中心靜脈置管護理及中心靜脈壓的監(jiān)測

中心靜脈置管護理及中心靜脈壓監(jiān)測,前言,隨著重癥醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，許多新型的輸液用具不斷出現(xiàn)，特別是中心靜脈置管，其對靜脈損傷小、留置時間長、導管彈性好，為危重病人的搶救、治療支持提供了一條有效的途徑。并且其具有護理操作簡便、護理效率高的優(yōu)點，受到臨床護士的一致歡迎。目前在ICU病房臨床工作中已廣泛應用并收到良好的臨床效果。,一、中心靜脈置管的護理,中心靜脈置管是經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，通過三通連接中心靜脈壓監(jiān)測裝置和輸液裝置，可通過此管道注入高滲或有刺激性的液體。,適應癥,嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者,目的,保持術(shù)后液體平衡，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。輸入晶體和電解質(zhì)，保持體液的電解質(zhì)和酸堿平衡。通過靜脈通路給予抗生素、升壓、強心、利尿及抗心律失常，血管活性藥物等?？杀O(jiān)測中心靜脈壓。可進行靜脈高營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。采取血標本，進行有關的化驗檢查。,置管中心靜脈的選擇,目前在ICU中多采用經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等入路。,導管的選擇,雙腔CVP導管三腔CVP導管,如果護理不到位，往往達不到預期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥那采取怎樣的方式預防導管相關性感染，規(guī)范操作呢？,護理,1與中心靜脈導管有關的操作均應嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。2導管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,3每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑10cm。若敷料或貼膜被污染應隨時更換，應保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。,5每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項操作如輸液消毒等要嚴格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。,7.根據(jù)公斤體重及病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負荷引起的心臟泵功能衰竭。8若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生拔出導管并做導管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。,9若中心靜脈通路堵塞或不通時，應立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。用碘伏消毒局部，拔出導管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。,并發(fā)癥的觀察及護理,動脈損傷血氣胸、失血性休克空氣栓塞心律紊亂及心臟驟停導管脫出,導管感染的臨床表現(xiàn),1.疏松結(jié)締組織炎2.靜脈炎3.化膿性血栓靜脈炎,預防感染,1.保持病室清潔：每日需紫外線照射，定時用消毒液擦拭臺面或地面。導管護理必須嚴格各項無菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。2.用12碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及05碘復等消毒，能防止細菌沿導管旁隧道侵入。,3.插管后妥善固定導管，防止移動、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4.在置管周圍皮膚上涂抗生素軟膏，再用無菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔24h更換1次，并注意保持皮膚干燥。,5.血栓易成為細菌繁殖灶，定時用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細菌生長，這在長期置管中能明顯降低感染率。6.凡通過中心靜脈輸液者，最好采用輸液袋，并24h更換1次輸液裝置。更換輸液器時應先消毒連接部分，卸開后重新消毒，然后接上新的輸液管。7.輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無連接部一體化的、帶有細菌過濾器的輸液管道。三通的污染機會也非常多，因此，最好不裝或少裝入三通。,二、中心靜脈壓監(jiān)測,概念,中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）:指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈胸段時產(chǎn)生的壓力。主要反映測壓當時病人的血管內(nèi)容量、右心功能和靜脈壁張力。正常值：5-12cmH2O。,由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%-60%，因此中心靜脈壓的變化一般比動脈壓變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標。中心靜脈壓的監(jiān)測在危重病人監(jiān)護中應用較廣。,監(jiān)測中心靜脈壓的目的,1評價右心功能。2評價全身循環(huán)血容量的多少。3作為指導輸液量和輸液速度的參考指標。4鑒別低血壓時少尿或無尿的原因。,適應癥,1.各類重癥休克及需搶救的危重病人。2.脫水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排綜合征。4.大量輸血和換血療法。5.靜脈輸液給藥和靜脈高營養(yǎng)療法，靜滴高濃度KCl。6.心血管及其他大而復雜的手術(shù)。,臨床意義,1.中心靜脈壓CVP正常值：5-12cmH2O2.中心靜脈壓CVP2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足3。中心靜脈壓CVP15-20cmH2O：右心功能不全,cvp升高的常見原因,1.右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克）中心靜脈壓在15cmH2O以上者應注意有無咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水腫及心力衰竭的出現(xiàn)，同時減慢輸液速度。2.肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、肺動脈高壓或肺動脈狹窄。3.補液速度過量，速度過快。,4.藥物影響(如使用強烈的收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量相對增加，導致中心靜脈壓增高)。5.胸內(nèi)壓升高時(如張力性氣胸、血胸或使用呼吸機呼氣末正壓呼吸時、氣道內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽、病人掙扎和躁動時)。6.致腹內(nèi)壓升高的各種疾病，一部分先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量不足，中心靜脈壓也會高于正常值。此類病人術(shù)后中心靜脈壓也應維持在較高水平。7.心包壓塞、縮窄性心包炎。,cvp下降的常見原因,1.血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血液及液體未及時補充時)。2.用擴血管藥物或心功能不全的病人，用洋地黃等強心藥物后，血管張力降低，血容量相對不足，中心靜脈壓下降。3.病人應用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜藥物后。,監(jiān)測方法：,機器測量法手工測量法,機器測量法：,1.評估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測目的及簡單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測壓多用換能器，操作簡單更能保證無菌。2用物準備輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9生理鹽水500ml、肝素鈉0.4ml(50mg1ml),護士術(shù)前配合,(1)用lml注射器取0.4m1肝素鈉加人0.9生理鹽水500nil中；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg.(2)將壓力插件與壓力連接線連接，插到監(jiān)護儀上，此時監(jiān)護儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測線。(3)打開壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排盡空氣，連接好備用。操作過程中嚴格無菌操作。,3,護士術(shù)中配合,1.嚴格無菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進行局部麻醉。嚴密觀察病人的血壓、心率、心律。安撫病人，認真作好記錄。待醫(yī)生穿刺完畢后將壓力套組的測壓管連接三通后與中心靜脈導管尾端連接。連接過程中防止氣泡進人。保持測壓管與中心靜脈導管相通。此時監(jiān)測儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標名CVP。,2.此時監(jiān)護儀上并沒有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點，方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（相當于平臥位時腋前線與腋中線中點平第四肋間）同一水平。關閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當壓力線歸0時，表示校正完畢。3.使傳感器與中心靜脈相通，此時監(jiān)護儀上可準確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。,手工測量法,1零點調(diào)節(jié)將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當于平臥位時腋前線與腋中線中點平第四肋間），或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。2確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動。,3測壓轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的中心靜脈壓值，同時不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面停止下降時液面波動的最低點處數(shù)值，即為中心靜脈壓。關閉測壓管，開放輸液通道。,CVP與BP的相互關系及臨床意義,CVPBP原因處理原則1.CVPBP示血容量不足充分補液2.CVP正常BP可能為血容量不足或左心排出量低補液試驗*3.CVPBP正常容量血管過度收縮舒張血管4.CVPBP示周圍血管阻力增加，循環(huán)血量增多5.CVP進行性BP時可能有心臟壓塞或嚴重心功能不全給強心藥，糾正酸中毒舒張血管,測量中心靜脈壓注意事項,1.測壓管0點必須與病人右心房在同一水平。病人體位變動時重新校正0點。以平臥位測壓為宜。2.定時沖洗測壓管，保持導管的通暢。管道系統(tǒng)連接緊密，防止脫落，出血。,