醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表.doc

附件醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日河北省衛(wèi)生計生委監(jiān)制填 表 說 明1、本表供醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)注冊時使用。2、一律用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫，填寫內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。5、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。姓 名性 別照片民 族年 齡學 歷專 業(yè)身份證號碼地址及郵政編碼醫(yī)師資格證書 編碼及取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼及取得時間專業(yè)技術職務任職資格及取得時間最近兩個周期考核時間、機構及結果何時何地因何種 原因受過何種處罰或處分已注冊執(zhí)業(yè)地點 全稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊日期執(zhí)業(yè)范圍注冊衛(wèi)生行政部門其他需要說明 的情況醫(yī)師本人意見： 申請人簽名： 申請日期： 年 月 日擬增加執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構意見：級 別：類 別： 聘用科目： （公章）法定代表人（主要負責人）簽名： 年 月 日 擬增加執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構注冊衛(wèi)生行政部門審批意見：級 別：類 別： 聘用科目：（公章）負責人： 年 月 日 河北省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)聘用證明（參考樣式）根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法、河北省衛(wèi)生計生委等五部門關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施意見的規(guī)定，擬聘用 ，身份證號 ，第一執(zhí)業(yè)地點 ，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ，到本機構開展相關治療活動，擬聘用執(zhí)業(yè)范圍為 ，擬聘用期限從 年 月 日到 年 月 日。特此證明。 機構法定代表人（主要負責人）簽字： （單位公章） 年 月 日注：1.本表一式二份，一份交新增執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門，一份留存聘用單位。2.“證明”中未明事宜，新增執(zhí)業(yè)地點注冊衛(wèi)生行政部門可要求聘用機構及醫(yī)師提供相應說明材料。醫(yī)師取消多點執(zhí)業(yè)注冊申請表姓 名： 醫(yī)師資格類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日河北省衛(wèi)生計生委監(jiān)制醫(yī)師姓名性 別照片民 族年 齡專業(yè)技術務任職資格身份證號碼第一注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構全稱及登記號注冊衛(wèi)生行政部門醫(yī)師注冊日期已注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構全稱及登記號注冊衛(wèi)生行政部門醫(yī)師注冊日期已注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構全稱及登記號注冊衛(wèi)生行政部門醫(yī)師注冊日期擬取消執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構取消注冊原因醫(yī)師本人意見申請人簽名： 年 月 日擬取消執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構意見（公章）法定代表人（主