糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用PPT課件.ppt

糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用,.,藥理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗毒素作用抗休克作用抗纖維化影響造血系統(tǒng)中樞興奮作用促進胃酸分泌抑制松果體褪黑素分泌減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),庫欣綜合征誘發(fā)或加重感染精神神經(jīng)癥狀誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔骨質(zhì)疏松肌萎縮、傷口愈合延遲兒童生長發(fā)育遲緩類固醇糖尿病增加心腦血管疾病的風險誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障,常用皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較,對HPA軸的抑制,糖皮質(zhì)激素的比較,糖皮質(zhì)激素劑量,小劑量：強的松0.5mg/kg/d中劑量：強的松0.5-1mg/kg/d大劑量：強的松1-2mg/kg/d沖擊療法：甲基強的松龍15-30mg/kg/劑，最大量1g/劑，靜脈滴注，連用3天,糖皮質(zhì)激素的作用機制,基因作用機制或核受體依賴機制激素可以非常容易地通過細胞膜進人細胞，并與普遍存在的胞漿內(nèi)激素受體（GR）結(jié)合類固醇-受體復(fù)合體易位進人細胞核，在細胞核內(nèi)與特異性DNA位點結(jié)合，繼之啟動基因轉(zhuǎn)錄，然后合成各種蛋白質(zhì)這是一種經(jīng)典的受體介導(dǎo)的激素作用，歸類于1型機制,基因效應(yīng)（調(diào)節(jié)機制1）,糖皮質(zhì)激素的作用機制,存在膜結(jié)合類固醇受體的證據(jù)這一受體與類固醇的快速效應(yīng)相關(guān)，目前這一受體已被克隆，其主要結(jié)構(gòu)已清楚可能在大劑量激素的抗炎作用中起根本作用T細胞凋亡是糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊效應(yīng)的重要機制。給予甲潑尼龍500-1000mg可誘導(dǎo)自身免疫性疾病患者的Th凋亡,非基因的受體介導(dǎo)效應(yīng)（調(diào)節(jié)機制2）,糖皮質(zhì)激素的作用機制,激素可以直接抑制陽離子循環(huán)，恰當劑量的甲基強的松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜的運轉(zhuǎn)，并減少細胞內(nèi)游離鈣的濃度，但極少影響蛋白的合成甲基強的松龍在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺細胞中，對不同分系統(tǒng)的氧化磷酸化有明顯影響,非基因的生化效應(yīng)（調(diào)節(jié)機制3）,糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性,糖皮質(zhì)激素的作用機制,大劑量激素所產(chǎn)生的立即效應(yīng)可能與膜受體介導(dǎo)有關(guān)，并且對過度的免疫反應(yīng)的抑制和某些離子的變化在治療效果上起了決定性作用，這有利于終止病變的急性惡化在風濕病和臨床免疫性疾病的急性階段或風濕病變的嚴重時期，往往大劑量激素治療能取得明顯療效。此時，“沖擊治療”導(dǎo)致大部份患者的嚴重病變的終止和消退。而副作用輕微,糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項,全身用藥、長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故應(yīng)慎用采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對HPA軸的抑制作用對感染（包括結(jié)核感染）者，應(yīng)定期行胸部X線片等相關(guān)檢查，并同時使用有效抗生素，結(jié)核感染需同時抗癆治療，病毒性感染患者慎用,糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項,因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意長期應(yīng)用須密切觀察不良反應(yīng)用藥期間應(yīng)定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進行眼科檢查如需長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補充鈣和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生激素非退熱藥物，切忌當退熱藥物使用，且發(fā)熱原因不清時，應(yīng)用激素可干擾熱型，影響診斷,兒童呼吸系統(tǒng)疾病,吸入激素氣霧劑丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入劑布地奈德干粉吸入劑霧化溶液布地奈德霧化液全身用藥，用于急性喘息狀態(tài)口服/靜脈用藥強的松、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松等甲基強的松龍l4mg/kg/次，每68小時一次，一般用藥46小時后起作用，23天病情好轉(zhuǎn)后改氣霧劑,支氣管哮喘,兒童呼吸系統(tǒng)疾病,對于大多數(shù)哮喘兒童，GINA推薦可以低劑量吸入激素(200gd)作為起始控制治療的方案如療效欠佳，可選擇低劑量吸入激素加用其他藥物的聯(lián)合治療，或增加至中等劑量(400gd)兒童哮喘患者很少需要使用大劑量吸入激素(400gd)如通過霧化器使用布地奈德混懸液，其相應(yīng)的劑量分別為：低劑量250-500gd，中劑量：500-1000gd，大劑量1000gd,支氣管哮喘,兒童呼吸系統(tǒng)疾病,以前用單一劑量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相對較大布地奈德霧化吸入治療，0.5-1mg次緊急狀態(tài)靜滴甲潑尼龍，劑量為0.5-2mgkgd,急性喉炎,第1個批準用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小兒毛細支氣管炎和急性喉炎肺內(nèi)沉積率高。治療急性喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見效快，可縮短治療時間。,布地奈德霧化吸入劑,血液系統(tǒng)疾病,皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物，適用于急性暴發(fā)型或慢性型出血顯著的患兒，也適用于脾臟切除術(shù)的前后其作用機理為促進骨髓巨核細胞產(chǎn)生血小板；抑制抗體生成、抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)過多地破壞血小板；改善毛細血管的脆性一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d靜脈滴注，共3天，接著休整4天，為1療程，可連續(xù)應(yīng)用4-6個療程病情較重或反復(fù)者也可用大劑量地塞米松沖擊1-2個療程，方法：1.5-2mg.kg.d（每日最大劑量不超過40mg），靜脈滴注，連續(xù)7天，間歇4天后可酌情再用1個療程，然后改為強的松減量口服,血小板減少性紫癜,血液系統(tǒng)疾病,急性型或出血嚴重者也可靜滴氫化考的松5-10mg.kg.d，連續(xù)3天癥狀改善后改用強的松2mg.kg.d口服，2-4周內(nèi)病情穩(wěn)定者逐漸減量后停藥病情較緩和的患兒可給強的松1-2mg.kg.d，分2-3次口服血小板計數(shù)恢復(fù)正常或接近正常后逐漸減至最小劑量0.1-0.2mg.kg.d，維持4周后停藥服用治療量4周無效者，應(yīng)改用其它方法治療,血液系統(tǒng)疾病,皮質(zhì)激素能抑制淋巴細胞和漿細胞產(chǎn)生抗體，阻止巨噬細胞對附有IgG紅細胞的吞噬和破壞，保護紅細胞，減少抗體對其損害，對溫抗體型療效好常用劑量強的松2mg.kg.d連續(xù)服用1-2周即開始生效，如連續(xù)服用3-4周仍無效時應(yīng)改用其它方法如有效則繼續(xù)用藥，直至血紅蛋白穩(wěn)定在正常水平至1個月，以后逐漸減量，小劑量維持至少3-6個月方可撤除在皮質(zhì)激素減量時如病情反復(fù)，則應(yīng)將劑量恢復(fù)到最后一次的有效劑量對于病情危急者可先予氫化考的松4-8mg.kg.d靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)時改強的松口服,自身免疫性溶血性貧血,風濕性疾病,腎上腺皮質(zhì)激素為治療狼瘡主要藥物潑尼松1-2mg/kgd，口服甲基潑尼松龍沖擊治療：指征：腎功能惡化狼瘡危象神經(jīng)精神狼瘡狼瘡肺炎及肺出血綜合征劑量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/劑，連用3-5天，必要時可重復(fù),系統(tǒng)性紅斑狼瘡,全身型：強的松：0.51mg/kg甲基潑尼松龍沖擊：劑量為1030mg/kg劑，每日一劑，連續(xù)三天，共三劑，效果較好（尤其合并MAS時）多關(guān)節(jié)型：小劑量強的松（0.10.2mg/日）少關(guān)節(jié)型：一般不主張用激素全身治療，可關(guān)節(jié)腔注射虹膜睫狀體炎：局部注射激素外，需加用潑尼松每日口服,腎上腺皮質(zhì)激素,激素應(yīng)用適應(yīng)癥,幼年類風濕關(guān)節(jié)炎,風濕性疾病,幼年皮肌炎,腎上腺皮質(zhì)激素：為本病首選藥物，早期足量使用皮質(zhì)激素是治療本病的關(guān)鍵強的松開始劑量為2mgkg/d，分次口服甲基潑尼松龍沖擊治療：發(fā)病急，全身癥狀重，肌無力明顯，特別是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待癥狀好轉(zhuǎn)后改為強的松口服,風濕性疾病,風濕性疾病,激素是治療風濕熱的基本藥物之一，尤其是治療急性風濕性心臟病伴充血性心力衰竭早期用激素可能會減少風濕性瓣膜病的發(fā)生率，尤其是對已發(fā)生急性心衰的患兒風濕性心臟炎伴心衰時可給強的松2mg.kg.d，分3次服一旦病情緩解要盡早緩慢減量，總療程8-12周若僅有發(fā)熱伴關(guān)節(jié)炎，單用ASP即能見效，使用激素似無必要,風濕熱,風濕性疾病,激素一般不作為治療川崎病首選藥物應(yīng)用要在患兒接受IVIG和阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，可使發(fā)熱時間縮短，冠狀動脈瘤發(fā)生率降低劑量:甲潑尼龍沖擊量為2030mg/(kgd)，連用13d改為潑尼松2mg/(kgd)，CRP正常后減為1mg/(kgd)，2周后減量停藥適用于：KD并嚴重的心臟炎伴心功能不全對IVIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者IVIG治療不反應(yīng)：意指治療后36h發(fā)熱不退或熱退27d再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項KD主要臨床體征者,川崎病,風濕性疾病,皮質(zhì)激素能改善血管的通透性，抑制抗體形成和抗原抗體反應(yīng)可迅速減輕過敏性紫癜患兒的關(guān)節(jié)、胃腸和皮膚癥狀皮膚型及關(guān)節(jié)型者，可以不用糖皮質(zhì)激素治療，也可應(yīng)用口服激素腹型者常常加用激素治療可選用強的松1-2mg.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重癥患兒可用氫化考的松5-10mg.kg.d靜脈滴注，根據(jù)病情減量停藥，不需維持,過敏性紫癜,風濕性疾病,腎臟病變，以前認為應(yīng)用激素無預(yù)防作用；目前部分研究認為，應(yīng)用激素可以減少腎臟受累的可能性對于腎臟受累者尤其是表現(xiàn)為腎病綜合征或急進性腎炎者，需加用激素并聯(lián)合用藥常用潑尼松1-1.5mg/kg，口服68周，癥狀好轉(zhuǎn)后逐瀕減量，療程612個周對于腎功能急劇減退的急進性腎炎患者，可用甲潑尼龍沖擊治療，每日1次，15-30mg/kg，靜脈滴注，連用3天,過敏性紫癜,腎臟疾病,是治療腎病綜合征的主要藥物，也是目前誘導(dǎo)腎病緩解的最有效藥物強調(diào)早治、足量及適當?shù)寞煶掏ǔＳ谠\斷原發(fā)性腎病綜合征后給予潑尼松每日60mg/M2，或按體重（理想的、標準體重）1.5-2mg.kg.d（總量每日不超過60mg），分次口服足量用藥期不宜過短，一般待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周，但不宜長于8周維持治療階段:維持治療時最好采用隔日晨頓服給藥，后每2-4周減量初治時總療程通常為3-6個月,腎病綜合癥,結(jié)核,由于激素治療結(jié)核病，僅僅是利用抗炎、抗毒、抗過敏、抗纖維作用故作為一種輔助治療，要在強有力的抗結(jié)核治療前提下使用，否則將使結(jié)核灶擴散、蔓延,結(jié)核,結(jié)核性漿膜炎結(jié)核性腦膜炎血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核大咯血肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心腦病,激素應(yīng)用適應(yīng)癥,結(jié)核,耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核菌HIV雙重感染者肺結(jié)核并發(fā)糖尿病結(jié)核病并發(fā)活動性消化性潰瘍,主要禁忌癥,結(jié)核,結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素的用藥劑量及療程，各不相同一般為小劑量或中劑量，非常偶爾的情況下用大劑量療程一般為短療程(13月),激素在急重癥的應(yīng)用,重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、急性呼吸窘迫綜合征、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用應(yīng)用小劑量、中療程方法，氫化可的松35mgkgd，或甲潑尼龍23mgkgd，分23次給予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素對早期膿毒癥(發(fā)病12d)和晚期膿毒癥(2d)血液動力學(xué)及免疫反應(yīng)方面療效差異并不顯著，早期及晚期均可使用小劑量激素治療57d，以后每23天減半，直至停止使用,感染性休克膿毒血癥,激素在急重癥的應(yīng)用,小兒腦水腫及顱高壓發(fā)生迅速，進展快，影響患兒生命選用作用強，影響水、電解質(zhì)副作用少的地塞米松開始用沖擊大劑量0.5-1mg.kg，每4小時1次，共2-3劑，快速制止炎癥的發(fā)展。繼之迅速減量至每劑0.1-0.5mg.kg，每6-8小時1次