血液成分的臨床應(yīng)用.ppt

血液成分的臨床應(yīng)用,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院輸血科,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概述全血輸血紅細(xì)胞輸血粒細(xì)胞輸血血小板輸血造血干細(xì)胞移植血漿制品的應(yīng)用,人類血型紅細(xì)胞血型500余種已確認(rèn)了200余種抗原：血型系統(tǒng)263個(gè)系統(tǒng)200多個(gè)抗原：AB0（A、B、H、A亞型有12種、|B亞型有4種），Rh（D、C、E、c、e、D抗原有5種），|KeII，Duff，Kidd，P，MNS，Kidd，Diego，血型集合5個(gè)集合11個(gè)抗原血型系列低頻率抗原33個(gè)抗原，高頻率抗原12個(gè)抗原白細(xì)胞抗原7個(gè)位點(diǎn)，112種抗原血小板血型特異的血小板血型系統(tǒng)5個(gè)(10個(gè)抗原)、HLA抗原及其它抗原血漿蛋白型有上百種,反應(yīng)感染其它,發(fā)熱、過敏、溶血、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、急性肺損傷、輸血后紫癜,肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾、CMV、HTLV-,低體溫、低血鈣、高血鉀、堿中毒、免疫抑制、GVHD,輸血的危害性,輸血原則,輸血目的增強(qiáng)攜氧能力，改善血容量，補(bǔ)充特殊成分。,保存液CPDA28ml（35d）或ACD50ml（21d）,血小板2.41010,治療量2.51011,白細(xì)胞0.5109,治療量11010,血漿,紅細(xì)胞,全血200ml,成分輸血,人體血液:血細(xì)胞和血漿血細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板以及少量造血干、祖細(xì)胞血漿白蛋白、免疫球蛋白等成分輸血：把全血中的各種有效成分分離出來分別制成高濃度制品，然后根據(jù)不同患者的需要輸給病人。優(yōu)點(diǎn)：制品濃度和純度高療效好輸血不良反應(yīng)少一血多用，節(jié)約血源,全血輸血,輸全血適應(yīng)證既需要補(bǔ)充紅細(xì)胞，又要補(bǔ)充血容量的病人。如大出血、體外循環(huán)、換血。輸全血缺點(diǎn)1.全血不全2.全血輸血療效差3.輸全血反應(yīng)多、不安全同種免疫反應(yīng)大輸入量大，易導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷加重患者代謝負(fù)擔(dān)（全血中含枸櫞酸鈉、乳酸、氨和鉀量多）血源性傳播病毒及其他微生物,急性出血,紅細(xì)胞輸血,紅細(xì)胞能增強(qiáng)攜氧能力，是糾正貧血病人貧血癥狀的迅速有效手段?！具m應(yīng)證】需要補(bǔ)充紅細(xì)胞、糾正缺氧狀態(tài)的急性失血和慢性貧血病人。紅細(xì)胞輸注占全部需要輸血病人的90%以上。,1.紅細(xì)胞懸液在濃縮紅細(xì)胞的基礎(chǔ)上，加入復(fù)合保存液（枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖、磷酸二氫鈉、氯化鈉、腺嘌呤、甘露醇）。該制品紅細(xì)胞壓積70%，容量只有全血的一半。優(yōu)點(diǎn)是血漿含量少，血粘度低，輸血速度快。這是目前應(yīng)用最多的血液成分。有效期為35天?！具m應(yīng)證】各種急性失血、慢性貧血，高鉀血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血。,紅細(xì)胞制品的選擇：,2.洗滌紅細(xì)胞經(jīng)過洗滌后，去除了95%以上的白細(xì)胞和99.5%以上的血漿。可顯著降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率?！具m應(yīng)證】輸全血或濃縮紅細(xì)胞曾發(fā)生過非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者對血漿有過敏者，尤其是缺乏IgA且已有IgA抗體者肝腎功能衰竭者自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿者（現(xiàn)有人認(rèn)為不必要）高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者注：制備后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快輸注,3.濾除白細(xì)胞的紅細(xì)胞全血或紅細(xì)胞懸液移除白細(xì)胞后的紅細(xì)胞制品。白細(xì)胞清除率99%，可減少各種輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生?！具m應(yīng)證】適用于輸全血或輸紅細(xì)胞的患者。對下列患者必須應(yīng)用：多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者因輸血連續(xù)發(fā)生2次以上原因不明的發(fā)熱反應(yīng)者需要反復(fù)輸血者，如再障、白血病等施行器官、干細(xì)胞移植的患者,4.冰凍紅細(xì)胞加入冷凍保護(hù)劑甘油后的紅細(xì)胞制品?！具m應(yīng)證】稀有血型患者紅細(xì)胞的保存準(zhǔn)備做自體輸血患者紅細(xì)胞的長期保存戰(zhàn)時(shí)備血，作為4血的補(bǔ)充,6.輻照紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品經(jīng)過射線照射后稱為輻照紅細(xì)胞。預(yù)防移植物抗宿主?。═A-GVHD）?！具m應(yīng)證】用于嚴(yán)重免疫缺陷病人，親屬供者和HLA相配無關(guān)供者的血液或血液成分。經(jīng)強(qiáng)烈化療、放療的病人TA-GVHD發(fā)生率1520%，死亡率高達(dá)90%。,紅細(xì)胞【輸注劑量】需根據(jù)每個(gè)患者具體情況來決定。在血容量正常情況下，輸注2單位的紅細(xì)胞可提高血紅蛋白10g/L或紅細(xì)胞壓積0.03，一般病情穩(wěn)定的慢性貧血患者每2周輸注紅細(xì)胞2個(gè)單位，使血紅蛋白達(dá)到6080g/L，有的低到50g/L亦可(自身免疫性溶血性貧血)。外科手術(shù)前后的血紅蛋白達(dá)到100g/L即可。孕產(chǎn)婦輸血要注意到血循環(huán)系統(tǒng)的“二高一低”狀態(tài)（高血容量、高凝、低纖溶）控制血量。,紅細(xì)胞【輸注速度】成人為200ml/h或13ml/kgh心血管疾病患者及兒童1ml/kgh新生兒可以24小時(shí)內(nèi)小心輸注紅細(xì)胞5ml/kg急性失血患者輸注速度應(yīng)加快一般開始輸血時(shí)速度較慢，應(yīng)觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，1520分鐘后如一切正?？蛇m當(dāng)加快輸血速度。,粒細(xì)胞輸注,1.適應(yīng)證治療中性粒細(xì)胞低于0.5109/L(500個(gè)/mm3)伴有嚴(yán)重感染強(qiáng)效抗生素治療48小時(shí)無效白血病或其他腫瘤化療、放療后骨髓受損，導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥伴有嚴(yán)重感染者，如果患者雖然有上述適應(yīng)證，但預(yù)計(jì)骨髓功能將在幾天內(nèi)恢復(fù)，則不需要輸注粒細(xì)胞；對于骨髓功能不可能恢復(fù)者，粒細(xì)胞輸注意義也不大。2.輸注劑量成人:每次131010個(gè)(機(jī)采1人份,容積200ml300ml)。兒童:1.0109/kg/d。連續(xù)47天,3粒細(xì)胞輸注注意事項(xiàng)粒細(xì)胞輸注要ABO、Rh血型相同，做交叉配合試驗(yàn)。必須每天1次，連續(xù)47天。直到感染控制，骨髓恢復(fù)功能為止。如有肺部并發(fā)癥或輸注無效時(shí)應(yīng)停用。粒細(xì)胞采集后盡快輸注，從血液開始分離至患者輸注于46小時(shí)內(nèi)完成。1個(gè)治療量的粒細(xì)胞，通過輸血器，緩慢靜脈滴注，在12小時(shí)內(nèi)滴完。已產(chǎn)生HLA同種免疫，應(yīng)選擇HLA配合的獻(xiàn)血者單采粒細(xì)胞輸注。,4粒細(xì)胞輸注的療效評價(jià)主要看感染是否控制，體溫是否下降，而不能以外周血粒細(xì)胞數(shù)評價(jià)療效。因?yàn)榱＜?xì)胞輸注后首先在肺部積聚，然后重新分布于肝、脾、感染部位等。,血小板輸注,1.適應(yīng)證(1)治療性血小板輸注的適應(yīng)證血小板減少（20109/L），伴有嚴(yán)重出血者血小板雖然不減少，但功能異常，伴有嚴(yán)重出血者，如血小板無力癥、阿司匹林過量等大量輸血所致的稀釋性血小板減少（血小板50109/L）伴有出血者,(2)預(yù)防性血小板輸注的適應(yīng)證一般不用，慎重選擇血小板減少或功能障礙病人需手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷性檢查者，要使血小板保持在至少50109/L以上。對于血小板減少，但無出血癥狀，近期內(nèi)也不手術(shù)等病人，若血小板20109/L，一般不主張預(yù)防性輸注血小板。對ITP病人雖不要輕易輸注，但對有嚴(yán)重出血或需要手術(shù)者仍要輸注：a.血小板數(shù)20109/L以下，伴有無法控制的出血危及生命者b.脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者,(3)其它DIC病人輸注血小板要同時(shí)應(yīng)用肝素新生兒血小板減少癥常用閾值為血小板20109/L。但在下列情況下，血小板輸血的閾值應(yīng)調(diào)整為：早產(chǎn)兒50109/L；正在出血患兒50109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒100109/L。,TTP：不輸，因其血漿中缺乏一種能抑制血小板凝集的前列環(huán)素，有引起嚴(yán)重微血管栓塞危險(xiǎn)。,2輸注劑量常用機(jī)采血小板，1個(gè)治療劑量（10單位）含血小板2.53.01011。一般情況：1個(gè)治療劑量/次，每23天輸一次嚴(yán)重出血：1個(gè)治療劑量/次，可每日或隔日一次，出血較輕或預(yù)防性輸注：可每周12次，至止血為止。血小板的壽命為812天，輸入人體后只能存活5天。,3.血小板輸注注意事項(xiàng)選擇ABO、Rh及HLA配合的血小板。機(jī)采血小板可不做交叉配合試驗(yàn)輸注前了解血小板數(shù)或血小板功能，血容量及一般情況，過去輸血及輸血小板情況冰凍血小板42水浴溶解血小板應(yīng)在222振蕩條件下保存，領(lǐng)取血小板后立即快速輸注，速率以患者可以耐受為準(zhǔn)，越快越好，以便短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血高峰，1個(gè)治療量20分鐘以內(nèi)結(jié)束。,4血小板輸注療效評價(jià)出血停止或減輕血小板達(dá)到理論值，血小板輸注后1小時(shí)和24小時(shí)血小板應(yīng)增高到理論值。簡單而言,每輸注10個(gè)單位血小板，應(yīng)至少增加25109/L。若增高水平達(dá)不到理論水平，則示為無效輸注。,5血小板輸注無效的原因包括免疫因素和非免疫因素。免疫因素主要是妊娠或多次輸血后引起的同種免疫。非免疫因素包括發(fā)熱、嚴(yán)重感染、脾臟腫大、大出血、DIC等均可引起輸入的血小板破壞?！捐b別方法】免疫造成血小板無效輸注的是血小板輸注后1小時(shí)和24小時(shí)血小板都不增加，非免疫因素僅24小時(shí)值不增加。（注意：家庭成員獻(xiàn)血，因HLA相近或相合，易造成淋巴細(xì)胞植入，引起TA-GVHD，因此應(yīng)避免家庭成員間獻(xiàn)血，特殊情況下應(yīng)該采用輻照制品）。,6血小板輸注無效的對策輸注HLA配合的血小板用血小板交叉配合試驗(yàn)選擇獻(xiàn)血者進(jìn)行血小板配型酸處理法去除血小板表面HLA-類抗原去除濃縮血小板中的白細(xì)胞紫外線(UVB)照射(用波長280320nm紫外線照射血小板)應(yīng)用大劑量免疫球蛋白的、免疫抑制劑，血漿置換等也可不同程度地改善血小板輸注效果,外周血造血干細(xì)胞移植,正常情況下外周血中含有少量造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞，經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子等動(dòng)員后，骨髓中的干細(xì)胞和祖細(xì)胞大量釋放入血，然后用細(xì)胞分離機(jī)采集，單個(gè)核細(xì)胞總量至少要達(dá)3108/kg體重（受體）?！具m應(yīng)證】自體外周血干細(xì)胞移植白血病、淋巴瘤、乳腺癌等化療敏感的腫瘤；異體外周血干細(xì)胞移植還用于治療再障、先天性免疫缺陷等疾病。,血漿制品的應(yīng)用,1新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定的凝血因子VIII和V?！具m應(yīng)證】各種凝血因子缺乏(主要用于復(fù)合凝血因子缺乏)口服抗凝劑過量引起的出血AT-III缺乏血栓性血小板減少性紫癜（TTP）免疫缺陷綜合征血漿置換DIC病人應(yīng)在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上或病因去除后應(yīng)用該制品,FFP【輸注劑量】：視病情而定一般：1020ml/kg體重，多數(shù)凝血因子水平上升2550%首次劑量：10ml/kg體重維持劑量：5ml/kg,注:FFP不用于補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)，只能作為一種凝血因子制品應(yīng)用,FFP【注意事項(xiàng)】：輸前不用做ABO交叉配血，也不一定要同型輸注，但要相容。冰凍血漿在臨用前必須放入3537恒溫水浴中快速融化，不斷輕輕搖動(dòng)血袋，直到完全融化為止。不能在室溫下放置使之自然融化。盡快輸注，510ml/min，融化后的血漿不可在10以下放置超過2小時(shí)，不可再冰凍。用標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)的輸血器輸注。輸注前肉眼檢查應(yīng)為黃色半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K，不可輸注，以免有大量纖維蛋白析出。,2.普通冰凍血漿(FP)【適應(yīng)證】除不能用于因子V和VIII的替代治療外，其它同F(xiàn)FP。3.冷沉淀輸注該制品是FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物。國內(nèi)通常以400ml新鮮全血的血漿作為1個(gè)制備單位（含因子VIII約80100IU），約25ml左右?！局饕煞帧康赩III因子、第XIII因子、纖維蛋白原、血管性友病因子（vW因子）和纖維結(jié)合蛋白（纖維結(jié)合蛋白有清除非毒物質(zhì)、治療創(chuàng)傷、燒傷和嚴(yán)重感染的功能）。,【冷沉淀輸注適應(yīng)證】甲型血友病（兒童及成人輕型）血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥因子XIII缺乏癥以及纖維結(jié)合蛋白缺乏癥手術(shù)后出血，嚴(yán)重外傷及DIC等病人的替代治療。有人用冷沉淀治療白血病，因纖維結(jié)合蛋白明顯降低導(dǎo)致的單核吞噬細(xì)胞功能受抑，可明顯改善其預(yù)后。,【輸注劑量用法】：視病種和病情而定。甲型血友病人，每10公斤體重輸入11.5袋。在抗凝基礎(chǔ)上應(yīng)用。DIC病理過程未控制者不宜應(yīng)用。一般首量48單位/次。維持量為首次量的一半，連續(xù)13天左右。由于VIII因子在血循環(huán)中的半衰期為812小時(shí)，為了維持水平，必須隔812小時(shí)重復(fù)輸注1次，才能使VIII因子水平維持到30%。自發(fā)性出血、嚴(yán)重血腫或拔牙每日用VIII因子30lu/kg，嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)每日50-100lu/kg,分2-3次靜脈注射，每8-12小時(shí)一次，直到傷口愈合。要ABO同型，用輸血器。溶化后立即快速輸入，必須在4小時(shí)內(nèi)用完。室溫下放置1小時(shí)，VIII因子活性可喪失50%。,4因子VIII濃縮劑從冷沉淀中提純的因子VIII濃縮劑【適應(yīng)證】甲型血友病【輸注劑量、用法】應(yīng)根據(jù)病情而定（閱資料）5.因子IX濃縮劑近年來應(yīng)用抗體親和層析法可制備【適應(yīng)證】乙型血友病,6.凝血酶原復(fù)合物是用混合人血漿經(jīng)消毒、穩(wěn)定、凍干制成內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X、和少量蛋白。國內(nèi)尚無該制品?！具m應(yīng)證】乙型血友病先天性因子II、VII和X缺乏者肝臟功能障礙所致嚴(yán)重出血口服抗凝劑過量所致的嚴(yán)重出血活化的凝血酶原復(fù)合物用于治療有抑制物的甲型血友病,7.纖維蛋白原濃縮劑以健康人混合血漿為原料分離提取的，為白色凍干制劑?！具m應(yīng)證】先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥，后者主要見于DIC、肝臟疾病等?！緞┝?、用法】每次24g，24小時(shí)內(nèi)可用812g，由于半衰期較長，一般可隔3天一次。用前先用注射用水25ml稀釋，然后在37水浴中輕搖動(dòng)融化。應(yīng)用時(shí)要用帶有濾網(wǎng)的輸血器靜脈滴注。該制品為混合制品，傳播肝炎的危險(xiǎn)可能比冷沉淀大，有人主張少用。,8.AT-III濃縮制劑該制品是用親和層析法從血漿中制備。【適應(yīng)證】用于先天性和獲得性AT-III缺乏癥，后者主要見于DIC、肝臟疾病等。一般AT-III降至50%以下時(shí)應(yīng)補(bǔ)充?！緞┝俊渴讋?000單位，次日減半。,9.白蛋白用物理和化學(xué)方法從混合血漿中提取的,因經(jīng)6010小時(shí)加熱處理,故本制品不傳播病毒性疾病?！具m應(yīng)證】低血容量休克、大面積燒傷、腦水腫、溶血性輸血反應(yīng)、血漿置換、體外循環(huán)、以及各種原因的低蛋白血癥。不宜作為營養(yǎng)用藥?！緞┝俊恳话銥?0g/d,10.免疫球蛋白肌注免疫球蛋