慢性心力衰竭的診斷與治療.ppt

慢性心力衰竭的診斷與治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院張文娟,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,2,概述,心力衰竭的發(fā)生率和死亡率在過去的十年間明顯增加了一倍，根據1995年WHO的報告，全世界有心力衰竭患者約2500萬，每年新診斷的患者約200萬以上我國心力衰竭現患率為0.9%（35-74歲），約400萬患者慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，與惡性腫瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死率是正常人的6-9倍,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,3,概述,定義：心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征病因和誘因，進行性疾病發(fā)生發(fā)展的基本機制心肌重塑神經內分泌細胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)治療心力衰竭的關鍵：阻斷神經內分泌細胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán),天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,4,心室重塑(心肌重塑),是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達心肌細胞外基質(ECM)量和組成的變化臨床表現為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加球狀),天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,5,心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場心力衰竭正在成為21世紀最重要的心血管病癥EBraunwaldACC2003,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,6,心力衰竭的診斷,病史臨床表現：淤血和心排量降低實驗室檢查心電圖胸片UCGBNP和NT-proBNP,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,7,Thisswellingischaracterizedbyagradualfillingoutaftertheareaisdepressedwithafinger,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,8,ChestX-ray,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,9,藥物治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,11,對心衰發(fā)生發(fā)展機制的認識心衰治療概念的根本性轉變,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,12,心衰治療決策的演變,90年代2001-修復衰竭心肌的生物學性質阻斷神經內分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重構之間的惡性循環(huán)治療的關鍵心衰治療概念的根本性轉變：從短期的、血液動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學性質,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,13,神經內分泌抑制-心力衰竭生物學治療的新紀元,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,14,利尿劑,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,16,皮質,髓質,噻嗪類抑制髓襻升支的皮質稀釋段Cl-Na主動交換,潴鉀利尿劑抑制遠曲小管和集合管Na的重吸收,襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交換,髓襻,集合管,利尿劑的作用,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,17,利尿劑,利尿劑均能增加尿量和鈉排泄，但其藥理學特性各異噻嗪類利尿劑在腎功能中度損害(肌酐清除率30mlmin)時就失效。因此，襻利尿劑是多數心力衰竭患者的首選藥物除腎功能嚴重受損(肌酐清除率5mlmin)者外，襻利尿劑一般均能保持其利尿效果,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,18,利尿劑在心力衰竭治療中的地位,恰當使用利尿劑是有效治療心力衰竭的關鍵：惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,19,心力衰竭時利尿劑的應用要點,所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。NYHA心功能I級患者一般不需應用利尿劑不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯合應用,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,20,心力衰竭時利尿劑的應用要點,氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋噻米劑量不受限制,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,21,心力衰竭時利尿劑的應用要點,一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,22,心力衰竭時利尿劑的應用要點,7.正確識別低血壓和氮質血癥的原因已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留，則可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現，應繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,23,心力衰竭時利尿劑的應用要點,8.利尿劑抵抗時的處理方法：靜脈給予利尿劑，如呋噻咪持續(xù)靜滴(100-500mg/d)2種或2種以上利尿劑聯合應用應用增加腎血流的藥物，如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1),天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,24,利尿劑的副作用,電介質丟失利尿劑可刺激神經體液因素（RAS、交感神經）活性，有可能促使心衰惡化低血壓發(fā)生或加重氮質血癥可使心鈉素水平降低，致外周血管收縮,-受體阻滯劑的應用,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,26,受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點,1.適應癥：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級患者，病情穩(wěn)定者，均必須應用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受注意：A.應告知患者：(1)癥狀改善常在治療23個月才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。(2)不良反應常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,27,受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點,B.受體阻滯劑不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者C.NYHA心功能級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定(4d內未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用D.應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用受體阻滯劑、地高辛亦可應用,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,28,受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點,2.受體阻滯劑的禁忌證A.支氣管痙攣性疾病B.心動過緩(心率60次min)C.度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)D.有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用E.急性肺水腫,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,29,受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點,3.受體阻滯劑的起始和維持治療A.起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量B.-受體阻滯劑必須從極小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/d)。每2-4周劑量加倍C.達最大耐用受量或目標劑量后長期維持量(美托洛爾200mg/d、比索洛爾10mg/d、卡維地洛2550mg，2次/d),不按照患者的治療反應來確定劑量,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,30,受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點,4.受體阻滯劑應用時的監(jiān)測低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24-48h內發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴血管劑減量或與-受體阻滯劑在每日不同時間應用，一般不將利尿劑減量液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5d體重增加，如不處理，1-2周后常致心力衰竭惡化。應告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯：與受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率55次min，或出現二、三度房室傳導阻滯，應將受體阻滯劑減量或停用,ACEI,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,32,血管緊張素原,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,ACE,咳嗽,血管性水腫益處?,緩激肽,非活性片段,血管舒張抗增殖(激肽),醛固酮,AT2,AT1,血管收縮細胞生長Na+水潴留交感神經激活,ACEI的作用機理,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,33,ACEI心力衰竭治療的基石,抑制左室重構減緩慢性心力衰竭的發(fā)展生存率住院率改善生活質量與其它血管擴張劑相比，不產生神經激素的激活作用或反射性心動過速無耐藥性,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,34,ACEI在心力衰竭的應用要點,全部收縮性心力衰竭患者必須應用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受必須告知患者療效在數周或數月后才出現，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性不良反應可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應用ACE抑制劑需無限期、終生應用,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,35,ACEI在心力衰竭的應用要點,ACEI與其它藥物的合用ACEI+利尿劑：用ACEI之前，應首先使用利尿劑，排除體內潴留的水、鈉，這可增強對ACEI的敏感性。如無液體潴溜也可單獨應用。一般不必補充鉀鹽ACEI+-BACEI+地高辛ACEI+-B+地高辛,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,36,ACEI在心力衰竭的應用要點,ACEI的用量臨床試驗中推薦的ACEI劑量較大宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，一旦達到最大耐受量后，即可長期維持應用ACEI的耐受性約90%，不應按癥狀的改善來調整劑量起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量起始治療后1-2周內應監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復查,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,37,最大耐受量或靶劑量,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,38,ACEI禁忌癥或須慎用的情況,絕對禁用的情況對ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神經性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACEI慎用的情況雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）；高血鉀癥（5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓90mmHg）。低血壓患者需先經其它處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,39,ACEI的副作用,與A抑制有關的副作用：低血壓：很常見，常見于用藥頭數天或加量時。通常無癥狀，但如出現腎功能惡化，視覺模糊或昏厥時就應注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出現低血壓，臨床上可從顯著的低鈉血癥（130mmol/L）來確定這類病人。當出現低血壓時，首先停用其他的擴血管劑。如病人無明顯液體潴留，可將利尿劑減量或增加食鹽攝入,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,40,ACEI的副作用,與A抑制有關的副作用：腎功能惡化：腎灌注顯著減少,腎小球濾過高度依賴A的出球小動脈收縮作用的病人；如NYHA級或低鈉血癥患者；最易發(fā)生腎功能惡化。重度心衰者應用ACEI后約15-30%出現肌酐顯著升高（0.5mg/dl）；而輕、中度心衰患者的發(fā)生率約5-15%。減少利尿劑的用量通常可使腎功能改善鉀潴留：心衰患者應用ACEI時可產生高鉀血癥，嚴重時可引起心臟傳導障礙。高鉀血癥一般見于腎功能惡化的患者或同時口服鉀鹽或保鉀利尿劑者，特別是有糖尿病的患者,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,41,ACEI的副作用,與激肽積聚有關的副作用咳嗽：ACEI引起的咳嗽約為5-15%；亞洲人的發(fā)生率可能更高，這也是ACEI停藥的最常見的原因。一般在用藥后頭數月內發(fā)生，停藥后1-2周消失。再次用藥則數日內即復發(fā)。如咳嗽持續(xù)且困擾病人，則只能停用ACEI，可代之以A受體拮抗劑血管神經性水腫：由于可能是致命的，因此如臨床上一旦疑為血管神經性水腫后，病人應終生避免應用所有的ACEI,ATII受體阻斷劑的應用,血管緊張素II的作用,腎素,血管緊張素原,血管緊張素I血管緊張素II,ACE,其它途徑,血管收縮,增生作用,血管擴張,抗增生作用,AT1,AT2,AT1受體拮抗劑,受體,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,44,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,45,劑量,醛固酮拮抗劑的應用,醛固酮,Na+潴留H2O潴留K+排出Mg2+排出,膠原堆積纖維化-心肌-血管,螺旋內酯,水腫,心律失常,醛固酮受體的競爭性拮抗劑（心肌、動脈壁、腎臟）,醛固酮抑制劑,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,48,2.抗醛固酮制劑-安體舒通的應用,在應用ACEI、排K+利尿劑及洋地黃的基礎上，應用安體舒通。以最小有效劑量服用為宜：25mg/d（國外)，20mg/d（國內）,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,49,醛固酮拮抗劑（2008ESC）,NYHA-的收縮性心力衰竭患者（EF35）應在ACEI、受體阻滯劑、利尿劑的基礎上應用醛固酮拮抗劑(類，B級證據）,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,50,抗醛固酮制劑的禁忌癥,高血鉀重度腎功能不全,正性肌力藥,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,52,安慰劑n=3403,地高辛n=3397,48,0,12,24,36,總病死率,%,NEnglJMed1997;336:525,月,p=0.8,洋地黃對死亡率影響DIG研究,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,53,地高辛血流動力學作用,心輸出量左室射血分數左室舒張末期壓力運動耐量利尿排鈉神經激素活性,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,54,洋地黃在心力衰竭治療中的應用要點,地高辛應用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、某種ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯和應用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管-受體阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,55,洋地黃在心力衰竭治療中的應用要點,地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應用。不推薦應用于NYHA心功能級患者地高辛常用劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,56,地高辛的禁忌證,絕對禁忌證地高辛中毒相對禁忌證高度房室傳導阻滯（未安起博器）心動過緩或病竇綜合征（未安起博器）PVC和VT顯著的低血鉀W-P-W綜合征伴房顫,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,57,非洋地黃類正性肌力藥物,擬交感胺兒茶酚胺-激動劑磷酸二酯酶抑制劑氨力農（Enoximone）米力農（Piroximone）,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,58,非洋地黃類正性肌力藥物的評價,可能增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰不用于慢性心衰的治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,59,非洋地黃類正性肌力藥物的評價,由于缺乏療效方面的證據和對毒性作用的擔心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物長期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險。有些病人休息時心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時長期靜脈給藥是值得的,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,60,鈣拮抗劑,從理論上講，Ca+拮抗劑可用于慢性心衰的治療（因可擴張血管，減輕心臟負荷，又能抗心肌缺血）從臨床試驗結果看，并不支持心衰病人應用Ca+拮抗劑,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,61,鈣拮抗劑,對收縮性心衰未證實有益，甚或有害，故不主張應用長效鈣拮抗劑對心衰的作用，有待進一步研究。PRAISE試驗為中性的對舒張性心衰可應用心力衰竭合并下列情況者：勞累性心絞痛：鈣拮抗劑可作為輔助用藥高血壓：當利尿劑、ACEI無效時，鈣拮抗劑（氨氯地平和非洛地平）可選用,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,62,血管擴張劑的分類,靜脈為主硝酸酯動靜脈均擴張a-阻滯劑ACEIARB硝普鈉動脈為主肼苯達嗪,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,63,血管擴張劑的應用現狀,對CHF是有益的。因可降低心臟前后負荷，改善血流動力學狀態(tài)在洋地黃、利尿劑的基礎上應用下列血管擴張劑用于CHF已被淘汰，因降壓明顯，反射性致心動過速哌唑嗪、肼苯達嗪、酚妥拉明下列血管擴張劑仍用于CHF硝普鈉、硝酸脂類、某些-阻斷劑（如壓寧定）幾乎沒有證據支持在CHF的治療中單獨應用硝酸酯或肼苯達嗪,心衰的非藥物治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,65,心室再同步治療,部分心衰患者合并心室內傳導阻滯，尤其是左束支阻滯，此時心室收縮明顯不同步，可導致心室內分流及心排出量減少，增加心臟的負荷。通過左右心室同步起搏，協(xié)調左右心室收縮，將有利于增加心排出量，減輕心臟的前負荷。臨床實踐證實如適應征選擇恰當，再同步化心室起搏可改善患者的癥狀及心功能參數,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,66,CardiacResynchronization,心室再同步治療,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,67,雙心室起搏電極放置位置,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,68,2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTDI類適應證：最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%QRS時限120ms竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：A）,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,69,心室輔助裝置,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,70,心室輔助裝置,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,71,全人工心臟,（TAH）TAH是植入患者心包腔內