BLUE流程與FALLS流程.docx

BLUE流程與FALLS流程-肺部超聲用于重癥病人的兩種方式2015-07-29CCUSG翻譯組中國重癥超聲CCUSG翻譯組作品肺部超聲用于重癥病人的兩種方式Daniel A. Lichtenstein摘要這篇綜述性文章闡述了兩種肺部超聲流程：急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；及根據(jù)肺超進(jìn)行液體治療的流程（FALLS流程），用于指導(dǎo)急性循環(huán)衰竭的處理。這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。上述所有肺超征象在成人中的診斷準(zhǔn)確率為90-100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在BLUE流程中，定義了幾種主要疾?。ǚ窝?，充血性心力衰竭，COPD，哮喘，肺栓塞，氣胸）的超聲特異表現(xiàn)形式，根據(jù)這些肺超表現(xiàn)形式進(jìn)行疾病診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。在FALLS流程中，根據(jù)肺動脈楔壓達(dá)到18mmHg時，肺超征象可由A線轉(zhuǎn)變?yōu)榉位鸺?，將這種肺超征象的轉(zhuǎn)變作為臨床判斷容量狀態(tài)的直接證據(jù)。根據(jù)FALLS流程還可以依次快速排除梗阻性休克，心源性休克，低血容量性休克，最后得出分布性休克（多為感染性休克）的診斷。上述流程的應(yīng)用可以采用簡單的灰階機(jī)及適用全身檢查的微凸探頭。肺超具有多種優(yōu)勢，既可進(jìn)行ARDS的診治，又可進(jìn)行創(chuàng)傷的診治，既適于ICU，又適于床旁動態(tài)監(jiān)測（POC），這將有助于減少病人接受放射線的劑量（因新生兒的肺部征象與成人類似，肺超也可用于新生兒）。當(dāng)醫(yī)療中心準(zhǔn)備應(yīng)用肺超這種可視化檢查手段時，唯一的限制就是需要接受肺超的培訓(xùn)。（Chest 2015；147（6）1659-1670）縮略語：BLUE=急診床旁肺部超聲；FALLS=肺部超聲指導(dǎo)輸液；LUCI=重癥肺部超聲；LUCIFLR=減少重癥病人放射危害的肺部超聲；PLAPS=后側(cè)肺泡/胸膜綜合癥ICU醫(yī)生每天都在擔(dān)心急性呼吸衰竭和急性循環(huán)衰竭的問題。對急性呼吸循環(huán)衰竭快速準(zhǔn)確診治的需求促使了可視化技術(shù)的發(fā)展，這也是超聲的優(yōu)勢。1982年，便攜式的超聲機(jī)開始用于床旁。因此，本文在33年前即可面世。心臟超聲在ICU有很長久的應(yīng)用歷史，目前已開始進(jìn)行經(jīng)食道的胸腔內(nèi)心臟超聲檢查。心臟超聲是處理呼吸及循環(huán)衰竭時的極佳檢查方法。本文闡述的肺臟超聲恰好是對心臟超聲在此方面應(yīng)用的一種補(bǔ)充。歷史最初并未打算將肺部超聲用于急診。除心臟病學(xué)對心臟超聲的應(yīng)用及產(chǎn)科學(xué)對產(chǎn)科超聲的應(yīng)用外，超聲一直是影像專家的專屬工具，而肺部被認(rèn)為極不適合應(yīng)用超聲這種影像技術(shù)。從1989年起，F(xiàn)ranois Jardin的ICU探索并應(yīng)用便攜式超聲進(jìn)行肺部檢查，并使肺部超聲成為重癥病人的標(biāo)準(zhǔn)檢查手段之一。鑒于LUCI的臨床使用經(jīng)驗(yàn)至今已超過25年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會及LaSocit de Ranimation de Langue Franaise聯(lián)合推薦將LUCI作為重癥病人的標(biāo)準(zhǔn)診療手段之一。從1991年起，重癥醫(yī)生開始在全身應(yīng)用超聲，包括血管穿刺，尋找出血，及肺部超聲。ICU這個領(lǐng)域正逐漸領(lǐng)略了肺部超聲在重癥治療中的地位及作用。關(guān)于肺部超聲的出版物已陸續(xù)出現(xiàn)，最多的是關(guān)于肺超的文獻(xiàn)。因此，本文對于肺部超聲的引述并不多。進(jìn)行BLUE流程檢查的工具肺超聲的一個應(yīng)用就是急性呼吸衰竭的現(xiàn)場檢查：急診床旁肺超聲BLUE流程。盡管新一代重癥醫(yī)師的工作得益于各種優(yōu)秀的超聲機(jī)器的出現(xiàn)，但是我們?nèi)栽趹?yīng)用1992年技術(shù)生產(chǎn)的超聲機(jī)器（2008年最后更新），出于以下幾個理由：我們喜歡它的分辨率；從每個側(cè)邊都是32cm寬；7s的啟動時間；扁平而且易于清潔；防水設(shè)計；5-MHz的微凸探頭能從0.6cm到17cm的深度范圍內(nèi)進(jìn)行全身的探查；操作簡單（基于三個清晰的標(biāo)識按鈕、即時響應(yīng)、顯示偽影以及容易維護(hù)）；智能防跌落推車以及便宜的價格。這些理由組成了七原則中的第一個：最簡單的機(jī)器對于肺部超聲已經(jīng)足夠。不管怎樣，任何現(xiàn)代機(jī)器均可以使用。我們相信重新設(shè)計相同的機(jī)器以適用于現(xiàn)代的醫(yī)療條件（例如無線傳輸，多普勒以及經(jīng)食道心臟超聲等等）是合適的，只要這些設(shè)計不干擾下列關(guān)鍵性的特性：小巧、經(jīng)濟(jì)和啟動快速。另一個替代機(jī)器我們已經(jīng)應(yīng)用了25年，它有一個簡單的、價格便宜的組件以及一個全面的心臟超聲組件。第二個原則就是用重力法則去定位病變（氣體在上，液體在下）。第三個原則就是為了分析的可重復(fù)性，將胸部的檢查位點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化，稱作BLUE點(diǎn)（圖1），第四個原則就是精確的定義了胸膜線，這是肺部超聲十個基本特征中的第一個。肺超聲第五個原則特別關(guān)注了偽影。A-線是胸膜線的反射，提示氣體的存在（圖2）。第六個原則對肺滑動征進(jìn)行了分析，他是在胸膜線上閃爍的亮點(diǎn)，并在胸膜線下均勻的擴(kuò)散（在M-模式下產(chǎn)生沙灘征）。肺滑動征和A線可以確定肺表面是正常的（圖2,3）。第七個原則基于所有急性、致命性疾病是淺表的這樣的事實(shí)。這些原則都使得超聲探查的領(lǐng)域變得標(biāo)準(zhǔn)化（表1）。表1 已經(jīng)發(fā)表的重癥患者肺超聲數(shù)據(jù)（與CT對比）超聲敏感性，%特異性，%胸腔積液9497肺實(shí)變9098間質(zhì)綜合征100100顯性氣胸10096隱匿性氣胸79100圖1-A，B，床旁急診肺部超聲BLUE點(diǎn)。本圖顯示BLUE流程中的標(biāo)準(zhǔn)化的檢查點(diǎn)。雙手（與病人的雙手差不多大?。┌凑障旅娴拿枋龇胖茫荷厦媸值男≈阜旁阪i骨下面，指尖位于中線，下面的手在上面手的下方（不包括拇指）。上BLUE點(diǎn)位于上面手的中央，下BLUE點(diǎn)位于下面手掌的中央。這四個點(diǎn)大略的遵循肺部解剖，盡可能避開心臟。PLAPS（后側(cè)肺泡或胸膜綜合征）點(diǎn)由下藍(lán)點(diǎn)的水平延長線與腋后線共同構(gòu)建。這兩條線的交叉點(diǎn)嚴(yán)格的說就是PLAPS點(diǎn)。但是操作者可以沿著兩個方向移動超聲探頭：（1）盡可能的向后移動來得到仰臥位、鎮(zhèn)靜患者的肺后部分的信息；（2）當(dāng)?shù)谝谎畚礄z測到PLAPS（后側(cè)肺泡或胸膜綜合征）時可以向下移動探頭，大概移動約2個肋間就可以掃描到腹部。就像ECG的六個點(diǎn)，六個BLUE點(diǎn)也可以重復(fù)的分析。它們可以保證BLUE流程有90.5%的準(zhǔn)確率。（Lichtenstein許可引用）圖2-胸膜線和A線。蝙蝠征：肋骨（頂部的箭頭）和胸膜線（上面的水平箭頭）勾略出的輪廓讓人想起蝙蝠。這一征象可以在任何情況甚至在一些困難的檢查中（呼吸困難的病人、焦慮的病人以及肥胖患者）確認(rèn)存在胸膜線。胸膜線總和壁層胸膜對應(yīng)（如果壁層和臟層胸膜粘連，胸膜線也可以與臟層胸膜對應(yīng)）。Merlin間隙由胸膜線、雙側(cè)的肋骨影以及圖像底邊共同包繞的空間形成。Merlin間隙中的A線，是胸膜線的鏡像，與胸膜線的距離與從皮膚到胸膜線的距離相等。A線提示胸膜線之下存氣體。A線可以是完整的，也可以是片段的（如圖3、8）。圖3-肺滑動征。左圖為蝙蝠征（白色三角箭頭指示胸膜線）。在Merlin間隙中，有一個片段的A線（箭頭），提示在胸膜線下是氣體。節(jié)段A線（有時甚至看不見，由于既不是A線也不是B線，所以在看不見時被稱為O線）也很常見，但其病理生理意義與A線一致。注意哪些起自胸膜線的彗尾樣偽影（*），看起來并不清楚的，而且是靜止的（在實(shí)時畫面中），容易與B線區(qū)分（見圖7）。這種偽影沒有特殊意義，稱作“Z線”。右圖顯示肺滑動征的沙灘征。在實(shí)時畫面中可見肺滑動征，而在靜態(tài)圖像中無法被觀察到（左圖）。然而肺滑動征可在M-模式下靜態(tài)圖像被顯示。胸膜線的上方的影像是分層的（固定不動的軟組織）。胸膜線（黑色三角箭頭）和其下方的影像像沙地，因此被稱為沙灘征。沙灘征表明左圖中的A線提示的胸膜線下的氣體是肺泡內(nèi)氣體（除外氣胸）。胸腔積液的診斷是肺部超聲非常經(jīng)典的一個用途，主要出現(xiàn)2個標(biāo)準(zhǔn)征象：四邊形征和正弦波征（圖4，5）。肺泡綜合征的診斷（肺實(shí)變）也是肺部超聲經(jīng)典用途之一。這種氣液比的失衡通常發(fā)生在肺的外周且很容易被超聲發(fā)現(xiàn)。尤其是非跨葉肺實(shí)變，表現(xiàn)為分散的（或碎片）征（圖5），而跨肺葉的大片肺實(shí)變，則表現(xiàn)為組織樣征（圖6）。肺間質(zhì)綜合征在肺部超聲中表現(xiàn)為肺火箭征（圖7）。這個用途是本文討論的重點(diǎn)之一。氣胸在肺超聲檢查首先表現(xiàn)為肺滑動征消失。如果不和A線聯(lián)合使用的話，這是個特異性很差的指標(biāo) (圖 8)。消失的肺滑動在 M 模式下生成平流層征。存在肺滑動征(或與之相對應(yīng)，肺搏動征) 或 B 線則可以排除氣胸。肺點(diǎn) (圖 9) 是氣胸特有的標(biāo)志。在嚴(yán)重呼吸困難或胸膜粘連患者身上出現(xiàn)的氣胸不在本文討論范圍之內(nèi)。圖4-PLAPS點(diǎn)和胸膜腔積液 這張圖示在PLAPS點(diǎn)的四邊形征，它是胸膜線以外的圖像（上方水平箭頭所示）;肋骨的陰影（垂直箭頭所示）；以及清晰的肺線（下方水平箭頭所示），規(guī)則且大致平行于胸膜線（15-20）。肺線實(shí)為臟層胸膜。注意所示肺慧尾征(*)發(fā)自于肺線而不是胸膜線，因此稱為亞B線（sub-B-line），亞B線表明肺是正常的而不存在實(shí)變（比如附加一份其他信息）。積液通常是無回聲的。即使有回聲，無論回聲的強(qiáng)度如何，四邊形征仍是胸膜腔積液最基本的特征。在游離的胸膜腔積液中，吸氣時肺線朝向胸膜線運(yùn)動，這個基本征象表明是非包裹性胸膜腔積液，通常是低粘度液體，如果進(jìn)行胸膜腔穿刺的話小針穿刺是可行的。胸膜線和肺線之間的距離通常為10mm（呼氣期間觀測），成人胸膜腔積液大約為75-150ml。在BLUE流程中，這種微量的胸腔積液，可在PLAPS點(diǎn)表現(xiàn)為微小的扇形的分離圖像?？s寫說明見圖1圖5-PLAPS點(diǎn)和肺實(shí)變：單個肺葉實(shí)變。碎片征：在PLAPS點(diǎn)，可以看見肺線（下方的水平箭頭所示）（因?yàn)榇嬖跓o回聲的胸膜腔積液），以及深部的碎片樣邊界（低水平箭頭）之間發(fā)現(xiàn)的異常征象，是由于氣體阻塞產(chǎn)生的（所有垂直的箭頭）。破碎線條表明存在肺實(shí)變。整個圖展現(xiàn)另一個PLAPS點(diǎn)的范例，游離胸膜腔積液合并肺泡積液，重癥患者經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。此時，在PLAPS所發(fā)現(xiàn)的，（比如，發(fā)現(xiàn)A-型特征，此外無下肢深靜脈血栓）提示肺炎可能是呼吸衰竭的主要原因。胸膜線和肺線之間的距離在呼氣末測量是25mm，我們認(rèn)為它的積液量大于圖4(根據(jù)我們測算，約350-700ml,或更多一些)。上方水平箭頭所示為胸膜線。縮寫說明見圖1圖6-PLAPS和肺實(shí)變：跨肺葉的大片實(shí)變。組織樣征：這是一個在PLAPS點(diǎn)靠近胸膜線（箭鏃形箭頭所示）的巨大的組織樣征（類似于脾臟）圖像,沒有或者幾乎無胸膜腔積液。深部的界限是縱隔線，此圖中沒有注明，但可以使用另一個標(biāo)記，此中胸膜間距是10-11cm，這個距離與胸膜腔積液并不矛盾。這是明確的肺實(shí)變圖像。請注意其他的特點(diǎn)：左下肺完全的肝樣變。組織樣征表現(xiàn)是均一的，可能不存在局部壞死（可能表現(xiàn)為外周低回聲環(huán)繞）。無支氣管充氣征，無（肺）容積的減少（由于肺膨脹不全引起）。還有少量肺下積液。動態(tài)圖像顯示肺滑動征消失。（此圖為一名肺炎患者）圖7A,B-火箭征。B線，肺間質(zhì)綜合征的基本圖像，可以用7條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述。總是呈慧尾樣偽像，總是起自胸膜線?？偸请S著肺滑動而運(yùn)動。幾乎所有（其后4個特點(diǎn)的大約95%）,總是貫穿整個屏幕而沒有衰減（左側(cè)圖中，有幾條未達(dá)17cm深度），激光束樣，可消除A線，似胸模線樣高回聲。通常所有7條標(biāo)準(zhǔn)都滿足（尤其是前三個）我們準(zhǔn)確定義為B線。目的是與慧尾偽像相區(qū)別，例如Z線和E線(E線與大多數(shù)B線標(biāo)準(zhǔn)相同但起自于胸膜線上方,提示存在皮下氣腫)。肺火箭征定義為1個肋間隙內(nèi)存在3個或以上的B線，提示存在肺間質(zhì)綜合征。左圖顯示的是有間隔的火箭征，2個肋骨間存在3-4個B線（間隔6-7mm，這是成人胸膜下肺小葉間隔的解剖間隔）。有間隔的火箭征提示肺間質(zhì)液體增多（通常是水腫）。右圖顯示毛玻璃樣火箭征，此征象的B線數(shù)量是左圖2倍以上。毛玻璃樣火箭征與放射學(xué)中毛玻璃表現(xiàn)相似。不同于其他用途，肺火箭征主要用于急性呼吸或循環(huán)衰竭的日常評估。圖8-氣胸和A 特征。診斷氣胸需要2個步驟。第一步發(fā)現(xiàn)A 特征，包括A線和肺滑動征消失。左圖顯示A線。Merlin間隙總是顯示A線（箭鏃形箭頭所示），提示胸膜線（箭頭所示）下存在氣體。A線提示此處存在疾病，與O線更類似，但一定不存在B線。圖上的點(diǎn)是M型超聲的對應(yīng)線。右圖顯示的是平流層征。這種規(guī)則分層的圖像是即時動態(tài)圖像（比如，連續(xù)的肺滑動完全消失）。箭頭所示為胸膜線。對于診斷氣胸，A -特征敏感性非常高但特異性差。請注意，緊急情況下這兩個圖可以不僅同步且無任何延遲（以胸膜線為標(biāo)記）。這個病例是一個呼吸正常的氣胸，也是學(xué)習(xí)的初級階段。(呼吸困難的氣胸特征相同但增加了些難度，因?yàn)樗麄冃枰獙ふ乙苿拥恼飨?。圖9-氣胸和肺點(diǎn)。肺點(diǎn)：每次發(fā)現(xiàn)A -型圖像時（根據(jù)定義，在前胸壁），第二步是時間允許的情況下必須尋找肺點(diǎn)。在胸壁某處（側(cè)胸壁、背部）固定探頭，肺部圖像如肺滑動和肺火箭征被A -型圖像取代即肺點(diǎn)。變化節(jié)律與呼吸一致（右圖箭頭所示）。肺點(diǎn)是氣胸專有征象，表明肺容積被壓縮（這個患者肺點(diǎn)大約位于PLAPS點(diǎn)，與放射所示氣胸相一致）。提示此超聲儀器的設(shè)置合適（瞬間反應(yīng)，適當(dāng)?shù)姆直媛省⒕_的濾波器）左圖箭頭所示胸膜線?？s寫說明見圖1BLUE流程的適用患者、疾病及其分類BLUE方案是根據(jù)連續(xù)收入我們ICU病房，確診為急性呼吸衰竭的300例患者的研究制定的。呼吸衰竭最常見的原因是肺炎 (32%)，其次是急性血流動力學(xué)性肺水腫 (24%); 慢性阻塞性肺病急性加重 (18%); 重癥哮喘 (13%); 肺栓塞 (8%); 氣胸 (4%); 和其他罕見的，但較容易診斷的原因，如大量胸腔積液(3%).我們排除了罕見的、未知的和多個診斷因?yàn)檫@些會造成方法學(xué)上的問題。BLUE流程已經(jīng)整合進(jìn)了急性呼吸衰竭的整體控制中，而這對解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床癥狀、成像的原理和呼吸困難的生理都有全面的理解。BLUE流程是完全基于病理生理學(xué)的流程。BLUE流程的特征之一是使用已明確的圖像模式來區(qū)別病變，這些圖像模式以字母簡寫而被人記憶。A特征是指“前胸壁區(qū)域可見A線和肺滑動”。其余八個特征亦以簡寫代稱：B特征（血流動力學(xué)肺水腫），B特征，A/B特征，C特征， A-no-V-PLAPS特征（無深靜脈血栓，但是伴有后外側(cè)肺泡和/或胸膜滲出的A特征，常代表肺炎），伴深靜脈血栓的A特征（肺栓塞），A特征（氣胸），裸圖像特征（COPD/哮喘）。A特征指的是前胸壁存在肺滑動征并以A線為主要征象。肺滑動征是由呼吸運(yùn)動時，臟層胸膜相對于壁層胸膜的運(yùn)動形成的。正常的胸膜下小葉間隔非常薄，從而阻止胸膜線的反射而形成A線。A特征代表前胸壁的肺表面正常。如果同時出現(xiàn)DVT，則可能與肺栓塞相關(guān)。靜脈系統(tǒng)的篩查時BLUE方案中耗時最長的一步。經(jīng)驗(yàn)豐富者按照標(biāo)準(zhǔn)BLUE流程探查篩查時，前胸壁肺野大約需0.5分鐘，靜脈系統(tǒng)檢查需2分鐘，后胸壁肺野需0.5分鐘。B特征指的是存在肺滑動正并伴有肺火箭征，常意味著患者出現(xiàn)了血流動力學(xué)肺水腫。當(dāng)肺小葉間隔因?yàn)樗[而增寬時，超聲波就可以順著間隔穿過肺，其中水氣間隔的阻抗梯度可以妨礙了超聲波的通過，從而形成持續(xù)的反復(fù)搖動的B線。兩肋間隙之間出現(xiàn)3條或以上B線，稱為肺火箭征，相當(dāng)于胸膜下小葉間隔的解剖數(shù)量。血流動力學(xué)肺水腫時會產(chǎn)生滲出性或高靜水壓性肺水腫，此時肺滑動征依然存在，同時還可能在前胸壁區(qū)域出現(xiàn)肺火箭征。前胸壁肺火箭征存在，但肺滑動征消失稱為B特征。在炎癥間質(zhì)綜合征時（肺炎），胸膜下小葉間隔可分泌粘性纖維素物質(zhì)，從而導(dǎo)致肺滑動消失。單側(cè)的肺火箭征稱為A/B特征，這種不對稱的間質(zhì)征象也主要出現(xiàn)于肺炎。前肺的實(shí)變，不管數(shù)量和大?。ㄉ踔潦菃渭兊脑龊竦?、不規(guī)則的胸膜線），稱作C特征。在BLUE流程中，C特征對應(yīng)于肺炎。根據(jù)肺超聲的第二個原則，血液動力學(xué)肺水腫或肺栓塞中的肺實(shí)變都比較靠后。前肺的A線伴肺滑動征消失被稱為A特征。A特征提示存在氣胸-肺點(diǎn)是必須存在的。氣胸患者中，臟層胸膜的缺失導(dǎo)致肺滑動征消失，胸膜下液性結(jié)構(gòu)的消失產(chǎn)生A線。肺點(diǎn)是由于輕微的吸氣增加了塌陷肺的容積，因此，塌陷的肺與壁層胸膜接觸的增加產(chǎn)生了超聲圖像的意外的變化。為了方便檢查，后胸壁的肺實(shí)變和胸腔積液常一起評估，因?yàn)檫@兩種情況常常同時出現(xiàn)，我們用專業(yè)術(shù)語“PLAPS”來定義（見圖5）。A-no-V-PLAPS圖像與肺炎有關(guān)。有A特征且無下肢靜脈血栓和PLAPS（比如裸圖像特征）常常與哮喘和COPD有關(guān)（兩種支氣管疾病治療方法相似，因此放在一起敘述）。在不斷完善的BLUE流程中，所有納入研究的患者，包括被排除的患者，都從肺部超聲檢查中受益。A型圖像見于53.8%的患者，B型圖像見于27.3%的患者，A型圖像見于3.4%的患者，B型圖像見于3.4%的患者，C型圖像見于7.6%的患者，A/B型圖像見于4.6%的患者。BLUE流程：什么時候應(yīng)用？怎樣應(yīng)用？實(shí)際上發(fā)生了什么？準(zhǔn)確性是多少？每當(dāng)臨床醫(yī)生在對患者進(jìn)行體格檢查后仍有疑問時，應(yīng)該進(jìn)行BLUE流程檢查。當(dāng)超聲機(jī)器推到床邊，探頭放在前胸上的標(biāo)準(zhǔn)檢查位置，這時BLUE流程就開始了（見圖10）。首先我們尋找肺滑動征。如果肺滑動征存在，且存在明顯的A線，我們稱之為A特征，接下來我們需要做靜脈系統(tǒng)的檢查。A特征且發(fā)現(xiàn)有下肢靜脈血栓診斷肺栓塞的特異性為99%。所以，在檢查其它肺區(qū)域之前，我們需要對靜脈進(jìn)行分析。PLAPS見于許多原因，在尋找PLAPS之前需要優(yōu)先評估靜脈。在發(fā)現(xiàn)A特征之后且發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓具有重要的臨床意義。如沒有發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，這時我們在PLAPS檢查區(qū)域點(diǎn)尋找PLAPS。如存在PLAPS，我們稱之為A-no-V-PLAPS圖像，提示肺炎。如果沒有PLAPS，我們稱為nude profile（裸圖像特征）（所有項(xiàng)目都正常），提示COPD或者是哮喘。A特征需要尋找肺點(diǎn)，如果存在肺點(diǎn)，則強(qiáng)烈提示氣胸。發(fā)現(xiàn)B特征時，傾向于優(yōu)先診斷血流動力性的肺水腫。B特征，A/B特征，C特征（前胸壁的實(shí)變）都強(qiáng)烈提示肺炎。86%的ARDS患者有四個肺炎圖像里的一個。總之，BLUE方案的準(zhǔn)確性為90.5%，其詳細(xì)范圍在81%到100%（見表2）。Lichtenstein先生經(jīng)常回答的問題。比如，一個常見的問題是，“為什么沒有包括心臟檢查？”用心臟超聲來解決呼吸衰竭是合理的，但這只是間接的方法?；疾〉钠鞴偈欠闻K，所以肺部超聲能提供一個直接的方法。超聲心動圖可以提供相關(guān)信息，但并不需要納入流程（在肺部超聲沒有發(fā)現(xiàn)肺火箭征時，再用心臟超聲檢查左心功能異常并沒有多大意義，因?yàn)檫@時肺水腫作為導(dǎo)致呼吸衰竭的原因已經(jīng)被排除）。發(fā)現(xiàn)前胸壁小的肺實(shí)變（C線）時，發(fā)生肺炎的幾率比肺栓塞高18倍。重要的是，BLUE流程只是由醫(yī)生的常識整合其他基本數(shù)據(jù)設(shè)計的。一個裸圖像特征有時候需要去確認(rèn)排除肺栓塞（行CTPA排除）。一個前肺小的實(shí)變也可以是肺栓塞的一個征象，但是非常少見。用此種方法，BLUE流程可以顯示很高的效率。圖10：BLUE流程決策樹顯示BLUE流程的操作步驟?？s寫的全稱見圖1BLUE流程的擴(kuò)展：肺超聲診斷急性循環(huán)衰竭-FALLS流程對于急性循環(huán)衰竭這個主要的問題，有一系列的工具被用于其診斷與評估，而心臟超聲是當(dāng)前最受歡迎的工具之一。許多其他工具是相互抵觸的，當(dāng)這些工具聯(lián)合使用可以提供一個印象深刻的參數(shù)列表，并提示當(dāng)前沒有金標(biāo)準(zhǔn)可以使用。肺部超聲指導(dǎo)的液體管理流程（FALLS流程）也是沒有臨床研究支持，但是可以被視為困難情況下一個具有潛力的方法。它是基于下列一系列概念產(chǎn)生：肺水腫造成胸膜下小葉間隔增厚，并可以被肺超聲檢測；當(dāng)肺動脈嵌頓壓超過18mmHg時，重癥患者前胸壁肺超聲影像由A線轉(zhuǎn)變?yōu)锽線；并且在A線與-線之間并沒有其他偽影出現(xiàn)，這種情況提示B線的出現(xiàn)是一個突然的，造成小葉間隔增厚的決定性。這些肺超聲偽影的應(yīng)用可以直接評估肺水，更準(zhǔn)確的來說是評估間質(zhì)肺水（沒有其他床旁工具可以做到）。FALLS流程假定在最緊急的情況下，肺水腫是液體過負(fù)荷是的最有害的后果（局限性在本章節(jié)后續(xù)部分?jǐn)⑹觯?。FALLS流程參考休克的Weil分類方法，使用的是最簡單有效的心臟超聲以及BLUE方案。同樣的部件和同樣的探頭，我們首先尋找大量心包積液（應(yīng)視為心包填塞），然后尋找擴(kuò)張的右心室（應(yīng)視為肺栓塞）（如果心臟超聲圖像較差，BLUE流程可以替代），然后尋找A特征（提示張力性氣胸）。按照上述步驟，梗阻性休克可以被合理的排除。下一步尋找B特征。如果不存在B特征，左室衰竭導(dǎo)致的心源性休克（也是心源性休克大部分原因）當(dāng)然就能被排除。表2 BLUE流程的準(zhǔn)確率呼吸困難的原因BLUE流程的圖像特征敏感性,%特異性,%PPV，%NPV，%急性肺水腫B-特征97958799COPD急性加重或急性重癥哮喘裸圖像特征（A-特征，沒有DVT，沒有PLAPS）89979395肺栓塞A-特征合并DVT81999498氣胸A-特征（存在肺點(diǎn)）8810010099肺炎同時有四種特征89948895B-特征1110010070A/B-特征14.510010071.5C-特征21.5999073A-no-V-PLAPS-特征42968378BLUE=急診床旁肺超聲；NPV-陰性預(yù)測值；PLAPS=后側(cè)肺泡或胸膜綜合征；PPV=陽性預(yù)測值；（摘自Lichtenstein and Mezire）下面我們需要檢查的患者是既無A特征也無B特征的患者。我們通常會看到A特征或A/B特征，這提示該患者是FALLS有反應(yīng)者?，F(xiàn)在只剩下低血容量休克和分布性休克，我們開始給患者液體復(fù)蘇。A特征代表患者可以繼續(xù)給予液體復(fù)蘇，這是重癥醫(yī)生非常感興趣的一個問題，在分布性休克時他們常使用液體復(fù)蘇。想要使用血管活性藥物的重癥醫(yī)生也會感謝FALLS流程，它使重癥醫(yī)生避免患者在容量不足時使用血管活性藥物（在起始階段一個有用的安全因素）。在液體復(fù)蘇下，患者循環(huán)衰竭的臨床/生物學(xué)表現(xiàn)有所改善，而A特征未發(fā)生變化，說明患者為低血容量休克。FALLS流程是診斷低血容量休克的新的工具，特別是發(fā)生在復(fù)雜的、有挑戰(zhàn)性的和肥胖的患者在一些復(fù)雜情況時（長時間手術(shù)，長時間重癥監(jiān)護(hù)）。如果臨床情況沒有改善，繼續(xù)液體復(fù)蘇。當(dāng)胸前壁B線（可以偏側(cè)方一些）出現(xiàn)時說明因液體復(fù)蘇導(dǎo)致的醫(yī)源性間質(zhì)綜合征產(chǎn)生。間質(zhì)肺水腫是肺水腫的早期階段，早于肺泡水腫。這個階段沒有臨床及生物學(xué)表現(xiàn)，它是FALLS流程的終點(diǎn)（停止液體復(fù)蘇的時間）。逐步的，F(xiàn)ALLS流程排除了梗阻性休克，接下來是心源性休克，繼而是低血容量性休克，最后剩下分布性休克（通常是感染性休克）（圖11）。這時，我們必須清楚，液體復(fù)蘇使左心位于Frank-Starling曲線的折點(diǎn)處。我們需要行血液檢查，包括血培養(yǎng)（強(qiáng)烈指征），同時需要其他操作來糾正目前的輕微液體過負(fù)荷（逆轉(zhuǎn)之前的被動抬腿實(shí)驗(yàn)FALLS-PLR流程，利尿劑或其他操作）。指南推薦在膿毒癥時早期、快速液體復(fù)蘇。FALLS流程可以讓液體復(fù)蘇在膿毒癥確定前幾小時就開始（入院時），而且可以使液體量控制在間質(zhì)水腫的亞臨床，亞生物學(xué)階段（很可能是適佳容量）。液體復(fù)蘇在機(jī)體能夠容忍的極限停止。FALLS流程的目的是降低膿毒性休克的高死亡率。FALLS流程的主要缺點(diǎn)是患者入院時即存在彌漫的B線（B特征，B 特征），這時無法觀察到A線到B線的轉(zhuǎn)變。為了簡化這一初始方法，我們需要使用傳統(tǒng)工具。同時，每次檢查，我們都要考慮患者是否存在右心衰，我們可以進(jìn)行右心及腔靜脈評估。我們需要注意，這時肺動脈栓塞的診斷將打折扣。我們還應(yīng)當(dāng)知道，F(xiàn)ALLS不是用來幫助判斷危重癥患者需要補(bǔ)充多少液體，而是幫助加速診斷。圖11FALLS方案決策樹。這是FALLS方案簡化決策樹的原理圖，當(dāng)患者存在循環(huán)衰竭又無明顯病因診斷傾向性時，我們可采用此方法。（1）在無心臟窗時，可采用BLUE方案”肺栓塞”章節(jié)內(nèi)容。（2）假設(shè)心源性休克來源于左心。在少數(shù)情況下，心源性休克來源于右心（如低肺動脈楔壓通常為右側(cè)心肌梗死），常規(guī)的心電圖檢查可以解決大部分問題，液體治療是耳熟能詳?shù)倪x擇。如果患者入院即存在彌漫B線，并且臨床情況又不能滿足心源性休克的診斷，我們需要行超聲電動圖及腔靜脈評估。與其它血液動力學(xué)監(jiān)測工具相比，F(xiàn)ALLS流程并無劣勢，盡管如此，我們?nèi)詺g迎讀者們不吝賜教。根據(jù)病理生理學(xué)和上述的實(shí)用性，F(xiàn)ALLS-流程可以在其它傳統(tǒng)工具無能為力時發(fā)揮作用（如：心臟檢查窗較窄時）。此外，F(xiàn)ALLS-流程不能直接與傳統(tǒng)工具進(jìn)行比較，因?yàn)樗鼪]有監(jiān)測CO的變化，然而FALLS流程和傳統(tǒng)工具都有一個共同點(diǎn)：給臨床醫(yī)師提供治療方向。和傳統(tǒng)工具一樣，F(xiàn)ALLS流程可以根據(jù)病理生理學(xué)情況提示哪些患者可以輸液和什么時候該停止輸液。許多問題可從Lichtenstein那里得到答案。FALLS流程只需要一臺簡單的超聲機(jī)器，無需有多普勒和不合理的學(xué)習(xí)曲線。不僅那些沒有掌握專業(yè)超聲心動圖的醫(yī)師需關(guān)注它，而且那些仍沒有（或永遠(yuǎn)沒有）超聲心動圖設(shè)備的醫(yī)師也要關(guān)注。這些方案是如何影響到多個學(xué)科的日常工作的？肺超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一款全面的工具，全面的概念就是在我們理解局部時，必須著眼整體。這使得在關(guān)注重要的生命器官的同時也顧及了全身。如果與肺超聲相聯(lián)系，F(xiàn)ALLS流程允許專業(yè)領(lǐng)域的簡化，例如心超在FALLS流程中的簡化。在心臟超聲檢查窗欠佳的情況下，B線提示肺水腫，而A線提示血容量不足，如示意圖。通過使用簡單的設(shè)備，以及適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，肺超聲是臨床醫(yī)師可以掌握的技能?？焖俚牟僮鞣桨冈谛奶E停的情況下是有益的，此時準(zhǔn)確找到可逆原因的每一秒都是非常寶貴的，包括：氣胸，肺栓塞，出血，心包填塞和其它原因等。這些快速方案無需緊急驗(yàn)證，因?yàn)樗谝呀?jīng)驗(yàn)證的領(lǐng)域內(nèi)使用，并且所有因素都是有利于速度最優(yōu)化的（小巧的機(jī)器，7秒啟動時間，通用的探頭等），而且符合邏輯（例如，首先探查雙肺，本步驟只需4秒）。除了重癥醫(yī)學(xué)，肺超聲也將會影響到更多的學(xué)科，那10至12個評估成人的肺超征象，在病危的新生兒中也同樣被發(fā)現(xiàn)，沒有任何差異。我們在管理麻醉科和急診科里中度呼吸困難的患者時發(fā)現(xiàn)，肺炎、肺水腫、COPD、