研究證據(jù)的分類.ppt

第三章研究證據(jù)的分類、分級和來源,什么是證據(jù)？你了解的證據(jù)有哪些？,掌握臨床研究證據(jù)的分類；原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)的概念熟悉臨床研究證據(jù)的來源了解證據(jù)分級的標準與分級演變過程,學習目標,循證醫(yī)學定義,最佳證據(jù),臨床醫(yī)生專業(yè)技能和經(jīng)驗,循證醫(yī)學,患者的參與,第一節(jié)證據(jù)的分類,按照研究和應用的不同需要分類,一、按研究方法分類,（一）原始研究證據(jù)（primaryevidence）原始研究證據(jù)是對直接在受試者中進行的有關病因、診斷、預防、治療和預后等試驗研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學處理、分析、總結后得出的結論。包括試驗性研究和觀察性研究,原始研究的基本設計類型,試驗性研究隨機對照實驗（randomizedcontroltrials,RCT）交叉試驗(cross-overtrials)自身前后對照試驗(before-afterstudy)非隨機同期對照試驗(non-randomizedconcurrentcontroltrials),觀察性研究隊列研究(cohortstudy)病例對照試驗(casecontrolstudy)橫斷面調(diào)查(cross-sectionalstudy)敘述性研究(descrptivestudy)病例系列(caseseries)個案報道(casereport),1、隨機對照實驗（RCT）隨機對照試驗是采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象，分別分配到實驗組和對照組，然后接受相應的試驗措施和對照措施，在一致的條件下或環(huán)境里，進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應指標測量試驗結果，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出試驗結論。,隨機分配（隨機分組）是在臨床試驗中，將被選擇的合格的研究對象用隨機的方法分配到相應的試驗組（experimentalgroup）和對照組（controlgroup）。,隨機化的目的隨機化就是采用隨機的方式使每個受試對象都有同等的機會被抽取或分到不同的實驗組和對照組。隨機化是對付大量不可控制非處理因素的一個重要統(tǒng)計學手段。它使不可控制的混雜因素在實驗組和對照組中的影響相當。,隨機化應貫穿于研究設計和實施的全過程，具體體現(xiàn)在如下三個方面：（1）抽樣的隨機：總體中每個個體都有相同機會被抽到樣本中來。保證樣本具有代表性?；境闃臃椒ㄓ袉渭冸S機抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣和分層抽樣。,How?,例1某中學有2000名學生（6個年級、40個班），調(diào)查其近視眼患病率。,(一)簡單隨機抽樣（simplerandomsampling）：即先將調(diào)查總體的全部觀察單位編號，再用隨機數(shù)字表或者抽簽等方法隨機抽取部分觀察單位組成樣本。方法先將總體中的所有個體順序編號，再用隨機的方法抽取個體組成樣本。本例學生編號：1，2，3，4，5，6，2000假設需調(diào)查的樣本數(shù)為200，則需要查隨機數(shù)字200個注意：查取得隨機數(shù)字的位數(shù)等于樣本含量的位數(shù)。,隨機數(shù)字：2217，6865，8168，9523，0102共200個抽取學生編號：0217，0865，0168，1523，0102,隨機抽樣的優(yōu)缺點優(yōu)點：操作簡單，均數(shù)、率及相應的標準誤計算簡單。缺點：總體較大時，難以一一編號。,（二）系統(tǒng)抽樣（等距或機械抽樣）(systematicsampling)：又稱為等距抽樣或者機械抽樣。即先將總體的觀察單位按某一順序號分成n個部分，再從第一部分隨機抽第k號觀察單位，依次用相等間距，機械地從每一部分各抽一個觀察單位組成樣本。方法本例2000/200=10（人）抽樣間距1，2，3，4，5，6，7，8，9，10樣本：6，16，26，36，1996200人先將總體中的個體順序編號，再每隔相等的間隔抽取一個個體組成樣本。,系統(tǒng)抽樣優(yōu)缺點優(yōu)點：易于理解、簡便易行。缺點：總體有周期或增減趨勢時，易產(chǎn)生偏性。,（三）整群抽樣（clustersampling）：先將總體劃分為k個群組（如k個地區(qū)），再隨機抽取部分群，并將被抽取的各個群的全部觀察單位組成樣本。方法班級編號：1，2，3，40隨機數(shù)字：22，56，07，97，754080者減40，80者減80。抽中班號：22，16，07，35,整群抽樣優(yōu)缺點優(yōu)點：便于組織、節(jié)省經(jīng)費。缺點：抽樣誤差大于單純隨機抽樣。,（四）分層抽樣（分類抽樣）（stratifiedsampling）：先將總體按某種特征的不同程度分為若干類型（層），再從每一層內(nèi)隨機抽取一定數(shù)量的觀察單位，合起來組成樣本。用于分層的特征是指影響觀察值變化的主要因素。方法本例：6個年級，每個年級為一層，每層隨機抽取學生，合起來為200學生。優(yōu)點：樣本代表性好，抽樣誤差減少。,注意：各種抽樣方法的抽樣誤差大小是不同的。整群抽樣單純隨機抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣。,（五）多階段抽樣（multistagesampling）根據(jù)實際情況將整個抽樣過程分為若干階段來進行，就叫多階段抽樣。,非概率抽樣（Non-probabilitysampling）方便抽樣（Conveniencesampling）判斷抽樣（Judgmentsampling）配額抽樣（Quotasampling）滾雪球抽樣（Snowballsampling）,例2：要調(diào)查某種疾病在山東省的發(fā)病情況，試設計一個調(diào)查方案。,按地域將17個市分為3層,每層隨機抽取2個市,每個市隨機抽取3個縣,每個縣隨機抽取4個鎮(zhèn),（2）分組的隨機：每個受試對象被分配到各組的機會相等。保證受試對象的其他狀況在對比組間盡可能平衡，提高組間的可比性。隨機分組最簡單的方法是抽簽、擲硬幣、擲骰子等等。簡單易行，但不適用于受試對象數(shù)目較大的多組分配。,隨機分組經(jīng)常通過隨機數(shù)來實現(xiàn)。獲得隨機數(shù)的常用方法有兩種：查隨機數(shù)字表和計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字。,隨機分組分為：完全隨機化分組和分層隨機化分組。完全隨機化分組：直接對受試對象進行隨機化分組。簡單易行，但各組例數(shù)可能不同。,例2將18名乙腦患者分為甲、乙、丙三組，分別給予A、B、C三種藥物治療，比較治療后的退熱時間。如何進行隨機分組？,規(guī)定R值：16為甲組，712為乙組，1318為丙組。,完全隨機化雖然提高了各組的均衡性，但是并不能保證各組間一定達到良好的均衡性。此時應該對可能影響實驗過程和結果的混雜因素進行分層，然后在每一層內(nèi)進行完全隨機化，即進行分層隨機化。,WHY？HOW？,例3為比較4種抗癌藥物（A,B,C,D）的療效，擬用20只小白鼠做實驗，該如何做？應將體重作為分層因素,(3)實驗順序的隨機：每個受試對象先后接受處理的機會相等，它使實驗順序的影響也達到可均衡?？梢圆殡S機數(shù)字，規(guī)定干預措施的分配順序。,對照的原則設立施加處理的實驗組的同時設立不施加處理因素的對照組，實驗組與對照組除了處理因素不同外，其它條件相同或接近。對照是比較的基礎。對于某些會自然痊愈的疾病進行防治效果研究時，沒有對照就難以說明疾病的痊愈是防治的效果還是自然痊愈。,對照的形式，根據(jù)研究的目的和內(nèi)容：空白對照（blankcontrol）對照組不施加任何處理因素。觀察維生素A的防癌作用，實驗組石棉礦工口服維生素A，對照組不服用，追蹤一定時期后，比較兩組工人癌癥的發(fā)生率。簡單易行，但容易引起心理差異，影響實驗效應的測定。,安慰劑對照(placebocontrol)對照組采用一種無藥理作用的假藥，在藥物劑型或處置上不能為受試者識別，成為安慰劑（placebo）。有助于避免對照組病人產(chǎn)生與實驗組病人不同的心理作用，克服研究者、受試者、評價者等由于心理因素所形成的偏倚。,實驗對照(experimentalcontrol)對照組不施加處理因素，但是施加某種與處理因素有關的實驗因素。賴氨酸添加試驗中，實驗組兒童的課間餐為添加氨基酸的面包，對照組為不加氨基酸的面包。,自身對照（selfcontrol）對照與試驗在同一受試對象身上進行。如身體對稱部位或試驗前后接受不同研究因素，一個為對照，一個為實驗，比較其差異。研究某治療燒傷新藥的療效，就可選用一部位用燒傷新藥，另一部為用其他公認有效藥物。又如研究鹽酸布曲明的減肥效果，以肥胖病人用藥前的體重作對照，自身對照簡單易行。但若實驗前后某些環(huán)境因素或自身因素發(fā)生了改變，就可能影響實驗結果，難以確定藥物療效。,標準對照（standardcontrol）。用現(xiàn)有標準方法或常規(guī)方法作為對照。這種方法在臨床試驗中用的較多，常用于證明某種新檢驗方法是否能取代傳統(tǒng)方法的研究。,隨機對照試驗特點：研究者可以通過隨機抽樣及隨機分配的方法主動地控制試驗，排除干擾，消除某些已知或未知的偏倚因素對結果的干擾，是研究的結果有著良好的真實性。在隨機對照試驗中，試驗組和對照組必須同步地開展研究，并且試驗的條件和環(huán)境應該保持一致。隨機對照試驗是一種前瞻性研究。,隨機對照試驗的用途：主要用于臨床治療性或預防性試驗研究，探討或比較某一新藥/治療措施，對疾病治療和預防的效果，為正確醫(yī)療決策提供依據(jù)。隨機對照試驗也可以用于病因學研究。但必須保證研究的可能致病因素，必須證明對人體無害。,其他形式的隨機對照試驗：半隨機對照試驗（qRCT）與隨機對照試驗的區(qū)別是試驗對象以半隨機方式進行，如依患者入院順序、住院號、出生年月及星期等分別分配到試驗組或者對照組。非等量隨機對照試驗、組群隨機對照試驗,2、隊列研究（cohortstudy）將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,特點：是由因到果的研究，它所研究的暴露因素在研究開始以前就已經(jīng)存在，能明確提出暴露與疾病的因果關系。是基于觀察人群自然暴露于可疑病因因素后疾病變化規(guī)律的研究，也成為自然實驗，本質(zhì)是觀察性研究，不是實驗研究。其研究對象不應當患有所研究的疾病，但是要求每個研究對象都有可能成為所研究疾病的病例。,應用范圍：可用于病因學研究，主要驗證某暴露因素對某種疾病發(fā)病率或死亡率的影響。描述疾病的自然史研究某種疾病長期發(fā)生發(fā)展變動趨勢，為制定新的預防規(guī)劃和措施提供依據(jù)。,3、病例對照研究（case-controlstudy）以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但有可比性的一組個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病歷，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較兩組中危險因素的暴露比例，并作統(tǒng)計分析，從而估計危險因素與疾病之間有無關聯(lián)的研究。,特點：回顧性研究，研究這不能主動控制危險因素的暴露。從果到因的調(diào)查，通過詳盡的查閱病例記錄或詢問調(diào)查，收集所需資料，了解兩組對象中有無與該病有聯(lián)系的可疑因素的暴露史。設有對照,應用范圍：用于致病因素或危險因素的調(diào)查。用于探討影響疾病預后的因素。用于藥物副作用研究。,4、橫斷面研究（crosssectionstudy）又稱為現(xiàn)況研究，是研究特定時點特定范圍人群的中的個體是否患病和是否具有某些變量或特征的情況，從而探索暴露與疾病或健康之間的關系。,橫斷面研究用途：,1.了解疾病的現(xiàn)狀和描述疾病的分布。,2.了解影響疾病分布和健康狀況的相關因素。,3.衡量人群患病程度和健康水平，及早發(fā)現(xiàn)患者。,4.評價疾病防治和有害健康行為的干預效果。,5.為衛(wèi)生決策的制定和衛(wèi)生資源的合理利用提供證據(jù)。,（二）二次研究證據(jù)（secondaryreaearchevidence）盡可能全面地收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進行嚴格評價、整合處理、分析總結后得出的綜合結論，是對多個原始證據(jù)再加工后得到的更高層次的證據(jù)。,1、系統(tǒng)評價（systematicreview,SR）是一全新的文獻綜合評價臨床研究方法，其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠的結論。,Systematicreview(SR)“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”-DavidSackett等2000,2、臨床實踐指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）針對特定的臨床情況，收集、綜合和概括各級臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)制定出幫助醫(yī)師作出恰當處理的指導意見。一般由衛(wèi)生行政部門組織制定和監(jiān)督執(zhí)行。,3、臨床決策分析（clincaldecisionanalysis）臨床工作者針對具體的患者，遵循最先進的證據(jù)，結合衛(wèi)生經(jīng)濟學觀點和患者意愿決定患者治療和處理的過程，權衡各種備選方案利弊，選擇最佳方案和措施的分析方法。,4、臨床證據(jù)手冊（handbookofclinicalevidence）由各專家對各種原始研究和二次研究進行嚴格評價后匯總撰寫，對臨床醫(yī)師應用證據(jù)具有指導意義。如臨床證據(jù)（clinicalevidence）就是英國醫(yī)師雜志出版社出版的，主要針對臨床常見病、多發(fā)病有無證據(jù)及證據(jù)強度評價的一部臨床證據(jù)手冊。,5、衛(wèi)生技術評估（healthtechnologyassessment,HTA）衛(wèi)生技術評估是對衛(wèi)生技術的技術特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、社會適應性（社會、法律、倫理和經(jīng)濟學特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）進行系統(tǒng)、全面地評價，為各層決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術的證據(jù)。,6、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究應用經(jīng)濟學的原理和分析方法來解決衛(wèi)生事業(yè)中的問題，希望用最小投入得到最大產(chǎn)出的一門經(jīng)濟學中比較新的分支學科。,二、按研究問題分類,按研究問題的不同可將臨床研究證據(jù)分為病因、診斷、預防、治療和預后臨床研究證據(jù)?？梢允窃佳芯孔C據(jù)也可以是二次研究證據(jù)。,三、按用戶需要分類臨床實踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術評估及健康教育資料。如：臨床醫(yī)師主要使用臨床實踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生管理部門和人員主要依據(jù)衛(wèi)生技術評估做出決策公眾可通過健康教育資料了解相關醫(yī)學知識與研究情況。,四、按獲得渠道分類1、公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)包括公開發(fā)表在雜志、專著、手冊等及光盤和聲像制品中的臨床研究證據(jù)，既包括原始研究證據(jù)也包括二次研究證據(jù)。2、灰色文獻（greyliterature）指已完成，但未公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)。,灰色文獻,非公開出版的政府文獻、學位論文；不公開發(fā)行的會議文獻、科技報告、技術檔案；不對外發(fā)行的企業(yè)文件、企業(yè)產(chǎn)品資料、貿(mào)易文件和工作文件；未刊登稿件以及內(nèi)部刊物、交換資料，贈閱資料等。常以會議論文和內(nèi)部資料的形式交流。,雖然發(fā)行但未經(jīng)一般銷售管道，多屬非賣品。發(fā)行數(shù)量有限。有特殊限定的使用者。出版消息難以取得。書目資料不完整。常為非賣品?；疑墨I流通渠道特殊，制作份數(shù)少，容易絕版。雖然有的灰色文獻的信息資料并不成熟，但所涉及的信息廣泛，內(nèi)容新穎，見解獨到，具有特殊的參考價值。,3、在研臨床研究證據(jù)指正在進行的原始臨床研究和二次研究。如正在進行的臨床試驗等。中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR）,4、網(wǎng)上信息包括不同醫(yī)學組織和機構建設與發(fā)布的各種原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫。如醫(yī)學索引在線（MEDLINE）就是最全面收集各種臨床研究證據(jù)的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫之一，可免費查閱文摘及少量全文。,第二節(jié)臨床研究證據(jù)的分級,證據(jù)分級：老五級新五級新九級-Grade,證據(jù)分級：老五級新五級新九級-GRADE,新五級,證據(jù)分級：老五級新五級新九級-GRADE,新九級,GRADE標準19個國家和國際組織共同創(chuàng)立的“推薦分級的評價、制定和評估”GRADE工作組的67名證據(jù)研究人員共同制定。第一個從使用者角度制定的綜合性證據(jù)分級和推薦強度標準。易于理解，方便使用。,中國決策與管理領域分級,第三節(jié)臨床研究證據(jù)的來源,證據(jù)的傳播方式多樣化，獲得證據(jù)的渠道也非常廣泛。從證據(jù)的傳播方式入手，證據(jù)來源可分為數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站、雜志、會議論文及正在研究或未發(fā)表的研究等證據(jù)資源。,數(shù)據(jù)庫來源數(shù)目數(shù)據(jù)庫和臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫數(shù)目數(shù)據(jù)庫：MEDLINE和EMBASE，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫CochraneLibrar