醫(yī)療質(zhì)量管理制度.doc

.鄭州惠安手外科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2、 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系即建立院、科二級質(zhì)量管理組織配備專兼職人員負責質(zhì)量管理工作。 3、樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。 4、質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。 5、系統(tǒng)管理的思想。 6、標準化管理的思想。 7、科學性與實用性統(tǒng)一的思想。 8、對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。 9、開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況表揚質(zhì)量好的科室和人員批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。 10、各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。 11、對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領導小組在院長領導下進行工作辦事機構在院分級辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。 1、醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求結合我院的實際情況制定質(zhì)量標準。 （2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。 （3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。 （4）隨時對各種質(zhì)量進行分析定期向院長匯報。 2、科室質(zhì)量管理小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準每月統(tǒng)計本科室完成情況上報醫(yī)院分級管理辦公室。 （2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析向科領導匯報。 （3）收集對質(zhì)量進行分析向科領導匯報。 （4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議并與醫(yī)院分級管理院辦公室聯(lián)系。 三、醫(yī)院護理、醫(yī)技質(zhì)量管理方案 1、全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系建立院科兩級質(zhì)量管理組織建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導，由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。 2、科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求制訂切實可行的質(zhì)量管理方案結合崗位職責把質(zhì)量目標落實到人做到人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量把質(zhì)量掛面了落到實處。 3、各級各類專業(yè)人員尤其是各級干部要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。 4、開展全員性質(zhì)量教育推行全面質(zhì)量管理。 5、醫(yī)院根據(jù)分級管理要求制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法下發(fā)科室執(zhí)行。 6、質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。 7、每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議按照標準與指標對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。 8、每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比并將主要結果向院領導匯報。 9、每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵差者進行批評教育必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。 四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標 1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準 （1）診斷質(zhì)量標準 正確性確診要符合診斷要點病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應依次列出診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診需其他科室會診要及時和書面記錄必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。 （2）療效評判標準 治愈病人癥狀消失器官功能恢復正常外傷創(chuàng)口愈合。好轉病人癥狀減輕器官功能較首認明顯好轉。 （3）護理質(zhì)量標準 按照四川省印發(fā)的醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術操作規(guī)程、四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范和四川省預防院內(nèi)感染的規(guī)定的標準評定。（4）技術操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。 （5）病歷書寫標準 按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。 （6）工作質(zhì)量標準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。 2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標 (1)診斷質(zhì)量指標 五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 1、堅持質(zhì)量第一的指導思想。 2、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際健全切實可行的質(zhì)量管理方案。 3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 4、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育組織參加質(zhì)量管理活動對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。 5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報告定期、逐級上報。 6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。 7、質(zhì)量的檢查結果與評價、獎懲相結合并納入醫(yī)院評審。 六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案 1、院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。 2、院質(zhì)量管理委員會每季度一次科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次由科主任和護士長監(jiān)督實施。 3、醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。 4、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。 5、認真評價醫(yī)療質(zhì)量 （1）評價標準按醫(yī)療質(zhì)量標準包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。 （2）評價方法采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行由科主任、護士長掌握。 A、病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行主要評價內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時治療是否正確、及時、徹底療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥院內(nèi)感染、醫(yī)療缺陷等。 B、醫(yī)技科評價內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。 C、統(tǒng)計指標評價包括診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。 D、藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴