心臟病麻醉ppt課件

心臟病麻醉Anesthesiaforpatientswithcardiovasculardiseases,1,教學目的與要求,心功能分級、危險因素計分、心血管用藥非直視心臟手術(shù)麻醉處理（慢性心包炎、急性心臟壓塞、動脈導管未閉等）心內(nèi)直視手術(shù)麻醉處理（先心、瓣膜等）冠心病手術(shù)麻醉快通道心臟手術(shù)和大血管手術(shù)麻醉體外循環(huán)基本知識與麻醉處理心血管病人非心臟手術(shù)麻醉,2,簡介（Introduction）,IncidenceCoronaryarterydiseaseValvularheartdiseaseCongenitalheartdiseaseVasculardisease,3,Operation：CardiovascularsurgeryNoncardiovascularsurgeryRisk：cardiovasculargeneralnoncardiovascularcardiovascular,4,第一節(jié),麻醉前評估與準備,5,一、麻醉前評估,6,主要掌握內(nèi)容,心功能分級危險因素計分,7,NYHA心功能分級,8,Goldman心臟危險因素計分方法,9,Goldman分級及各級病人非心臟手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,10,常規(guī)和特殊檢查,心電圖：心率、心律、ST-T（缺血、電解質(zhì)）胸片：肺（充血、缺血）心影（心胸比）心功能檢查：超聲、核素、造影,11,12,心臟病病情特征,先心-有無紫紺瓣膜-狹窄、關(guān)閉不全冠心病-病變范圍、部位、有無心肌梗死及至手術(shù)的時間、心功能狀況、是否合并高血壓、糖尿病等,13,二、麻醉前準備,14,總體要求,改善心功能和全身狀況（治療心臟及合并癥狀）精神心理準備，減輕或解除病人的焦慮、恐懼，降低氧耗、心臟做功,15,調(diào)整心血管治療用藥,注意心血管治療用藥與麻醉用藥之間的關(guān)系洋地黃類藥物危險性：治療劑量與中毒劑量范圍小，低血鉀更易致洋地黃中毒術(shù)中低鉀：利尿劑、過度通氣、胰島素使用方法：術(shù)前短暫停用或改用替代藥,16,受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑術(shù)前不停藥，避免心絞痛、冠脈痙攣和心肌氧耗的增加抗高血壓藥術(shù)前合理控制血壓，一般不主張停藥（排除單胺氧化酶抑制劑），注意麻醉藥與抗高血壓藥協(xié)同作用所致的嚴重低血壓利尿劑血容量不足，低鉀（體內(nèi)總鉀減少）,17,麻醉前用藥,解除緊張、焦慮：苯二氮卓類鎮(zhèn)痛：阿片類心血管抑制分泌物及不良反射：抗膽堿能藥物阿托品長托寧心血管病用藥：已述抗血小板藥物：術(shù)前2周停用，必要時改用肝素,18,第二節(jié),非直視心臟手術(shù)麻醉,19,一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉,20,病理生理,炎癥心包壁層和臟層纖維化、增厚心臟舒張、充盈受限回心血量CO長期舒張受限心肌纖維化心肌收縮功能CO回心血量循環(huán)時間藥物起效減慢回心血量肝、腎、肺淤血臟器功能CO=SVHR，CO依賴HR,21,麻醉處理,改善術(shù)前全身狀況合理選擇藥物（心肌抑制?。幬锲鹦?，不能操之過急，以免過量注意術(shù)中操作所致的心律失常和循環(huán)干擾適當控制輸液量，防止心包剝離后心室過度充盈，心肌受損，采取強心措施,22,二、急性心臟壓塞手術(shù)麻醉,23,病情特點及處理,血流動力學同縮窄性心包炎發(fā)病急、病情危重打開心包后常有明顯血壓下降術(shù)前應(yīng)備血采取強心措施,24,三、動脈導管結(jié)扎術(shù)麻醉,25,病理生理,出生后動脈導管持續(xù)開放肺動脈水平左右分流，體循環(huán)肺循環(huán)，肺循環(huán)回心血量（術(shù)前呼吸道易感染）左房大左室負荷左室大左心衰肺動脈水平左右分流，體循環(huán)肺循環(huán)，肺循環(huán)回心血量肺動脈收縮肺動脈壓右室負荷右室大右心衰,26,麻醉處理,側(cè)臥位對呼吸、循環(huán)的影響動脈導管結(jié)扎時的控制性降壓，防止導管破裂出血結(jié)扎后體-肺分流消失（雜音消失），肺血流體血流血壓（結(jié)扎前控制輸液，結(jié)扎后適當降壓）特殊患者體外循環(huán)下手術(shù)（年齡大，重度肺動脈高壓）,27,第三節(jié),心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉,28,一、先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)麻醉,29,病理生理,分流性病變左右分流：ASD、VSD、PDA右左分流：TOF、肺動脈閉鎖（紫紺）混合性病變完全肺靜脈異位引流、右室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣閉鎖、單心室、單心房、永存動脈干等,30,阻塞性病變肺動脈瓣或肺動脈狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、主動脈弓中斷等反流性病變Ebstein畸形（三尖瓣下移）其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全,31,麻醉處理,小兒患者居多，遵循小兒麻醉特點紫紺型先心病防止漏斗部痙攣加重缺氧紫紺性缺氧危象麻醉原則合理應(yīng)用麻醉藥物和心血管藥物調(diào)整呼吸參數(shù)避免體循環(huán)低血壓，防治肺循環(huán)高壓,32,二、心臟瓣膜病手術(shù)麻醉,33,病情特點和麻醉原則,我國以風濕性心臟病為主瓣膜口血流異常導致心腔容量和壓力負荷異常麻醉管理原則避免加重已有的壓力和容量異常保護機體的代償機制維持心排血量減少并發(fā)癥,34,二尖瓣狹窄,病理生理特點二尖瓣狹窄左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈左室萎縮左室功能左心衰二尖瓣狹窄左房壓（易形成血拴）肺淤血肺動脈高壓右心衰風心病合并心肌損害心衰、心律失常,35,二尖瓣狹窄,麻醉管理特點避免HR，適當控制液體，防止左房壓升高導致肺水腫注意防止左房血栓脫落積極處理肺動脈高壓維護心功能，防治心律失常,36,二尖瓣關(guān)閉不全,病理生理特點HR返流量返流量COSVRCO,37,二尖瓣關(guān)閉不全,麻醉管理特點避免心動過緩降低體循環(huán)血管阻力適當補充血容量正性肌力藥物支持左室功能,38,主動脈瓣狹窄,病理生理特點SV=44.5AVA平均跨瓣壓差射血時間HR心臟負荷SV伴左室肥大容易有心內(nèi)膜下缺血心肌收縮力,39,主動脈瓣狹窄,麻醉管理特點避免心動過速，維持竇性心律避免末梢血管擴張，受體興奮劑用于提高血壓，保證心肌供血,40,主動脈瓣關(guān)閉不全,病理生理特點主動脈瓣關(guān)閉不全舒張壓冠脈供血不全HR反流SVR反流,41,主動脈瓣關(guān)閉不全,麻醉管理特點避免舒張壓過低，維持冠脈供血維持稍快的心率，減少反流既要防治SVR過大，又要防止其過低導致舒張壓下降維持有效循環(huán)血量,42,聯(lián)合瓣膜損害,臨床常見狹窄合并關(guān)閉不全主要的病變決定處理原則根據(jù)血流動力學反應(yīng)調(diào)節(jié)用藥種類與劑量努力尋找出心率與血壓、血管阻力間的最佳匹配,43,第四節(jié),冠心病手術(shù)麻醉,44,手術(shù)簡介,冠狀動脈旁路移植術(shù)（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG），簡稱冠脈搭橋術(shù)目前冠心病治療中的有效方法之一動脈橋和靜脈橋常用模式：內(nèi)乳動脈+大隱靜脈逆向移植,45,術(shù)前評估,氧供冠脈病變范圍、程度、癥狀和對心功能的影響氧需心率、血壓控制，藥物治療效果合并疾病高血壓、糖尿病、吸煙（肺疾患）、其他血管疾?。i動脈、腎動脈、下肢血管等）,46,術(shù)前藥物治療,原則：增加心肌氧供，降低心肌氧耗，不停藥受體阻滯劑口服至術(shù)晨鈣離子拮抗劑、硝酸鹽類維持至術(shù)日,47,麻醉處理,麻醉原則：維持氧供需平衡增加心肌氧供增加冠脈血流量，CPP=DBPLVEDP相關(guān)因素：HB，PaO2，pH，2,3-DPG降低心肌氧耗減慢心率（只要能維持正常CO）降低心室壁張力（心室收縮壓和舒張末容量）,48,監(jiān)測,ECG：ST-T的改變（左右冠脈）血流動力學：BP、CVP、PAP、PAWP、CO、SVR、PVR、CCO/SvO2經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：SWMA心肌氧耗監(jiān)測：RPP=HRSBP宜30%中度稀釋HCT2030%中深度稀釋HCT1520%深度稀釋HCT1015%極度稀釋HCT10%,76,三、體外循環(huán)回路,77,78,四、體外循環(huán)的基本方法,79,常溫CPB淺或中度低溫CPB3025，目前最常用深度低溫2015，流量也低，應(yīng)盡量縮短微量灌注時間,80,深低溫停循環(huán)15，停循環(huán)1h，成人45min，用于大血管和復雜先心手術(shù)，腦保護并行循環(huán)CPB中維持正常心跳，心臟與CPB的動脈泵血共同維持循環(huán)部分體外循環(huán)及腦分離體外循環(huán),81,五、體外循環(huán)的監(jiān)測,82,心臟手術(shù)中的監(jiān)測ECG、ABP、CVP、尿量、體溫體溫及凝血功能監(jiān)測強調(diào)體溫、ACTTEE、腦電圖血氣分析、肝素濃度、SvO2,83,六、體外循環(huán)與麻醉,84,體外循環(huán)前,加深麻醉，維護血流動力學穩(wěn)定肝素化、監(jiān)測ACT記錄監(jiān)測結(jié)果,85,體外循環(huán)開始后,機器平衡心臟狀態(tài)減少機械通氣直至完全停止人工通氣CPB中的心肌保護低溫心肌停跳液手術(shù)完成2/3時開始復溫，注意氧供需失衡,86,停止體外循環(huán)前,心臟復跳，循環(huán)恢復，逐步穩(wěn)定溫度恢復正常無水、電解質(zhì)、酸堿失衡恢復機械通氣,87,停止體外循環(huán)后,復查ACT及血氣魚精蛋白中和肝素止血補充血容量、維護血流動力學穩(wěn)定,88,第七節(jié),心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉基本原則,89,一、麻醉前準備及估計,90,病情估計,詳細了解心臟病類型風心、先心、高心、冠心病理狀況及明確診斷全身情況尤其是合并其他疾病的情況,91,麻醉前準備,心功能支持藥物治療、氧療、內(nèi)環(huán)境調(diào)整、容量支持心律失常的治療維持正常的節(jié)律或病人術(shù)前的節(jié)律，防止異常節(jié)律尤其是嚴重心律失常的發(fā)生具體措施：硫酸鎂、極化液、利多卡因等術(shù)前用藥,92,二、麻醉方法,93,原則,根據(jù)病情、手術(shù)部位、范圍與手術(shù)時間及術(shù)中情況如出血等選擇麻醉方法和藥物,94,麻醉選擇,局麻體表和肢體中、小手術(shù)，局麻藥中不加腎上腺素骶麻肛門、會陰、膀胱檢查等腰麻會陰、肛門和下肢手術(shù)，麻醉平面控制在T10以下連硬外麻中、下腹部手術(shù)和病情穩(wěn)定、時間較短的上腹部手術(shù)全麻所有病情不穩(wěn)定的大、中、小手術(shù),95,全麻注意事項,依據(jù)病人的心功能選擇藥物心功能差的病人少用或不用吸入藥，以芬太尼等為主要誘導和維持手段肺動脈高壓和右心功能不全的患者避免使用增加肺循環(huán)阻力的藥物（如笑氣）合理選擇肌松藥（對心率的影響）避免或減輕氣管插管和拔管的心血管反應(yīng),96,三、麻醉管理,97,監(jiān)測,常規(guī)ECGNIBPSpO2PETCO2重癥ABPTempCVPCOUOHCTSvO2TEE呼吸力學血氣等,98,通氣管理,呼吸參數(shù)設(shè)定TVfIEPaw維持氣道通暢維持PETCO23040mmHg,99,血流動力學控制,維持血壓正常，有腦部和腎臟并發(fā)癥的病人應(yīng)適當提高灌注壓保持心肌氧供需平衡，控制血壓和心率維持正常容量負荷（輸血輸液）及時糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂,100,處理心律失常,對因?qū)ΠY處理維持血流動力學穩(wěn)定預防性治療心律失常硫酸鎂的使用和心肌極化液的配制,101,四、術(shù)后處理,102,呼吸循環(huán)支持必要時ICU留觀鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（降低氧耗）硬膜外或靜脈,103,五、心臟病人伴心律失常的麻醉,104,傳導阻滯患者,急救藥品和器械的準備阿托品異丙腎上腺素臨時起搏器維持血流動力學穩(wěn)定，保證冠脈灌注壓避免使用減慢心率的藥物,105,帶永久起搏器患者,防止起搏器固有頻率受干擾準備磁鐵封閉起搏器的工作空間準備臨時起搏器和搶救藥物,106,心動過速患者,避免使用心率增快藥物減少對心臟的不必要刺激鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑的使用補充容量,107,第八節(jié),高血壓病人麻醉原則,108,一、高血壓病人的特點,109,高血壓的診斷見下表原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓對癥治療和病因治療的兼顧高血壓的分期和藥物治療詳見內(nèi)科學,110,血壓水平的定義和分類（WHO/LSH）,111,二、麻醉前準備,112,術(shù)前估計,高血壓程度和病程長短病因，是否為繼發(fā)合并疾病的情況主要臟器受累及嚴重程度心、腦、肝、內(nèi)分泌等,113,麻醉前血壓控制和重要臟器功能支持,抗高血壓藥用至術(shù)前糖尿病病人控制血糖糾正心衰，改善心功能腎功能不全者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,114,三、麻醉選擇,115,原則,根據(jù)病情和手術(shù)要求選擇對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法,116,區(qū)域阻滯,麻醉完善不用腎上腺素盡可能不用易造成血壓劇烈波動的麻醉方法，如腰麻和高平面連硬外,117,全麻,安全可靠最佳：靜-吸復合麻醉注意藥物對血壓的影響注意藥物對累及器官的影響控制性降壓不適用于重要器官已受累的高血壓病人,118,四、麻醉管理,119,麻醉過程力求平穩(wěn)（誘導和維持）降壓幅度控制在原有壓力的7080%充分補充容量糾正內(nèi)環(huán)境