胺碘酮抗心律失常.ppt

胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南,寧津縣人民醫(yī)院ICU李志剛,藥理與電生理作用機(jī)制,胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用。包括：（1）輕度阻斷鈉通道（類作用），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長，通道開放概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（在較小負(fù)向鉗制電壓、較快除極頻率時(shí)阻滯作用加強(qiáng)），但沒有類抗心律失常藥物的促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（類作用）。胺碘酮可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IKl）。（3）阻滯L型鈣通道（類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（4）非競爭性阻斷和受體，擴(kuò)張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動脈，降低外周阻力。,胺碘酮的電生理作用,主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見（發(fā)生率1%）。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。,胺碘酮藥代動力學(xué),口服生物利用度平均為50%（變化范圍22%86%），血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg）；主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后310d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲存藥物的排出進(jìn)入較長的終末半衰期，可持續(xù)13142d6。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血藥濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性。,一、在房顫和心房撲動（房撲）中的應(yīng)用,房顫的藥物處理策略為：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。,1用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑，房顫持續(xù)時(shí)間超過48h者益處更明顯。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮11-18。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（a類推薦、證據(jù)水平A）。需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時(shí)胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機(jī)會，并減少電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律的a類推薦、證據(jù)水平B。,2用于房顫后維持竇律：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。由于臨床試驗(yàn)中所選房顫的類型、年齡、心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律結(jié)果的可比性差。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%71.8%。AFFIRM亞組研究顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應(yīng)用應(yīng)先進(jìn)行效益風(fēng)險(xiǎn)評估。胺碘酮不用于房顫的一級預(yù)防。,鑒于AFFIRM研究發(fā)現(xiàn)，在特定的人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活質(zhì)量、死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律時(shí)一定要衡量效益風(fēng)險(xiǎn)比。胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個(gè)維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量（再負(fù)荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，且持續(xù)時(shí)間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。,4在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道。由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時(shí)電復(fù)律應(yīng)作為首選。胺碘酮的長半衰期可能會影響心律失常病情判斷和介入治療決策的選擇。對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時(shí)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為b類推薦。,5在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞組分析（CHFSTAT）評價(jià)了胺碘酮對慢性心衰患者房顫的作用，胺碘酮治療組房顫轉(zhuǎn)復(fù)較對照組更多見，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者心室率明顯減慢。接受胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律組的生存改善?；€為竇律者應(yīng)用胺碘酮可減少新發(fā)房顫的出現(xiàn)31。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可靜脈給藥。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)選擇控制心室率的策略。,6在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時(shí)心肌對洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為a類推薦，而此時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為類推薦。,7與受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對危險(xiǎn)均可能較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因合用受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測心率變化。已有其他指征使用受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用受體阻滯劑。,8與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。其他血管緊張素受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。,9在房撲中的應(yīng)用：房撲和房顫常合并存在，典型（型）房撲是大折返性房性心律失常，心房率為250350次/min，常呈2：1房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對于房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療的病例有限。治療型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其他抗心律失常藥物。,二、在其他快速室上性心律失常中的應(yīng)用,幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示，胺碘酮可終止多源性房速。成人及兒童中已證實(shí)，胺碘酮可終止加速性交界區(qū)自主心律。也可終止慢性持續(xù)性房速，并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的可能。胺碘酮終止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物。長期治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治。,三、在快速室性心律失常的應(yīng)用,（一）用于快速室性心律失常的急性期治療,1胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速治療中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。雖然有報(bào)道，胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長或血流動力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到。當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急者，可行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量。,2在心臟驟停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率。胺碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因。但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在堅(jiān)持進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。,3在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用：“電風(fēng)暴”指持續(xù)室速或室顫、24h內(nèi)發(fā)作2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。這種頑固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的起搏除顫器（ICD）頻繁工作，造成電源快速耗竭和患者的痛苦。小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)，胺碘酮對于其他藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效。對心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥物更能降低短期病死率。盡管研究病例有限，但胺碘酮合用受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。,（二）在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級預(yù)防中的應(yīng)用,對有器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降，但臨床試驗(yàn)（如CAMIAT和EMIAT）沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少這類患者的總病死率，但可明顯減少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限。但有研究顯示，受體阻滯劑能降低猝死及心肌梗死后總病死率，故預(yù)防用藥首選受體阻滯劑。,在缺血性心臟病猝死一級預(yù)防幾項(xiàng)前瞻性臨床研究中（MADIT、MUSTT、MADIT、SCD-HeFT），比較了ICD與抗心律失常藥物的應(yīng)用。在非缺血性心肌病猝死一級預(yù)防中也進(jìn)行了幾項(xiàng)研究（CAT60、AMIOVIRT61等）。以上研究均證實(shí)，在降低總死亡率方面，ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速，如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD。沒有條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作。,（三）在心臟性猝死二級預(yù)防中的應(yīng)用,在一項(xiàng)早期的臨床試驗(yàn)中，心臟驟停幸存者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胺碘酮與電生理試驗(yàn)指導(dǎo)的傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少室性心律失常的復(fù)發(fā)，改善院外發(fā)生心臟驟停后存活患者的長期生存。但后來進(jìn)行的AVID研究顯示，ICD較其他抗心律失常藥物顯著降低總死亡率。對于已經(jīng)有惡性室性心律失常（無脈性室速、室顫）病史的患者，目前已明確心臟性猝死的二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD。在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用受體阻滯劑。即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮有可能使室速的頻率明顯減慢，變?yōu)檠鲃恿W(xué)可以耐受的室速。,（四）作為ICD的輔助治療,置入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)該輔以藥物控制。有指征有條件的患者也可考慮導(dǎo)管射頻消融。類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用。胺碘酮加受體阻滯劑較索他洛爾或受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效。,四、在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應(yīng)用,急性冠狀動脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時(shí)由于交感張力上升，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活動增加，導(dǎo)致心電活動不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察、勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。,五、在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用,心臟手術(shù)（尤其是冠狀動脈旁路術(shù)）后，房顫發(fā)生率達(dá)20%50%，多發(fā)生于術(shù)后23d。近年有臨床試驗(yàn)在手術(shù)前后用胺碘酮可減少房顫或房撲、快速室性心律失常、腦卒中的發(fā)生，并減少住院天數(shù)。大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮明顯降低術(shù)后快速房性心律失常。由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的。若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)，在術(shù)后612周應(yīng)停用胺碘酮。,使用方法與劑量的建議,由于胺碘酮的藥效學(xué)、電藥理學(xué)及藥代動力學(xué)有諸多復(fù)雜的特征，針對不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求。國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡（老年用量小）、性別（女性用量?。?、體重（體重輕用量?。⒓膊。ㄖ匕Y心衰耐量?。?、心律失常類型（室上速、房顫用量?。┘皞€(gè)體（相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同）均有差異，反映在使用劑量上也有差異。過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量（維持量在400600mg/d），現(xiàn)在多偏向小劑量，以100300mg/d維持，但在具體患者的治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長（甚至達(dá)數(shù)月）的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。,靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過4d，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識不清等）可以延長靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。,1，室顫或無脈室速的搶救：在心肺復(fù)蘇中，如23次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于1015min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.02.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。,2持續(xù)性室速：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min。首劑用藥1015min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷，用法同前。若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，一般需要靜脈維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。,3惡性室性心律失常的預(yù)防：用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。對已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)的血流動力學(xué)變化易于耐受。,口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時(shí)增加劑量或延長負(fù)荷時(shí)間。電復(fù)律可在1周左右進(jìn)行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。,藥物不良反應(yīng),胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)（表1）。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性可能是嚴(yán)重的，需要更積極地處理。,胺碘酮的不良反應(yīng)及處理胺碘酮肺毒性,癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮312個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低15%，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其他疾病。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥，糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。,消化系統(tǒng)的不良反應(yīng),惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑?。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時(shí)應(yīng)除外其他原因所致的肝功能異常，如其他藥物、病毒、酒精等。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。,甲狀腺毒性,甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗(yàn)異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測而不需要特殊處理。甲狀腺機(jī)能減退（甲減）的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動過緩歸因于胺碘酮本身或其他藥物。隨訪中監(jiān)測TSH很重要，T3降低、TSH升高5U/ml，應(yīng)考慮為甲減；T3升高、TSH下降0.1U/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（甲亢），但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺易于治療，使TSH正常化。而甲亢比較難處理。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。由于腆化鈉的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能進(jìn)行131I放射治療。胺碘酮所致的甲亢一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲亢。,皮膚反應(yīng),皮膚藍(lán)灰色改變是長期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有藥物的吸收，日曬可使之加重。如有日光過敏，要告訴患者避免日曬，使用防曬用品。,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺異常（末梢神經(jīng)炎）、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。,眼改變,裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力，應(yīng)向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴(yán)重但很少見的合并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。,心臟反應(yīng),心臟的不良反應(yīng)比較少見。服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)，單純由胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見。如有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT的藥物合用等，因此必須注意消除誘因。心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心律50次/min者，宜減量或暫停用藥。偶爾需要永久心臟起搏。心室率收縮功能不受影響。,靜脈注射副作用,靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩。減慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防，必要時(shí)采用臨時(shí)性起搏。少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常，需要停藥并給予保肝治療。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。,用藥隨訪,靜脈使用胺碘酮時(shí)，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用，并做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc間期等）以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。定期進(jìn)行各種化驗(yàn)室檢查，特別注意復(fù)查肝功能。,對于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進(jìn)行合理的長期隨訪，進(jìn)行效益風(fēng)險(xiǎn)比的評價(jià)。注意發(fā)現(xiàn)和預(yù)防嚴(yán)重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強(qiáng)隨訪。藥物的副作用有一定程度的劑量相關(guān)性，且隨用藥時(shí)間的延長而增加。由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現(xiàn)副作用，消失的時(shí)間也比較長。服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次，評價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次。,隨訪內(nèi)容,1觀察病情：有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異?；驘o力。要詢問用藥后的改變，特別是加用其他抗心律失常藥、華法林抗、受體阻滯劑和地高辛?xí)r注意藥物相互作用。注意是否新置入起搏器、ICD等。,2體格檢查：記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有無腫