抗生素講座.ppt

呼吸系統(tǒng)疾病抗生素的應(yīng)用,北京大學(xué)人民醫(yī)院劉佩珍,18世紀(jì)，醫(yī)生竭盡全力去挽救病人的生命。,抗生素的不朽功勛,1928年，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家旨萊明發(fā)明了青霉素。中挽救了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的生命，為人類健康立下了不朽的功勛。,錢恩，德國(guó)生物化學(xué)家發(fā)明盤尼西林,弗洛里，英國(guó)病理學(xué)家發(fā)明盤尼西林,1928年弗萊明發(fā)明青霉素1941年上市標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代,上世紀(jì)30年代初，發(fā)現(xiàn)磺胺類藥物（百浪多息），使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得以控制，開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元。(女兒),青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡！,挽救生命發(fā)財(cái)致富參與戰(zhàn)爭(zhēng)丟官喪命21世紀(jì)抗生素在人類社會(huì)活動(dòng)中作用？,抗生素神奇作用,？,抗生素的作用機(jī)制,阻斷細(xì)胞壁的合成B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、桿菌肽阻斷核糖體蛋白合成氨基糖苷類、四環(huán)素、紅、氯霉素?fù)p傷細(xì)胞漿膜影響通透性多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素影響葉酸代謝磺胺類、異菸肼、乙胺丁醇阻斷RNA、DNA的合成喹諾酮類、利福平阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑,醫(yī)學(xué)農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁治療作用大部分預(yù)防病蟲害有益的，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)大量廣泛的用帶來(lái)的后果不堪設(shè)想耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效,應(yīng)用范圍,應(yīng)用效果,抗生素的廣泛應(yīng)用“萬(wàn)金油”,林業(yè)科技開發(fā)抗生素對(duì)農(nóng)桿菌的抑制和楊樹葉片分化的影響鄭進(jìn)康薇彭建新洪華珠中嘉8號(hào)楊為湖北省林業(yè)廳和中國(guó)林科院從美洲黑楊的實(shí)生后代中選育的楊樹新品系。以中嘉8號(hào)楊為材料,探討了幾種抗生素對(duì)農(nóng)桿菌的抑制和對(duì)楊樹離體葉片分化的影響。結(jié)果表明,噻孢霉素的抑菌效果最好,選用100200mg/L的噻孢霉素來(lái)抑菌是比較合適的,羧芐青霉素和鏈霉素對(duì)楊樹葉片離體培養(yǎng)的毒性比噻孢霉素大,卡那霉素完全抑制芽的分化。,2000年第24卷第04期作者:趙博光,高蓉,巨云為,郭道森,郭建,期刊-核心期刊ISSN:1000-2019(2000)04-0075-03利用某些抗生素的內(nèi)吸性,篩選出可使黑松幼苗組織抑制B619菌的抗生素溶液濃度;進(jìn)行了抗生素對(duì)松材線蟲病影響的試驗(yàn),在非無(wú)菌條件下,用松材線蟲對(duì)幼苗接種,結(jié)果表明用抗生素溶液培養(yǎng)的幼苗未發(fā)生萎蔫,而用無(wú)菌水培養(yǎng)的幼苗均出現(xiàn)萎蔫病狀;同時(shí)試驗(yàn)后檢查抗生素溶液培養(yǎng)的幼苗,發(fā)現(xiàn)其組織內(nèi)均有活線蟲存在.這一結(jié)果不僅進(jìn)一步說(shuō)明了松材線蟲病是一種由松材線蟲和細(xì)菌共同侵染引起的復(fù)合侵染病害,而且首次用試驗(yàn)證明了通過控制致病細(xì)菌的方法可以控制松材線蟲病.該結(jié)果為開發(fā)防治松材線蟲病及早期診斷的新方法、培育抗松材線蟲病的轉(zhuǎn)基因松樹新品種、對(duì)松材線蟲病致病機(jī)理的深入研究奠定了理論基礎(chǔ).,抗生素對(duì)松材線蟲病的影響,抗生素應(yīng)用狀況,農(nóng)業(yè)用（50%）治療性20%40%-80%高度懷疑預(yù)防或促生長(zhǎng),人類用（50%）醫(yī)院20%20%-50%不必要社區(qū)80%,抗生素濫用,發(fā)熱、感冒抗菌藥口服、肌肉、靜脈無(wú)選擇新、貴“優(yōu)于”老、廉沒有必要的聯(lián)合用藥有的用23種,感冒，抗生素及其他藥一周，2000多元無(wú)效。某ICU老人（付）住院幾個(gè)月，持續(xù)發(fā)熱，皮疹，濫用抗生素引發(fā)的藥物熱。某ICU老人，大劑量的廣譜抗生素，引發(fā)肺部真菌感染。停用廣譜抗生素，抗真菌治療，很快痊愈。氧哌嗪萬(wàn)古,抗生素濫用后果,耐藥菌漸漸“刀槍不入”20世紀(jì)初鏈球菌（青霉素、紅霉素、磺胺等-肺炎容易）90年代耐青霉素的肺炎鏈球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）腸球菌真菌等喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅僅20多年，耐藥率已經(jīng)達(dá)60%-70%,細(xì)菌種類增多多重耐藥菌難治性感染越來(lái)越多上世紀(jì)50年代歐美出現(xiàn)MRSA，很快席卷全球，5000萬(wàn)人感染，死亡達(dá)50多萬(wàn)）新藥研發(fā)素一般10年，一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年，趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前很多嚴(yán)重感染者死亡，多因耐藥菌感染，抗生素?zé)o效。（肺炎）費(fèi)用越來(lái)越高,青霉素、頭孢等抗生素不再有神效耐藥性-耐藥基因的傳播實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果新致病菌高昂費(fèi)用但未能挽救生命（G-G+結(jié)核菌耐藥）真菌感染迅速增加臨床診治難度大藥物過敏（輕中重致殘耳聾死亡）醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)療糾紛不斷巨大經(jīng)濟(jì)損失（出口產(chǎn)品退回消毀）,抗生素濫用后果,藥物性皮炎（藥疹）最常見的致敏藥物：解熱鎮(zhèn)痛抗生素類鎮(zhèn)靜安眠藥抗癲癇類藥,PRSPMRSA（E）VREVRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)金屬酶,耐藥性問題,耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌耐碳青酶烯類部分G-桿菌,抗生素時(shí)代已經(jīng)結(jié)束??？多重耐藥進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”！人類將回到?jīng)]有抗生素的時(shí)？！,濫用抗生素細(xì)菌為什么會(huì)產(chǎn)生耐藥性,細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥機(jī)制,使抗生素分解或失去活性使靶點(diǎn)發(fā)生改變細(xì)胞特性的改變細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗菌素泵出細(xì)胞,全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌,多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌VRE（VREF）（萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌）青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌,濫用抗生素誰(shuí)之過？,美國(guó)買槍易，買抗生素難。亂開藥處罰醫(yī)生處方：知識(shí)老化藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（劑量途徑間隔時(shí)間）僅憑經(jīng)驗(yàn)病原學(xué)檢查（醫(yī)院條件）經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)濫用高級(jí)藥，加速耐藥菌產(chǎn)生患者要求：（1）抗生素（2）高檔(3)備用媒體廣告：誤導(dǎo)消費(fèi)者，推波助瀾?zhàn)B殖業(yè)：雞、鴨飼料摻雜，養(yǎng)魚（喹諾酮類）動(dòng)物體內(nèi)殘留，產(chǎn)生耐藥菌傳播人類,合理應(yīng)用抗生素勢(shì)在必行,普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，樹立合理使用抗生素的科學(xué)觀念。（全民）行政部門加大管理力度?？咕幬锱R床應(yīng)用基本原則（買抗生素如同買槍各醫(yī)院文件）繼續(xù)教育勤于學(xué)習(xí)（醫(yī)務(wù)）,臨床抗生素法規(guī)（國(guó)家各地政府醫(yī)院）抗生素種類抗生素作用機(jī)理抗生素藥代動(dòng)力學(xué)(PK/PD后效應(yīng)時(shí)間依賴濃度依賴)抗菌譜具體使用方法,合理應(yīng)用抗生素,-內(nèi)酰胺類,抗生素種類,-內(nèi)酰胺酶抑制劑,抗生素種類,一代頭孢：頭孢氨芐（唑啉拉定）二代頭孢：頭孢夫欣（西）頭孢克洛（希）三代頭孢：頭孢他定（復(fù)）頭孢哌酮（先）頭孢曲松（羅）四代頭孢：馬斯平,抗生素種類,抗生素種類,抗生素種類,第二代頭孢頭孢呋辛功能與主治：用于敏感菌所致的以下病癥：呼吸道感染：急、慢性支氣管炎，感染性支氣管擴(kuò)張癥，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫和術(shù)后胸腔感染。耳、鼻、喉科感染：鼻竇炎、扁桃腺炎、咽炎。泌尿道感染：急、慢性腎盂腎炎、膀胱炎及無(wú)癥狀的菌尿癥。皮膚和軟組織感染：蜂窩織炎、丹毒、腹膜炎及創(chuàng)傷感染。,抗生素種類,5骨和關(guān)節(jié)感染：骨髓炎及膿毒性關(guān)節(jié)炎6產(chǎn)科和婦科感染：盆腔炎。7淋?。河绕溥m用于不宜用青霉素治療者8其他感染：包括敗血癥及腦膜炎；腹部骨盆及矯形外科手術(shù)；心臟、肺部、食管及血管手術(shù)；全關(guān)節(jié)置換手術(shù)中預(yù)防感染。,抗生素種類,藥理作用頭孢呋辛為第二代頭孢菌素類抗生素具有廣譜抗菌作用，其殺菌的作用機(jī)理是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成不良反應(yīng)1與其他口服頭孢菌素相似主要為胃腸道反應(yīng)如腹瀉惡心嘔吐和腹痛2過敏反應(yīng)常見為皮疹蕁麻疹3兒童過敏反應(yīng)較成人多見多在開始治療后幾天內(nèi)出現(xiàn)停藥后幾天內(nèi)消失,抗生素種類,注意事項(xiàng)1對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。2有青霉素過敏史者服用本品應(yīng)謹(jǐn)慎。3凡以往有青霉素所致過敏性休克史或其他嚴(yán)重過敏反應(yīng)者不宜使用核武器中。4同時(shí)報(bào)用強(qiáng)利尿劑治療的患者使用本品應(yīng)謹(jǐn)慎。,抗生素種類,抗生素種類,頭孢曲松鈉作用與用途:本品為半合成的第三代頭孢菌素，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌都有強(qiáng)大抗菌活性，抗菌譜包括綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、產(chǎn)氣腸細(xì)菌、變形桿菌屬、雙球菌屬及金葡菌等。本品對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。臨床主要用于敏感菌感染的腦膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、淋病、肝膽感染、外科創(chuàng)傷，敗血癥及生殖器感染等。目前已作為治療淋病的第一線藥物。,抗生素種類,劑量與用法肌注，成人1g/次，1次/日，1g溶于3.5ml利多卡因注射液(1%)中，供深部肌注(以1%利多卡因注射液溶解的本品禁用于靜脈注射)。靜注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜注，一般需時(shí)24分鐘。靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約1015分鐘內(nèi)滴入。兒童用藥劑量，一般每24小時(shí)給藥20mg80mg/kg，分2次。治療淋病的治療方案：成人1次單劑肌注250mg即可。另外加口服多西環(huán)素0.1g/次，2次/日，共口服57天。,其他-內(nèi)酰胺類,有-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)非靑非頭亞胺培南美洛培南氨曲南（G+鏈腸金部分MRSAG-腸不動(dòng)桿不獨(dú)銅耐藥厭氧菌）,抗生素種類,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素（14元內(nèi)酯環(huán)）克拉霉素（14元內(nèi)酯環(huán)）阿奇霉素（15元內(nèi)酯環(huán)）抑制細(xì)菌pr合成抑菌劑高濃度敏感殺感染組織濃肺鏈葡萄球軍團(tuán)流嗜淋支衣幽門螺桿菌,抗生素種類,克林霉素,非大環(huán)林可霉素同類抑制細(xì)菌pr合成肺鏈金葡厭氧耐大環(huán)金葡與其有交叉,抗生素種類,萬(wàn)古霉素,東方鏈霉菌產(chǎn)生（印尼印度土壤分離放線菌）抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁合成G+金葡MRSA表皮葡2019年分離出對(duì)其敏感減弱、中敏金葡、凝固酶陰性葡萄球菌菌株-甲氧西林萬(wàn)古其他多種抗生素耐藥擔(dān)憂（印因萬(wàn)古是葡萄球菌唯一敏感）2000年USA院內(nèi)耐萬(wàn)古腸球菌對(duì)氨基糖苷類也耐藥極憂,抗生素種類,替考拉寧,放線菌屬產(chǎn)生抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁合成G+金葡MRSA肺鏈腸球菌耐萬(wàn)古耐替考,抗生素種類,時(shí)間依賴性抗生素,-內(nèi)酰胺類紅霉素,抗生素種類,氨基糖苷類,鏈霉素慶大霉素卡那霉素阿米卡星奈替米星抑濃度依賴性后抗菌作用（濃度MIC仍殺菌last依濃度）抑制細(xì)菌pr合成降低mRNA翻譯能力G-桿菌,抗生素種類,上世紀(jì)60年代品種少副作用大1980年合成異常迅猛2019年名列世界處方藥市場(chǎng)第二位DNA旋轉(zhuǎn)酶抑制劑，阻礙DNA復(fù)制而殺菌慢效殺菌劑抗菌作用強(qiáng)大，抗菌譜較廣，G-G+體內(nèi)的分布較廣，可進(jìn)入大多數(shù)藥物不能進(jìn)入的骨、關(guān)節(jié)和前列腺組織等。沒有交叉耐藥性，利于聯(lián)合用藥,喹諾酮類,抗生素種類,第一代：譜窄僅大腸桿痢疾桿變形桿萘啶酸吡咯酸效不佳副作用大淘汰第二代：1980年尿路感染膽道感染菌痢腸炎等效更好吡哌酸（PPA）其他已淘汰第三代：G-G+含氟原子故稱氟喹諾酮類治療重感染反復(fù)發(fā)作的慢性感染氟哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星加替沙星司帕沙星第四代：莫西沙星克林沙星吉米沙星主要特點(diǎn)為：結(jié)構(gòu)中引入甲氧基加強(qiáng)抗厭氧菌活性C7位氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)抗G+菌活性保持G-菌活性副作用更小價(jià)格較貴MRSA綠膿桿菌肺炎衣原體支原體軍團(tuán)菌肺炎等有效,喹諾酮類,抗生素種類,氨基糖苷類喹諾酮類阿奇,濃度依賴性抗生素,抗生素種類,抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略,合理聯(lián)合提高抗感染療效減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性減少不良反應(yīng)發(fā)生率或減輕不良反應(yīng),不合理聯(lián)合菌群失調(diào)二重感染導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥增加不良反應(yīng)發(fā)生率加重不良反應(yīng)程度,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病者可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等。首選藥物：青霉素，靜脈滴注，一次240萬(wàn)U，每6或4小時(shí)1次。或阿莫西林，口服，一次0.51g，一日3次?；蝾^孢唑林，靜脈滴注，一次1g，每8小時(shí)1次，或頭孢呋辛酯口服，0.5g，每8小時(shí)1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，劑量同慢性支氣管炎加重。療程710日。次選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，每12小時(shí)1次?；蜃笱醴承牵换蚰魃承?；劑量同慢性支氣管炎加重，療程710日。,社區(qū)獲得性肺炎,老年人或有基礎(chǔ)疾病者可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。首選藥物：頭孢呋辛，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時(shí)1次，或阿莫西林克拉維酸，口服或靜脈滴注?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時(shí)1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(劑量同輕壯年者)；療程710日次選藥物：左氧氟沙星，靜脈滴注，一次0.2g，每12小時(shí)1次，或莫西沙星，口服，或靜脈滴注，0.4g，一日1次。,社區(qū)獲得性肺炎,需住院、但不需住ICU的患者可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，包括厭氧菌的混合感染，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，肺炎支原體，肺炎衣原體等。首選藥物：二代頭孢菌素，如頭孢呋辛