如經(jīng)驗不足，應(yīng)及時請示上級醫(yī)生。(4)在非理想的情況下，應(yīng)先引流膽管成引流肝下間隙，然后介紹有經(jīng)驗的醫(yī)師診治?？傊芏嗄懣偣軗p傷是可以避免的，為預(yù)防手術(shù)損傷，要求外科醫(yī)生要不斷提高業(yè)務(wù)水平和嚴(yán)格規(guī)范技術(shù)操作，正確避免手術(shù)損傷及損傷后的正確處理是降低膽道損傷發(fā)生率、提高膽道損傷治愈率的關(guān)鍵。參考文獻：1祝學(xué)光談?wù)勧t(yī)源性膽管損傷的防治問題J中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6)：453-4542李軍術(shù)中肝外朋管損傷12例診治分析J中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11(2)：149-1503劉允怡醫(yī)源性膽道損傷的分類J中華肝膽外科雜志，2