MDS病.doc

骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合癥（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一組起源于造血髓系定向干細(xì)胞或多能干細(xì)胞的異質(zhì)性克隆性疾患，主要特征是無效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?，臨床表現(xiàn)為造血細(xì)胞在質(zhì)和量上出現(xiàn)不同程度的異常變化。其具體臨床表現(xiàn)為貧血，可伴有感染或出血，部分病人可無癥狀。部分患者可有肝，脾，淋巴結(jié)輕度腫大，少數(shù)患者可有胸骨壓痛，肋骨或四肢關(guān)節(jié)痛。血象可呈全血細(xì)胞減少，或任何一系及二系血細(xì)胞減少。 1982年由FAB協(xié)作組建議確立病名，并將MDS分為五型：難治性貧血；難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多；難治性貧血伴原始細(xì)胞增多，轉(zhuǎn)變中的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多；慢性粒單核細(xì)胞白血病。 MDS發(fā)病率約10/10萬12/10萬人口，多累及中老年人，50歲以上的病例占5070，男女之比為2：1。MDS30%60%轉(zhuǎn)化為白血病。其死亡原因除白血病之外，多數(shù)由于感染，出血，尤其是顱內(nèi)出血。 MDS屬中醫(yī)“虛熱”，“血癥”，“內(nèi)傷發(fā)熱”，“瘀癥”范疇。 【病因】 MDS的病因尚不明確，推測(cè)是由于生物，化學(xué)，或物理等因素引起基因突變，染色體異常使某個(gè)惡變的細(xì)胞克隆性增生。業(yè)已公認(rèn)，誘變劑如病毒，某些藥物（如化療藥），輻射（放療），工業(yè)反應(yīng)劑（如苯，聚乙烯）以及環(huán)境污染等的可致癌作用，誘變劑可引起染色體的重排或基因重排，也可能只引起基因表達(dá)的改變導(dǎo)致MDS MDS和急性白血病一樣，是由一個(gè)異常的造血干細(xì)胞衍生的惡性克隆發(fā)展起來的“克隆性疾病”。主要累及髓系細(xì)胞，使骨髓粒，紅及巨三系細(xì)胞無效病態(tài)造血，其凋亡細(xì)胞數(shù)量明顯增加。 【分型】 MDS分為原發(fā)性與繼發(fā)性 【臨床表現(xiàn)】 癥狀 MDS通常起病緩慢，少數(shù)起病急劇。一般從發(fā)病開始轉(zhuǎn)化為白血病，在一年之內(nèi)約由50以上。貧血患者占90。常為中度貧血，表現(xiàn)為面色蒼白，頭暈乏力，活動(dòng)后心悸氣短等。發(fā)熱占50%，其中原因不明性發(fā)熱占1015，感染部位以呼吸道，肛門周圍和泌尿系為多。出血占20，常見于呼吸道，消化道，也由顱內(nèi)出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經(jīng)過多。晚期出血趨勢(shì)加重， 腦出血成為患者死亡的主要原因之一。 體癥 一般無特殊體征，僅少數(shù)病例有肝，脾，淋巴結(jié)腫大，脾臟腫大者常為中，輕度。晚期可有胸骨壓痛。 常見并發(fā)癥 感染：急性白血病 MDS中RA,RAS型演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病的發(fā)生率約為13，此組病例生存期達(dá)50個(gè)月；MDS中RAEB與CMML組中則有3540演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病，中位生存期僅1416個(gè)月，RAEB-T演變位急性白血病，中位生存期為三個(gè)月。 出血： 約 20的MDS患者有出血表現(xiàn)，常見于皮膚，呼吸道，消化道等，也有顱內(nèi)出血者。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1、臨床表現(xiàn) 以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。 2、血象 全細(xì)胞減少，或任一，二系細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞，巨大血小板，有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血表現(xiàn) 3、骨髓象 有三系或二系，或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血，或是淋巴樣小巨核細(xì)胞 4、除外其他伴有病態(tài)造血的疾病。 5、法美英（ FAB）協(xié)作組將MDS分為五型。 【常規(guī)治療】 目前臨床上一般是在西醫(yī)明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證治療。 MDS-RA,RAS兩型多見氣血兩虛，氣陰兩虛，脾腎陽虛；RAEB則多見肝腎陰虛；RAEB-T型則多將見于痰瘀互阻瘀血證候。所以治療應(yīng)按不同的臨床表現(xiàn)和不同的階段進(jìn)行。 MDS由于分期不同，治療上應(yīng)隨患者的病情采用相應(yīng)的不同的治療對(duì)策。RA,RAS以貧血為主癥，此時(shí)采用藥物刺激骨髓造血為主，兼以誘導(dǎo)分化劑治療；RAEB患者以小劑量化療或加誘導(dǎo)分化劑治療；而容易轉(zhuǎn)化為急性白血病的RAEB-T應(yīng)采用類似急性白血病的常規(guī)聯(lián)合化療為主的治療。 刺激素造血?jiǎng)?適用于 RA,RAS型。 1、康力龍 68mg/d，分次服用，療程至少3個(gè)月，最長可服一年以上。部分患者肝功能會(huì)受損，可合并使用聯(lián)苯雙酯。若因肝功能受損多次停藥者，可改用丙酸睪丸酮肌內(nèi)注射，每日50100mg，連續(xù)治療半年以上方可判斷療效。 2、潑尼松 3040mg/d,分次服用，適用于MDS合并溶血。 誘導(dǎo)分化劑 1、維甲酸類 （1） 全反式維甲酸：3060，分3次口服，療程應(yīng)在3個(gè)月以上，對(duì)RA較好， （2）順式維甲酸： （3）分3次口服，療程至少3個(gè)月。 2、主要副作用為口唇干燥，皮膚過度角化，關(guān)結(jié)肌肉疼痛，肝功能傷害。為可逆性改變，與劑量相關(guān)。 3、聯(lián)合化療，對(duì)年齡小于 60歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高的高維MDS患者，可采用聯(lián)合化療?？上扔眉毙运杓?xì)胞性白血病（AML）化療方案. MDS患者絕大多數(shù)表現(xiàn)為血象二系或全細(xì)胞減少，對(duì)化療耐受性差約3/1病例死于骨髓衰竭有關(guān)的并發(fā)癥，1/2轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽炔?，?yīng)根據(jù)MDS患者的分型，血象，年齡，一般狀況，骨髓幼稚細(xì)胞數(shù)等進(jìn)行個(gè)體化治療。 低危MDS：低危MDS主要包括RA及RAS.骨髓幼稚細(xì)胞0.03,可采取以誘導(dǎo)分化加骨髓造血為主的治療方案 。 高危 MDS:高危MDS主要包括RAEB,RAEB-T,CMML.年齡小于45歲，可采取以聯(lián)合化療加骨髓移植或外周造血干細(xì)胞移植為主的治療方案， 骨髓移植 若患者年齡小于 30歲，化療能取得緩解，無骨髓纖維化，且有HLA配型相合得供髓源（最好是同胞兄弟姐妹）則可選擇做骨髓移植，目前多采用外血干細(xì)胞移植來代替骨髓造血干細(xì)胞移植。 骨髓增生異常綜合征中醫(yī)治療主要在于中醫(yī)的“瘀證”范疇上，一些中草藥在此方面顯現(xiàn)了很大的作用。 【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】 MDS是一組后天異質(zhì)性造血細(xì)胞發(fā)育異常的疾病。部分病人可以轉(zhuǎn)化為急性白血病 。MDS的預(yù)后，與年齡和體征，F(xiàn)AB分型，外周血象和骨髓象，染色體異常有關(guān)。年齡和體征與預(yù)后：本病好發(fā) 于中年已上，老年人患MDS的預(yù)后比中年人差，MDS患者有嚴(yán)重貧血，廣泛出血，肝脾明顯腫大者療效也不佳。 FAB分型與預(yù)后：MDS的FAB分型對(duì)預(yù)后有很大的意義。如果MDS患者進(jìn)行性全血細(xì)胞減少，提示病情惡化，多數(shù)病人預(yù)后不良，一般低危組（RA,RAS）患者的生存期長于高危組，RA和RAS二型，發(fā)展成為白血病的的比例較低，中數(shù)生存期也較長。（RA RAEB,REEB-T或CMML這三型的發(fā)生率較高），中數(shù)生存期較短。 外周血象和骨髓象與預(yù)后；在 MDS-RA.RAS患者中，外周血中可見到有核紅細(xì)胞，假性pelger-Huet異常，淋巴樣的小巨核細(xì)胞等，同時(shí)伴有原始及幼稚細(xì)胞的比例增多。這重情況易轉(zhuǎn)化為白血病。MDS患者血象中出現(xiàn)原始細(xì)胞或骨髓中原始細(xì)胞=0.05，均提示預(yù)后不良。 在 RAEB-T亞型中，血象骨髓象中原幼細(xì)胞內(nèi)AUER小體陽性的患者完全緩解率比AUER小體陰性的患者要高，生存期也較長。 染色體異常與預(yù)后： MDS是多能造血干細(xì)胞的異常，從異常干細(xì)胞產(chǎn)生的病態(tài)血細(xì)胞都是克隆的，伴有染色體核型異常的MDS患者，中數(shù)生存期都較短，特別是有復(fù)雜染色體異常的，預(yù)后更差。 MDS的轉(zhuǎn)歸不外三種情況：好轉(zhuǎn)，緩解，惡化。轉(zhuǎn)歸傾向的關(guān)鍵，在于體質(zhì)的強(qiáng)弱，脾腎的盛衰，肝氣的調(diào)達(dá)。一幫般在RA,RAS二型中，如果體質(zhì)素虛，虛損不重脾腎未衰，情志暢達(dá)，通過調(diào)理，臟腑間的病理性乘侮現(xiàn)象，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇陨酥苹P(guān)系，各種癥狀逐步緩解，漸歸穩(wěn)定，甚至好轉(zhuǎn)，MDS屬痼疾難證其好轉(zhuǎn)過程是很長的，中醫(yī)的治療和防護(hù)當(dāng)以年月計(jì)，切不可稍好轉(zhuǎn)，冒然停止調(diào)治，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 【難點(diǎn)與對(duì)策】 普遍認(rèn)為 MDS的本質(zhì)是一種造血細(xì)胞逐步由正常至間變，進(jìn)而向白血病轉(zhuǎn)化并同時(shí)伴有形態(tài)學(xué)改變（病態(tài)造血)和造血功能異常(無效造血)的疾病，即良性，間變和惡性造血克隆在MDS共存。病因，病機(jī)，轉(zhuǎn)白規(guī)律乃致診斷和治療等一系列問題都是難點(diǎn)。 難點(diǎn)之一： MDS的診斷 由于臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性（如病態(tài)造血可有可無），形態(tài)學(xué)技術(shù)的局限性，臨床醫(yī)師對(duì) MDS的認(rèn)識(shí)缺乏正確性，臨床MDS的誤診，漏診不鮮見。這是當(dāng)前亟待解決的難點(diǎn)。為此，在以下方面應(yīng)加強(qiáng)和努力。 1、保證 MDS診斷的可靠性. 2、注意鑒別診斷， MDS的排除診斷應(yīng)包括有關(guān)溶血性貧血，再生障礙性貧血惡性腫瘤，肝病，腎病，免疫系統(tǒng)疾病及結(jié)核病的檢查。 難點(diǎn)之二：對(duì) MDS卻乏有效的治療方法 如何減少或延緩 MDS病人向急性白血病轉(zhuǎn)化是治療的一大難點(diǎn)。目前對(duì)不同類型的MDS，采用相應(yīng)的不同治療對(duì)策 MDS有三種轉(zhuǎn)規(guī);好轉(zhuǎn)，纏綿，惡化，轉(zhuǎn)規(guī)頃向的關(guān)鍵，在于是否堅(jiān)持合理科學(xué)的治療。體質(zhì)的強(qiáng)弱，脾腎的盛衰，肝氣的調(diào)達(dá)。因此，對(duì)于各型MDS的治療應(yīng)采用綜合或中西醫(yī)結(jié)合的措施治療，具體包括：西醫(yī)刺激骨髓造血（RA,RAS型）誘導(dǎo)分化(RA,RAA,RAEB）小劑量化療（RAEB型），聯(lián)合化療（RAEB-T）,中醫(yī)辨證論治，飲食調(diào)理，生活調(diào)理，精神調(diào)理，通過中西醫(yī)綜合治療以期抑制骨髓病態(tài)造血，提高機(jī)體免疫功能，從而使MDS好轉(zhuǎn)，減少或延緩惡化 【康復(fù)指導(dǎo)】 1、注意營養(yǎng) 合理調(diào)配飲食，對(duì)肉類，蛋類，新鮮蔬菜的攝取要全面，不要偏食。 2、忌口，雞屬陽，動(dòng)風(fēng)。 MDS虛實(shí)夾雜，邪毒內(nèi)壅助火動(dòng)