醫(yī)保工作制度.doc

.醫(yī)保工作制度一、醫(yī)保辦工作制度1、醫(yī)保辦在主管院長的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行區(qū)、市的各項政策規(guī)定。2、根據市、區(qū)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協(xié)調和相關科室的全面工作（病房、藥房、信息科、財務科、藥械科等）。4、 認真貫徹執(zhí)行上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。5、結合醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。6、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。7、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參?；颊叻漳芰?。8、做好醫(yī)保病人費用結算、統(tǒng)計及上報工作。二、醫(yī)保管理工作制度根據市、區(qū)醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。 1、認真核對病人身份。首先由首診醫(yī)生核實身份，在門診病歷上如實記錄病史。住院后醫(yī)保辦工作人員不定期對參保住院病人進行稽查，再次核實病人身份或外傷性質，嚴禁掛床住院，弄虛作假。遇就診患者與就醫(yī)記錄冊身份不符合時，首診醫(yī)生告知患者不能以醫(yī)?？ㄉ仙矸蓍_藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結算。 2、嚴格執(zhí)行上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在自費項目同意書上簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。 3、嚴格按照處（急）方管理辦法有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。4、病歷書寫須規(guī)范、真實、準確、及時。完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。 5、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。6、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。按疾病目錄進行審批，不能報銷的疾病做好病人告知工作。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。 7、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。 8、全體員工通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時進行院內組織學習。 9、信息科要妥善維護軟件；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數據安全完整。三、醫(yī)保處方管理制度1.醫(yī)院電子處方的開具，藥品的調劑、保管的相關人員必須嚴格執(zhí)行處方管理辦法相關內容的規(guī)定。2、處方使用電子處方，項目應完整，正確。門診處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，分別標明甲乙類及自費藥物，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。4、每張西藥處方限5個品種；中成藥處方限3個品種；急診用量限3天；西藥、中成藥用量限5天；中藥湯劑用量限7天；門診慢性病用量限2周。5、毒、麻、限劇藥品處方實行電子手工雙處方，在完成電子處方后，應再用鋼筆書寫毒、麻、限劇藥品專用處方箋，用量不得超過規(guī)定的常用量。毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。6、處方當日有效，若超過期限或超過15日量須經醫(yī)師重開處方方可調配。7、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方醫(yī)生在完成電子處方同時出具手工處方，麻醉處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。四、醫(yī)療服務收費管理服務制度為進一步加強醫(yī)療服務收費管理，規(guī)范收費行為，強化醫(yī)院管理人員和計費人員的責任意識，維護廣大人民群眾的合法權益，構建和諧醫(yī)患關系，結合醫(yī)院實際，特制定本制度。1、 醫(yī)療服務收費公示（1）嚴格執(zhí)行市物價政策規(guī)定及醫(yī)藥價格和醫(yī)療服務項目收費公示制度。（2）利用電子屏幕、電腦查詢系統(tǒng)、公示欄等多種形式公示常用醫(yī)療服務項目及常用藥品價格，主動接受社會監(jiān)督。（3）醫(yī)療服務項目及常用藥品公示時，必須公示項目名稱（藥品名稱、規(guī)格、劑型）、計價單位及價格。（4）藥品、醫(yī)療服務項目價格變動時，應及時調整相應的公示項目價格，確保醫(yī)院藥品及醫(yī)療服務項目價格的準確性。2、 醫(yī)療服務收費查詢（1）設立門診、住院部價格信息查詢觸摸屏。（2）在門診大廳通過電子屏幕、公示板等形式，公示常用醫(yī)療服務項目及藥品價格，以供患者查詢。（3）為滿足病人需求，方便患者查詢，收款處及臨床科室均提供醫(yī)療費用查詢服務，耐心解答患者咨詢。（4）醫(yī)院實行首問負責制，導診護士有義務向患者提供藥品、醫(yī)療服務價格、查詢服務窗口及查詢電腦位置；患者入院時，責任護士須向患者告知醫(yī)療費用查詢方式。 （5）為方便、快捷地做好醫(yī)療費用查詢工作，財務科等有關科室將努力為患者提供方便。4、醫(yī)療服務收費責任追究（1）適用的范圍：為本院所提供的基本醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)療服務價格和行為。 （2）列入責任追究范圍的行為：1）自立服務項目或自定價格標準。2）擅自提高或降低醫(yī)療服務價格標準。3）重復收費、無醫(yī)囑記錄收費。4）超醫(yī)囑內容、范圍和時間收費。5）同一服務項目分解為若干項目收費。6）超越湖北省價格規(guī)定“除外內容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務內容并收費。7）藥品和醫(yī)用消耗材料不按規(guī)定加價。8）可重復使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費。9）屬自主選擇的服務和相關醫(yī)療用品未征得患者或家屬同意收費；或雖然征得患者或家屬同意，但相關收費不納入醫(yī)院財務統(tǒng)一管理的行為。10）擅自提前或推遲執(zhí)行有關醫(yī)療價格政策。11）使用醫(yī)用高值耗材（5000元），未征得患者同意的收費。（3）責任追究醫(yī)院對相關科室的違規(guī)行為，按下列原則追究責任：1）凡因科室收費核對不準確，造成多收、漏收、少收等現象，引發(fā)患者投訴的，科室應立即予以糾正，全額退回多收費用。2）凡因相關人員工作責任心、業(yè)務能力影響，以及科室自作主張而產生的串項收費、分解收費及降低標準收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，經查實認定后，應立即糾正并全額退回多收金額，原則上由科室承擔相應費用，并追究當事人的責任。 3）由于網絡信息系統(tǒng)的原因，造成誤收費用，由網絡中心立即整改，并作為月考核依據，按醫(yī)院有關規(guī)定，對相關人員進行處罰。五、參保人住院使用自費項目管理制度根據鄂州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法、鄂州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書的各項規(guī)定，對參保病人使用自費項目制訂以下制度：1、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應盡可能使用社會醫(yī)療保險支付范圍內的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。2、在為參保病人提供社會保險支付范圍外的醫(yī)療服務時，嚴格履行“告知”義務，應明確具體自費項目和費用，征得病人或其家屬同意，并簽字確認。3、需要簽字確認的自費項目有：（1）提供超過標準的借床費（2) 未經同意準入的診療項目（包括大型醫(yī)療設備檢查治療項目及特殊材料等）（3) 使用湖北省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄外藥品六、門診刷卡工作人員職責1、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性，發(fā)票上病人簽好全名。4、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告信息科，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。5、當日工作完成后，應及時粘貼好發(fā)票，匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時存交銀行，醫(yī)保刷卡金額匯總單和發(fā)票核對一致月底交醫(yī)保科上報。七、離休干部就醫(yī)管理制度1、離休干部應嚴格遵守三個目錄的管理規(guī)定.確因病情需要,超出三個目錄規(guī)定范圍以及一次性收費在200元以上的檢查費用,患者個人一律自費10%,市醫(yī)療保險經辦機構報銷90%.2、離休干部到定點醫(yī)療機構就醫(yī),必須持鄂州市離休干部醫(yī)療證和專用處方,接診醫(yī)生應先驗證.后處置,所發(fā)生各項費用中需報銷部分均由定點醫(yī)療機構墊付,并填寫費用清單,由患者本人簽名,本人不能簽字的,由主治醫(yī)生和患者成年直系親屬共同代簽.凡未經簽名的醫(yī)藥費用,市醫(yī)療保險經辦機構不予支付.3、 特殊病人必須到指定科室就診，只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。一般病情處方量嚴格控制在7天以內的藥物劑量。病情嚴重者, 處方量嚴格控制在15天以內的藥物劑量。4、離休干部實行定額包干.超過部分,定點醫(yī)院和市財政局各負擔50%.5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。八、參保職工重癥慢性病病人就醫(yī)管理制度1. 重癥慢病門診治療采取定點就診.定藥施治.定量供藥.定時治療和定額管理等措施.2. 重癥慢病門診治療定額標準為:癌癥300元/月;高血壓III期150元/月;中風后遺癥150元/月;冠心病150元/月；重癥糖尿病150元/月;慢性腎功能衰竭透析1200元/月;腎移植抗排1000元/月;重癥肝炎200元/月;若參保職工患 兩種以上重癥慢性病,其醫(yī)療費定額標準取其中最高的一種慢性病醫(yī)療費.3.參保職工患以上重癥慢性病,門診醫(yī)療費在定額標標準以內的,個人自付40%,統(tǒng)籌基金報銷60%(參保補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金報銷比例分別各提高20%).當月醫(yī)藥費未達到定額標準的,其差額部分不結轉使用;超過定額標準的,由個人自付.4.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費每季度由市醫(yī)療保險經辦機構審核報銷一次.5.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費用不在個人帳戶中列支,但納入本人12個月內統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費累計額.6.重癥慢性病患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付,超支自理.九、醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應保障措施1 充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會的監(jiān)督指導作用，研討制定具體工作細則，提高醫(yī)保工作質量及水平。2 制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法、醫(yī)?？朴忻鞔_的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。3 建立醫(yī)保管理網絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行，負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽查，考核，監(jiān)測和分析。4 規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項 政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。5 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范，病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。6 采取切實措施，落實