勞動(dòng)能力鑒定辦事須知(申請表).doc

勞動(dòng)能力鑒定辦事須知請?zhí)峁┮韵虏牧希?、填寫勞動(dòng)能力鑒定申請表；2、被鑒定人身份證復(fù)印件；3、被鑒定人的病歷資料原件（精神病患者需兩年以上的病史資料），診療資料和近期診斷證明（具備鑒定資格的醫(yī)院專家出具的醫(yī)療鑒定書）；4、能客觀反映被鑒定人傷（病）狀況的其他資料（如傷殘部位拍攝的片子及檢查資料）；5、因工傷和職業(yè)病申請勞動(dòng)能力鑒定的，提供勞動(dòng)保障行政部門作出的工傷認(rèn)定決定書。6、一寸近照一張。編號(hào)：湖州市勞動(dòng)能力鑒定申請表被鑒定人姓名： 聯(lián) 系 電 話： 年 月 日親愛的朋友：對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請，需提交以下材料：1.工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件；2.有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；3.工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4.申請?jiān)俅舞b定，還需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；5.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。6.對符合受理?xiàng)l件的申請，勞動(dòng)能力鑒定辦公室按物價(jià)部門標(biāo)準(zhǔn)向申請人收取勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)300元，并發(fā)給受理通知單。注意事項(xiàng)：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2.申請人只需要填寫勞動(dòng)能力鑒定申請表這一頁，請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息；3.受理時(shí)間：900 1630（休息日除外）受理地點(diǎn)：湖州市金蓋山路66號(hào)湖州市民服務(wù)中心5號(hào) 樓一樓大廳聯(lián)系電話：2310925勞動(dòng)能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定編號(hào)：證件類型 居民身份證 其它身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）： （手機(jī)） （固話）聯(lián)系地址： 郵編：用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址： 郵編：申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請鑒定類型選擇（請?jiān)趦?nèi)打）1、初次鑒定； 2、再次鑒定； 3、復(fù)查鑒定；4、勞動(dòng)功能障礙程度鑒定；5、生活自理障礙程度鑒定；6、配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項(xiàng)目 ；7、工傷職工停工留薪期鑒定；8、因病或非因工受傷喪失勞動(dòng)能力程度鑒定。申請主體（請?jiān)趦?nèi)打單項(xiàng)選擇）1.用人單位； 2.工傷職工或者其近親屬； 3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請人簽名或者蓋章：年 月 日申請單位蓋章：年 月 日勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹：鑒定依據(jù)：專家組意見： 。1.勞動(dòng)功能障礙程度 經(jīng)鑒定符合傷殘 級；2.生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定符合 護(hù)理依賴；a） 進(jìn)食； d） 穿衣、洗漱； b） 翻身； e）自主行動(dòng)。 C）大、小便； 3.配置輔助器具確認(rèn) 經(jīng)鑒定 。 鑒定專家簽名及意見： 。 專家1： 專家4：專家2： 專家5：專家3： 年