新考證申請表、實習證明、安全教育培訓證明.doc

特種設備作業(yè)人員考試申請表姓 名 性別照片（貼2寸照一張，另外一張貼在左上角）通信地址 學 歷郵政編碼 身份證號聯(lián)系電話申請考核 作業(yè)種類申請考核 作業(yè)項目(代號)是否委托考試機構(gòu)申請辦理領證手續(xù)： R 是 否工作簡歷安全教育培訓和培訓情況見附件相關資料R身份證(復印件，1份)R照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2張）R初中及以上學歷證明（畢業(yè)證復印件或戶口本復印件，1份）R安全教育和培訓證明（1份）R實習證明（1份）R體檢報告（1份）R其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責。申請人(簽字)：申請日期:注：“安全教育培訓證明、實習證明”由用人單位、專業(yè)培訓機構(gòu)或者實習單位提供。體 格 檢 查 表企業(yè)上級主管部門意見 簽章 年 月 日 體檢者 姓名： 身份證號：內(nèi)科心眼科視力左肺右血壓辨色力神經(jīng)醫(yī)生簽字腹部耳科聽力左其他右醫(yī)生簽字：醫(yī)生簽字：有無其它疾病如癲病、精神病地段以上醫(yī)院 簽章 年 月 日 特種設備安全監(jiān)察部門意見 簽章 年 月 日 胸透一般不做胸透，醫(yī)生認為需要時進行安全教育和培訓證明茲證明我單位 同志（性別： ，身份證號碼： ）于 年 月 日至 年 月 日參加了本單位組織的為期三個月以上的年度安全繼續(xù)教育培訓。培訓內(nèi)容包括：崗位專業(yè)知識、取證項目的特種設備操作相關技能，國家安全生產(chǎn)方針、政策和有關安全的法律、法規(guī)、規(guī)章及標準；安全生產(chǎn)管理基本知識、安全生產(chǎn)技術、安全生產(chǎn)專業(yè)知識；重大危險資源管理、重大事故防范、應急管理和救援組織以及事故調(diào)查處理的有關規(guī)定；職業(yè)危害及其預防措施；國內(nèi)外先進的安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗；典型事故和應急救援案例分析等。經(jīng)考核，成績合格。特此證明！ 單位： （公章） 年 月 日實習證明茲證明我單位 同志（性別： ，身份證號碼： ）于 年 月 日至 年 月 日在 （單位）進行實習。實習崗位是 ，實習期間表現(xiàn)良好、認真學習專業(yè)技能操作，實習期滿成績合格。特此證明！ 單位： （公章） 年 月 日泰興市特種設備操作人員崗位安全責任告知書編號： 特種設備操作人員是安全操作責任主體，是保證特種設備安全運行的關鍵因素之一。為有效落實特種設備操作人員崗位安全責任，根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例、江蘇省特種設備安全監(jiān)察條例等法律法規(guī)有關規(guī)定，特種設備操作人員應履行以下職責：1、積極參加特種設備安全、節(jié)能教育和培訓，按規(guī)定經(jīng)特種設備安全監(jiān)督管理部門考核合格，持有效作業(yè)證上崗操作。在未取得特種設備作業(yè)人員證之前，嚴禁上崗作業(yè)，對無證作業(yè)所引發(fā)的安全事故后果負責。2、嚴格執(zhí)行特種設備安全操作規(guī)程和有關安全規(guī)章制度，正確操作特種設備，認真填寫相關記錄。3、做好特種設備的維護保養(yǎng)工作，使特種設備保持良好的技術狀態(tài)和安全狀態(tài)。4、做好特種設備運行情況的檢查工作，在作業(yè)過程中，發(fā)現(xiàn)事故隱患或其他不安全因素，應立即向現(xiàn)場管理人員和單位有關負責人報告。5、嚴格遵守勞動紀律，拒絕違章指揮，嚴禁違章作業(yè)。6、熟悉本崗位的應急措施和救援處置預案，并參加演練。遇有緊急情況，按預案處置。7、努力學習特種設備節(jié)能與安全業(yè)務知識，不斷提高安全與節(jié)能操作技能。特此告知，請予遵守。接受人意見：我接受