胸痛的診斷與鑒別診斷.ppt

胸痛的診斷與鑒別診斷四0八醫(yī)院,張欲立副主任醫(yī)師,概述,胸痛（胸部不適）是門(mén)、急診臨床醫(yī)師最常見(jiàn)的主訴之一,其鑒別診斷包括影響整個(gè)胸腔和腹部多種器官的疾病。不同疾病的預(yù)后差異很大，有的病變局限或淺表，可能無(wú)重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時(shí)威脅生命。,一、胸痛疾病的分類(lèi)：,（一）、胸壁病變1、皮膚及皮下組織病變：急性皮炎、皮下蜂窩組炎帶狀皰疹胸骨前水腫痛性肥胖癥硬皮病2、神經(jīng)系統(tǒng)病變：肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)腫瘤神經(jīng)根痛胸段脊髓壓迫癥多發(fā)性硬化3、肌肉病變：外傷肌炎及皮肌炎流行性胸痛4、骨骼及關(guān)節(jié)病變：類(lèi)風(fēng)濕性脊椎炎增殖性(或肥大性)胸椎炎結(jié)核性胸椎炎化膿性骨髓炎非化膿性肋軟骨炎骨腫瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫外傷劍突炎,（二）、胸腔臟器疾病,1、心血管系統(tǒng)疾?。汗跔顒?dòng)脈與心肌疾?。盒慕g痛急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈瘤肥厚性心肌病心瓣膜?。憾獍昴げ≈鲃?dòng)脈瓣膜病二尖瓣脫垂急性心包炎先天性心血管病胸主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈疾病夾層主動(dòng)脈瘤肺動(dòng)脈疾病：肺拴塞肺動(dòng)脈高壓癥肺動(dòng)脈瘤心臟神經(jīng)官能癥2、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾?。盒啬ぱ仔啬つ[瘤自發(fā)性氣胸血胸血?dú)庑貧夤芗爸夤芗膊。褐夤苎字夤芰龇尾考膊?、食管疾病4、胸腺疾病5、縱隔疾?。嚎v隔炎縱隔腫瘤縱隔氣腫,（三）、肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織（如頸椎病）,（四）、腹部臟官疾?。ㄎ澹?、其他原因1、過(guò)度換氣綜合征2、痛風(fēng)3、胸廓出口綜合征,比例,二、胸痛的病因及其臨床特點(diǎn),1心肌缺血和損傷心肌缺血最根本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管阻塞，但也可能來(lái)源于心理壓力、發(fā)熱、大量膳食或由于貧血、缺氧、低血壓所致的氧輸送受損。瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病或高血壓所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心內(nèi)膜的冠狀動(dòng)脈血流受損導(dǎo)致心肌缺血。,（1）心絞痛,心肌缺血所致的胸部不適通常是一種感官上的不適如胸悶或壓榨感，可能有燒灼感和酸痛等。一些患者否認(rèn)疼痛，但可能表現(xiàn)為呼吸困難或模糊的焦慮感。心絞痛的位置通常位于胸骨后，大多數(shù)患者不是位于任何一個(gè)小區(qū)域，不適可放射到頸部、下頜、牙齒、雙臂或肩部，反射痛可作為僅有的癥狀。偶爾表現(xiàn)為上腹部疼痛，少數(shù)患者放射到臍下或背部。穩(wěn)定型心絞痛常在用力、情緒激動(dòng)和飽餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油幾分鐘后緩解。疼痛持續(xù)幾秒鐘即消失僅在發(fā)病初期而且非常少見(jiàn)，持續(xù)數(shù)小時(shí)很少出現(xiàn)在心絞痛患者中，尤其是患者的心電圖無(wú)明顯缺血改變時(shí)。,（2）不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死,患者常常主訴類(lèi)似心絞痛癥狀，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、更嚴(yán)重。癥狀最初發(fā)生在休息、睡眠剛醒時(shí)，舌下服用硝酸甘油可能暫時(shí)減輕或不緩解?；颊呖赡馨殡S出汗、呼吸困難、惡心和輕度頭暈。,（3）其他心臟因素,由心肌肥厚或主動(dòng)脈縮窄導(dǎo)致的心肌缺血可能產(chǎn)生類(lèi)似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心絞痛癥狀，在這種情況下，明顯的收縮期雜音或其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能比冠狀動(dòng)脈粥樣硬化更能反映患者的臨床癥狀。一些有胸痛癥狀而冠狀動(dòng)脈造影正常的患者可能由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能障礙所致。部分冠狀動(dòng)脈痙攣患者表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)異常的舒張反應(yīng)和加重的血管收縮反應(yīng)。把有心絞痛癥狀和明顯缺血性ST段壓低表現(xiàn)而冠狀動(dòng)脈造影正常者稱(chēng)為X綜合征。,2心包炎,目前認(rèn)為，心包炎的疼痛是由毗鄰的壁層胸膜炎癥所致，因?yàn)榇蠖鄶?shù)心包膜對(duì)疼痛不敏感。毗鄰的壁層胸膜感覺(jué)神經(jīng)支配來(lái)自于幾個(gè)區(qū)域，因此，心包炎的疼痛可能來(lái)自于頸部和肩部到腹部和背部。大多數(shù)是胸骨后疼痛，所有導(dǎo)致胸膜表面移動(dòng)的情況如咳嗽、深呼吸和體位改變等都會(huì)加重疼痛。疼痛通常在仰臥加重而坐直和向前倚靠時(shí)減輕。,3主動(dòng)脈疾病,一些慢性主動(dòng)脈夾層患者無(wú)明顯癥狀，但幾乎所有的急性?shī)A層患者都有嚴(yán)重的胸痛癥狀。不同于缺血性心臟病疼痛，主動(dòng)脈夾層患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)立刻峰值，常由于疼痛劇烈出現(xiàn)衰竭癥狀。最常見(jiàn)的是突然發(fā)生嚴(yán)重的、急劇的疼痛，部位常常與撕裂進(jìn)展有關(guān)。因此，撕裂開(kāi)始于升主動(dòng)脈并向降主動(dòng)脈延伸，產(chǎn)生的疼痛由前胸?cái)U(kuò)展至后背部，兩側(cè)肩胛骨之間。體格檢查也能反映主動(dòng)脈夾層進(jìn)展導(dǎo)致受累動(dòng)脈血流進(jìn)入大動(dòng)脈分支的程度。單側(cè)或雙上肢脈搏消失、腦血管意外或截癱可能是主動(dòng)脈夾層的災(zāi)難性后果。血腫進(jìn)展破壞冠狀動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣可能發(fā)生急性心肌梗死或急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈夾層破裂入心包區(qū)域可能導(dǎo)致心臟壓塞。胸主動(dòng)脈瘤通常無(wú)癥狀，但如果壓迫毗鄰組織可能會(huì)出現(xiàn)胸痛和其他癥狀，這種疼痛常表現(xiàn)為深部的主動(dòng)脈瘤，有時(shí)可能很?chē)?yán)重。,4肺栓塞,肺栓塞導(dǎo)致的胸痛主要來(lái)自于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或毗鄰胸膜部分肺梗死。大塊肺栓塞出現(xiàn)胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常見(jiàn)的是小塊血栓導(dǎo)致肺梗死產(chǎn)生的單側(cè)胸膜疼痛，伴隨癥狀包括呼吸困難，偶有咯血。少見(jiàn)多發(fā),5氣胸、肺炎或胸膜炎,突然發(fā)生壁層胸膜疼痛和呼吸困難應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，也包括肺栓塞。這些情況可能發(fā)生在沒(méi)有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作為潛在肺部疾病的一個(gè)結(jié)果。肺部損傷和胸膜炎常產(chǎn)生尖銳、刀刺樣疼痛，呼吸及咳嗽后加重。,6消化道疾病,由于胃酸反流、痙攣、阻塞或損傷所致的食管疼痛與心肌缺血綜合征難以鑒別。胃酸反流產(chǎn)生典型的深部燒灼樣不適感，乙醇、阿司匹林或部分食物會(huì)使其加重，這種不適通常在抑制胃酸或減少胃酸治療后減輕。胃酸反流通常在躺下時(shí)和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸時(shí)加重。食管痙攣可能發(fā)生在存在或無(wú)胃酸反流情況下，產(chǎn)生壓榨性疼痛與心絞痛難以鑒別。應(yīng)用減輕心絞痛的治療如舌下服用硝苯地平可減輕食管痙攣，進(jìn)而消除由此產(chǎn)生的癥狀。胸痛也可能來(lái)自于食管損傷，如劇烈嘔吐所致的食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征。胸痛也可能來(lái)自于隔膜下的胃腸道疾病，包括消化性潰瘍、膽道疾病和胰腺炎。這些情況下通常也產(chǎn)生類(lèi)似胸部不適的異常疼痛，但癥狀與用力無(wú)關(guān)。潰瘍病所致的典型疼痛發(fā)生在餐后6090min，當(dāng)餐后產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物不再被胃內(nèi)食物中和時(shí)。膽囊炎導(dǎo)致的疼痛通常發(fā)生在餐后1h或更長(zhǎng)時(shí)間。,7神經(jīng)肌肉骨骼疾病,頸椎病由于壓迫神經(jīng)根可產(chǎn)生胸痛，疼痛在皮膚區(qū)域分布主要由于肋間肌肉痙攣或帶狀皰疹引起。由帶狀皰疹引起的胸痛通常發(fā)生在皮膚明顯破損之前。肋骨軟骨和胸肋綜合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常見(jiàn)原因。少數(shù)情況下是肋軟骨炎引起，表現(xiàn)為腫脹、發(fā)紅、皮膚溫暖。這種情況下的疼痛往往是短暫的、急劇的，但有些患者表現(xiàn)為持續(xù)幾個(gè)小時(shí)的鈍痛。在肋骨軟骨和胸肋關(guān)節(jié)處的直接壓力或其他肌肉骨骼綜合征可能再次產(chǎn)生疼痛。肩周、脊柱的關(guān)節(jié)炎和滑囊炎也可能產(chǎn)生胸痛，有這些疾病的患者常導(dǎo)致與心肌缺血造成癥狀混淆。,8情感和精神性疾病狀態(tài),有的患者在急性胸部不適等緊急狀態(tài)下，有恐慌和其他情緒狀況。這些人群的癥狀千差萬(wàn)別，但不適癥狀通常被描述成內(nèi)臟緊縮感或疼痛超過(guò)30min。一些患者提供其他不典型癥狀如疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝、急劇性和（或）位于一個(gè)小區(qū)域。精神狀態(tài)異?；颊叩男碾妶D難以解釋?zhuān)邕^(guò)度通氣引起心電圖出現(xiàn)ST-T異常改變。詳細(xì)的病史可能提供一些線索，如沮喪、先前的恐懼發(fā)作、軀體化癥狀、陌生環(huán)境恐慌癥或其他恐懼癥等。,胸痛（胸部不適）主要原因的臨床特點(diǎn),胸痛（胸部不適）主要原因的臨床特點(diǎn),三、診斷的思路,1、判斷致命性胸痛與非致命性胸痛首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及生命的致命性胸痛，如急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高，是診斷的重點(diǎn)。除缺血性胸痛外，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相對(duì)少見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層、肺梗塞、張力性氣胸等。對(duì)于致命性胸痛應(yīng)予高度重視，密切觀察病情和及時(shí)處理。,2、機(jī)率作用,在進(jìn)行胸痛的診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病和危重病，其中心臟原因的胸痛發(fā)生的機(jī)率最高，約占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。疼痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。心肌缺血通常與持續(xù)幾分鐘、逐漸加重癥狀有關(guān)。如果疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)幾小時(shí)而無(wú)心電圖改變通常不可能是缺血性疾病導(dǎo)致。,3、胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重性,胸痛的程度，通常不表明其對(duì)生命危險(xiǎn)的程度。不要認(rèn)為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為劇烈胸痛，而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降等為主要表現(xiàn)。,4、熟悉胸痛的特點(diǎn)：,疼痛特征心絞痛的性質(zhì)表現(xiàn)為壓榨樣疼痛或窒息感，范圍彌漫和難以準(zhǔn)確定位。典型心絞痛的部位在胸骨后或心前區(qū)，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。急性缺血性心臟病者胸痛放射至左臂是常見(jiàn)的，但放射至右臂也和診斷高度相關(guān)。少見(jiàn)的情況可以放射至臍下頸后或枕后部。,鑒別,放射至左肩的胸痛支持心絞痛的診斷，但并不能輕易排除其他診斷，引起胸痛的各種情況均可能向左肩放射。如果椎間盤(pán)突出等刺激牽涉到胸段脊神經(jīng)所引起的疼痛，容易誤診為心絞痛。如果臥位后疼痛迅速緩解或向前彎腰時(shí)疼痛觸發(fā)，提示椎間盤(pán)病變。如患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛一般來(lái)源于胸壁；,鑒別,如患者能直接指出疼痛的部位而且范圍較小3cm，則通常不是心絞痛。局限于左乳頭或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨關(guān)節(jié)炎等所引起。肋間神經(jīng)為陣發(fā)的灼痛或刺痛；氣胸、主動(dòng)脈夾層在發(fā)病初期有撕裂樣痛，主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生，并迅即達(dá)到高峰，持續(xù)而嚴(yán)重的多向固定方向放射的刀割樣鋸?fù)?，是因?dòng)脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一種“真正的疼痛”，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為模糊的疼痛不適；,鑒別,肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛；食道炎多為燒灼痛；肺栓塞的疼痛可與心肌梗塞相似；裂孔疝也可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點(diǎn)是臥位時(shí)癥狀加重；肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；,誘發(fā)和加重的因素,心絞痛常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路及走上坡路時(shí)發(fā)生。心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運(yùn)動(dòng)而減輕。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加劇，停止胸廓運(yùn)動(dòng)則緩解；食道疼痛常因吞咽食物時(shí)發(fā)作或加??；,伴隨癥狀,對(duì)于胸痛伴有大量出汗的患者，醫(yī)師應(yīng)加以關(guān)注，這兩種癥狀并存常標(biāo)志著嚴(yán)重的疾病。最常見(jiàn)的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主動(dòng)脈夾層；嚴(yán)重的胸痛伴惡心、嘔吐也常由急性心肌梗塞所致；胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、氣胸、肺栓塞或縱隔氣腫所致；胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺腫瘤。胸痛伴發(fā)熱則發(fā)生于肺炎、胸膜炎和心包炎；功能性胸痛常伴頻繁的嘆氣、焦慮或抑郁。,全身情況,致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜?、焦慮、煩躁不安甚至意識(shí)喪失等。需要注意全身情況尚可的患者。,既往病史,有冠心病危險(xiǎn)因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征。主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。慢性支氣管炎長(zhǎng)期咳嗽可導(dǎo)致肌勞累性胸痛。長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺梗死。結(jié)核病史常是胸膜炎的病因。長(zhǎng)期大量吸煙可導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等。,體格檢查,通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)等方法對(duì)胸部作仔細(xì)檢查。觀察胸部皮膚有無(wú)局限性紅腫、瘀斑和出血點(diǎn)及皰疹等；胸部雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性。在觸診上檢查局部腫塊、液波感、壓痛和胸廓的呼吸動(dòng)度，注意胸壁感染、氣胸、血胸、肋骨骨折等征象。聽(tīng)診上需了解雙側(cè)呼吸音對(duì)比、胸膜和心包摩擦音、肺干濕性羅音、哮鳴音、異常心音和雜音等，這對(duì)鑒別心臟和肺部疾病有幫助。,心電圖檢查,心電圖檢查簡(jiǎn)便易行，對(duì)急性胸痛有重要的鑒別診斷意義，尤其急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高，心電圖應(yīng)作為院前成年胸痛患者的常規(guī)檢查，強(qiáng)調(diào)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以免漏診。心電圖首先要觀察有無(wú)損傷性ST-T改變以排除急性冠脈綜合征，此外，心電圖還有助于診斷是否存在其他器質(zhì)性心臟病，心律失常，急性肺心病等疾病。對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，如果胸痛不是由于明顯外傷所致，心電圖檢查應(yīng)該是必需的。,實(shí)驗(yàn)室檢查,