早產(chǎn)兒的十大問題.ppt

早產(chǎn)兒的十大問題,概念,早產(chǎn)原因,1.孕母疾病妊娠期高血壓疾病。慢性疾病【如心臟病、腎病、腎炎、肝病、糖尿病、重癥肺結核、內(nèi)分泌失調(diào)（如習慣性早產(chǎn)）、營養(yǎng)不良等】。貧血及嚴重的溶血病。急性傳染病伴有高熱。急性或慢性中毒。子宮腫瘤、子宮內(nèi)膜炎及子宮頸口松弛。骨盆及脊椎畸形。激烈情感波動或過勞。意外受傷或手術。2.羊水羊膜早破（30%與感染有關）。羊水過多。3.胎盤、臍帶胎盤早期剝離或前置胎盤。臍帶異常。4.多胎妊娠。5.胎兒畸形。,一、復蘇問題,容易出現(xiàn)新生兒窒息-復蘇時不建議使用復蘇囊、應立即氣管插管（特別是體重1500g），不建議清理氣道容易發(fā)生氧中毒-復蘇時開始應用40%氧濃度容易發(fā)生低體溫-出生后不擦干，立即置輻射臺，并用塑料薄膜包裹全身,二、溫度、濕度控制,生理基礎：皮膚薄、體內(nèi)缺少棕色脂肪、體表面積相對大-熱能、水分蒸發(fā)量大溫度：適中溫度3235。BM15012000g,箱溫3233；BM10011500g,箱溫3335；BM1000g,箱溫3435。濕度：BM15012000g,5565%；BM10011500g,1d90%、5d80%、10d70%、20d65%；BM1000g,1d100%、5d90%、10d80%、20d70%。要求：早產(chǎn)兒室室溫26；使用雙側壁暖箱，阿童木暖箱、長頸鹿暖箱,阿童木暖箱,【用于早產(chǎn)兒、極低體重兒。優(yōu)勢溫度設定：23-39；相對濕度：40-95%；箱內(nèi)噪音43dB；X射線拍片盒；自動風簾系統(tǒng)；檢測體重、氧濃度、溫度、濕度。】,三、感染問題1,先天性宮內(nèi)感染-早發(fā)性膿毒癥。線索：羊水早破（羊膜炎、逆行感染）、孕母呼吸道感染、泌尿生殖道感染、腸道感染等，感染的表現(xiàn)。是早產(chǎn)的原因，又是感染的原因。病原菌：凝固酶陰性葡萄球菌、克雷伯菌、大腸埃希菌、李斯特菌感染、真菌（白假絲酵母、菌膜假絲酵母、光滑假絲酵母和克柔假絲酵母）.表現(xiàn)：生后內(nèi)出現(xiàn)癥狀，生后2、3、4、5天逐漸加重。非特異性癥狀+個體化臨床表現(xiàn)。肺炎【早期呼吸暫停/呼吸急促+三凹征、低氧血癥】、化膿性腦膜炎、呼吸窘迫、心衰【心動過速、心力衰竭】。逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、腎功能衰竭、肝功能異常、急性胃腸道功能衰竭、腦水腫、腎上腺出血或機能不全、骨髓功能障礙（中性粒細胞減少、血小板減少、貧血）、DIC、MODS。主要治療：選擇敏感抗生素；對癥治療；拮抗炎癥因子支持治療,三、感染問題3,易于發(fā)生真菌感染。表現(xiàn)：抗細菌治療過程中，病情反復。診斷要點：想到真菌感染。易合并“化腦”。表現(xiàn)：很少見到嘔吐、前囟彭隆、嘔吐、發(fā)熱抽搐癥狀，可見到前囟平緊、顱縫開裂尤其是鱗狀縫開裂。診斷要點：膿毒癥早產(chǎn)兒想到“化腦”，腰穿確診。,三、感染問題2,后天性宮內(nèi)感染-晚發(fā)性膿毒癥。通過母體胎盤獲得的IgG少，自身細胞免疫及抗體IgA、D、E、G、M合成不足，補體水平低，血清缺乏調(diào)理素，對感染的抵抗力較弱。感染率是足月兒的倍。病原菌：葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、等表現(xiàn)：出生后出現(xiàn)癥狀。極不特異?！?個不”。反應不正?！疚摇款伾缓每础久嫔?、皮膚顏色灰、灰黃】。呼吸不正?！竞粑鼤和！⒑粑щy】。喂養(yǎng)不正?！静怀浴⒊阅虦p少、吃后嘔吐腹脹】腹部不正常【腹脹】體溫不正?！镜?。很少發(fā)熱】血糖不正常【高、低，不穩(wěn)】心率不正?！驹隹臁奎S疸不正?！就蝗患又?、消退困難】一旦發(fā)生，病情迅速加重，很快出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸窘迫、DIC、休克、毛細血管滲漏、腎功能衰竭、肝功能異常、急性胃腸道功能衰竭、腦水腫或血栓形成、腎上腺出血或機能不全、骨髓功能障礙（中性粒細胞減少、血小板減少、貧血）、MODS。,四、呼吸問題1,容易出現(xiàn)NRDS（又稱新生兒肺透明膜病,HMD）。原因：肺發(fā)育不成熟，肺泡2型細胞未成熟-不分泌PS。GA2628w,HMD發(fā)生率50%；GA3031w,HMD發(fā)生率20%50%。表現(xiàn)：出生510分鐘后，呻吟,412h內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，伴低氧血癥,而且一般的頭罩吸氧無效、胸廓塌陷。X線胸片：進行加重的肺實變，2小時后的胸片比上一張嚴重。主要治療：機械通氣（首選高頻振蕩，次選常頻通氣）+PS替代,NRDS,1級：兩肺或局部肺野普遍透亮度降低，可見均勻散在細小顆粒、網(wǎng)格狀影。本圖右肺外帶、右下肺外側有毛玻璃樣實變影。,2級：1級基礎上+支氣管充氣征。本圖有支氣管充氣征+心影邊緣模糊、兩肺尖毛玻璃樣實變。,3級：病變進一步加重，肺野透亮度更加降低、心緣膈面模糊。本圖右下肺還有大片實變。,4級：白肺。本圖已氣管插管。,仲景醫(yī)院早產(chǎn)兒高頻振蕩通氣（HFOV）,優(yōu)點：低氣道壓，氣道壓恒定-氣壓傷少（減少氣胸），回心血量影響小，血壓波動?。p少腦出血），支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率低。特別適合于VLBW、EVBW;NRDS；常頻通氣無效or禁忌癥（氣胸、PPHN、先天性膈疝）；,四、呼吸問題2,容易發(fā)生肺炎?？捎邢忍煨愿腥?、后天感染所致。表現(xiàn)：“9不癥狀”+胸片/肺CT。少有咳嗽、喘息、無啰音。主要治療：抗感染；密切觀察，及早機械通氣肺氣漏（氣胸）表現(xiàn)：自然狀態(tài)下或機械通氣時，突然呼吸困難加重、氧合下降原因：自發(fā)性、常頻機械通氣的并發(fā)癥主要治療：高頻振蕩通氣+胸腔閉式引流,四、呼吸問題3,呼吸衰竭：原因：膿毒癥、休克、NRDS、肺炎、心衰、腦出血等表現(xiàn)：呼吸困難【塊、慢、亂、停、吸凹】+TcSO285%+PaCO260mmHg、PaO250mmHg主要治療：盡早機械通氣，根據(jù)病情選擇NCPAP-HFOV、CMV；綜合治療。支氣管肺發(fā)育不良（BPD）原因：早產(chǎn)、感染、液體量過多、維生素缺乏等表現(xiàn)：呼吸機撤離困難、氧依賴主要治療：綜合措施。A呼吸支持，B限制液體量，C糖皮質激素:對嚴重病例可適當使用。D抗感染。E營養(yǎng)支持:熱量、微量元素、維生素。,四、呼吸問題4,肺出血。頻死狀態(tài)，為時已晚。表現(xiàn)：感染、缺氧的同時，呼吸困難加重、口鼻流出血液，氣管插管內(nèi)吸出、見到血液。主要治療：機械通氣。綜合治療。,五、神經(jīng)系統(tǒng)問題1,生理基礎：發(fā)育不成熟吞咽、吸吮、覓食、對光、眨眼反射等不敏感，嗜睡、肌張力低，容易發(fā)生中樞性呼吸暫停室管膜下胚胎生發(fā)基質豐富65%發(fā)生腦室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）。大腦大動脈的長短分支發(fā)育不全、腦白質少突膠質細胞對缺血性損傷先天易感8%26%發(fā)生腦室周圍白質軟化（PVL）。后果：與腦癱、腦萎縮等相關。預防：在復蘇、轉運、護理等方面，用最輕柔的動作，最大限度避免血壓、血糖、氧供、PaCO2、pH值、環(huán)境溫度、液體出入等方面的波動，機械通氣以nCPAP、HFOV首選。治療：綜合治療；IVH：定時放腦脊液；及早營養(yǎng)神經(jīng)；加強隨訪、新生兒期后康復干預,五、神經(jīng)系統(tǒng)問題2.膽紅素腦病,早產(chǎn)兒高膽紅素血癥發(fā)生率：85。早產(chǎn)兒膽紅素5mg/ml,即可發(fā)生膽紅素腦病積極預防性光療,六、消化系統(tǒng)問題,1.吸吮力差、甚至無吞咽反射經(jīng)口喂養(yǎng)困難。應及早開始功能性喂養(yǎng)。2.賁門括約肌松弛、胃容量小、球形胃胃食道反流、胃內(nèi)容物吸入3.早期容易發(fā)生應激性潰瘍胃出血、胃腸道穿孔4.消化力差腹脹、嘔吐、腹瀉；脂溶性維生素吸收差。應及早開始微量喂養(yǎng)。早期熱卡攝入需依賴靜脈營養(yǎng)。5.容易發(fā)生NEC（急性出血性壞死性腸炎）。特別在感染、休克、DIC時。6.容易發(fā)生膽汁淤積型肝炎。特別在感染、休克、DIC時。7.消化道畸形，隨日量增長，才能發(fā)現(xiàn)。,七、心血管問題,1.PDA（動脈導管未閉）：早產(chǎn)兒出生后大多有PDA，BM1200g者，發(fā)生率80%；BM1750g者，發(fā)生率45%。表現(xiàn)：呼吸暫停、SpO2不能維持，尿少、腹脹、代酸、心衰、NEC等。處理：維持足夠的氧合，及早使用nCPAP、HFOV；維持HCT0.35；及早口服布洛芬2.房缺、室缺等3.心衰:早產(chǎn)兒有效心肌數(shù)目少，更易發(fā)生。表現(xiàn)：呼吸困難、心率增快、肝臟腫大、SpO2不能維持，尿少、腹脹、代酸、喂養(yǎng)困難等。處理：維持足夠的氧合，及早使用nCPAP輔助；減少液體量；米力農(nóng)，地高辛or西地蘭，查找感染因素4.心肌炎：常有。5.心律失常：良性的常與電解質紊亂有關，如鉀、鎂、鈣；惡性的常與缺氧、休克有關，往往是死亡前的征兆。預防重于治療！。,八、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）,發(fā)生率：美國1991年，BM750g、750999g、10001250gROP發(fā)生率分別是90%、78.2%、46.9%；GA27w、2831w、32wROP發(fā)生率分別是83.4%、55.3%、29.5%。原因：早產(chǎn)、低體重、吸氧、酸中毒、感染、呼吸暫停、貧血，呼吸暫停、PaO2波動、PaCO2下降.原理：PaO2-不成熟的視網(wǎng)膜血管收縮、缺氧，血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生和釋放-新生血管生成+纖維組織增值-牽引性視網(wǎng)膜剝離。預后：大多數(shù)ROP是暫時性病變，85%會自發(fā)退行。大約7%需手術治療。篩查：,九、血糖問題,1.低血糖癥:血糖低于2.2mmol/L。早產(chǎn)兒出生后應常規(guī)監(jiān)測血糖,每天34次,直到血糖穩(wěn)定。2.高血糖癥:血糖超過7mmol/L。3.原因：感染。,十、遠期預后,1.存活率：19972002年出生的早產(chǎn)兒中，BM為501750克者存活率55，BM為7511000克者88，BM為10011250克者94，12511500克者為96。2.神經(jīng)發(fā)育損害（NDI）（中重度腦癱、認知、或運動評分低于正常值的2個標準差、雙側聽覺損害需要助聽器或雙目失明）:GA2732周NDI發(fā)生率2840，GA2226周者NDI發(fā)生率4550，僅有21的WLBW在校正年齡18月無神經(jīng)發(fā)育損害。其中CP：GA為2226周早產(chǎn)兒為19。3.嚴重殘疾：GA2232周到5歲時發(fā)生率5，9發(fā)生中度殘疾，25發(fā)生輕度殘疾，GA2428周者殘疾發(fā)生率為49。4.認知發(fā)育結局：GA為2226周的發(fā)生率3747，GA2732周者發(fā)生率為2330。BM小于800克的發(fā)生率為1350，BM小于1000克的早產(chǎn)兒為3437，BM小于1250克者發(fā)生率為26。ELBW早產(chǎn)兒，8歲時降為16。輕微的認知損害表現(xiàn)，發(fā)生率可達5070。,十、遠期預后,5.學習障礙：發(fā)生率較高，如ELBW即使未發(fā)生神經(jīng)感覺或認知損害,學習障礙發(fā)生率2540，尤其是數(shù)學。6.神經(jīng)感知障礙（視覺和聽覺）：ELBW單側或雙側視覺障礙發(fā)生率110，弱視和斜視發(fā)生率925;19發(fā)生需要助聽器的聽覺損害，輕度聽覺損害的發(fā)生率為1113。7.心理行為問題：注意力缺陷-多動障礙(ADHD-ADD)