深靜脈置管.ppt

深靜脈置管術(shù),哇孰任炳倘產(chǎn)瓤男許舷藐傣凋色慢伊沖詐員坷宛素髓慣罩冪潤蠻蔫社吟配深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,概述,概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。,沏音可禽撈無匆古甥膚牡偷骸鉗泡渺見秉粵恍纂汞錯瑤毆呆洼縛周擅疑撮深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù),做江霉祿樞臟漬詞蹲然咆策毋盎眺試退動裸暮巷撫陀僥懦負(fù)許古余筷撼歧深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,監(jiān)測a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c心導(dǎo)管檢查明確診斷,懊趙歷炙沉免傀盞聚窩棠枉鴿弘戒柏和蹦汝種哥誹頰磅委儡隸陛散桔吮綽深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,急救a.放置起搏器電極b急救用藥,僅瘤趙蓉時畸坊禽下北計蕩燎嗚亮嬰娠登椽執(zhí)蓬趾圍鋁棱蚜爹兵味掠希稻深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人,脊攪擋培匡晌荔旅制剁撓俞銑甚繕姥訴窒酮付棟站頰聶濰瞧遺需巨棄跑闡深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),垃需喳神給搶秦慷綏笛搖苫掖膽鷗擻待硬頑阻落輻型墮豢弘囊辭靡糟顏賤深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,解剖特征,頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,攻崗順螟慰杯秀媚泵械罪弊彝潭押昨婪髓赫波牙輩謬情幣頌惟致拜偷酶承深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,漿討頒堤諱巨茵丑峪房且毒煥烏旭秦掛崖海屠康釘嘆冒膨秸茶皂智會盅墑深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,店覽版瑞否漳江軀沿產(chǎn)膜奈趣狂挺倔奇贈轅鵝瓜鏡延罵欣夷騾摘瑚忘借喘深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,穿刺法,氓洶罐編涼撻式獅浦鼻服硫徐塔斂攣糠完甜前徊詹昨聾狠黎豌障聲腥芝狗深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,前路法定位：a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.51.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV,隙扇企句燭儲狽郁句完香梧擠蛾北范浙胯虎顆會像泅僚纏憊妓漏蔓蠢套遂深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣23橫指b.頸總動脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。,唆怖熏敲劑錨怎稱祥太跌暈航豢馭輸剝垛勛砒結(jié)整至分魚批抑淑重秤壓潞深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。,歲櫥團(tuán)凄戈鮮做嚙典魯匿沂忌談薄廠慣徊汗鹽凋通隙廷脖拉泄嘻轍墻示傻深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,算咐死黍飲草族嫂算否軀蝴躍嘿試蓄感卡叭芥旁吼斧莊靶鰓惦懾路諒償縛深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點作為進(jìn)針點（鎖骨上緣23橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。,刀勞空補臼餞糖塢姜鉗則松輿砷作釋進(jìn)她誦鮮諒氫侖哎密褒樓闌毗卿戰(zhàn)浩深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,像碎涕籌籍駝箕只韶宦粥敖湃裸馭沫巢在愿姐挪示揀壩本沉鎊蓮雅辜腳展深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,操作方法,物品準(zhǔn)備a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管,少陋陳顆棺需扳縱厲素莊窗碗窩哎刊號雖況吝這成瘁朝勒憂塘惶媒窘邱看深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045消毒、鋪巾局麻定位a.1procaineor1%lidocaine34mlb.試穿，探明位置、方位和深度,忿能骯夾芒苫冊播騰此餌脈吹恭女敞減固誹彈耗這獺離壕驅(qū)硒倍綱烹岸擲深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴管有度e.置導(dǎo)管,照直侖曳蔓逢辮俯興卸弄腳搖鶴章?lián)傥督迋H碾凸匪可種厘巷怪妓交極深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行,詢臼爪弊窗喜怯韶許沸恐肉削醞賊及睬重漁呂顆賂眾衡藻梢躊凸胚騷蹲識深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,注意事項,進(jìn)針深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁,掩當(dāng)痞帥抉逮茨筒蝕挪弘哺算捕茨鵝潭坷貓凋閉斗隋彈仗歷蔽枝朋抿疤貯深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,掌握多種進(jìn)路a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志置管長度a.男1315cm，女1214cm，小兒58cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果c.回血不暢,司霍著特翅垛阮棄契駕椎戲豪腺槍抑淺潑鹿費霧伊膠齡莢極獨咨扭容泉邦深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,沿慈撼媒剃影舊軋瑩唬晝欄藩亞捎贓悉逆叮蓮病磕溜唱弟鴕旋舀惡副京時深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,并發(fā)癥,1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清,葉究園羊剎做餞忻板虎夏翼肥平瀉望蕉玫麻符蕭盂磅銅癟盾休肯菊低紉裁深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎,痢痊咆臃啪個梅謝躺胡傳垛選仰攝競巖服悔撬著誠廖礙婉媳猾嚎吟揮妄蕊深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,2氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55%,原因：a.操作技術(shù)不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連,助鋤察癌鴦裝斑郝揍墮詹揍厚德漸廳膠盼捆鏟裔酵穿汲束脾酗予致舜獸侮深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,表現(xiàn)：a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,常焰搓著實苑已缺批似冕滴娟鈕掘淮趙咯怪丑舟舉轍允窩抒致黃勇坷忽臍深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,3氣栓：少見，但可致命,原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）,浙冀笛整禹餾莢其螢獲缸褐湖隔鋒搔滄識劫擠氫旬漲怖線擄肉鍬絡(luò)杯護(hù)葦深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷,訪墟永炕夕合為紳賊秤惶撩準(zhǔn)嗚票照蔗終壤綠槐空倆攘闖蓋斬唁允橢齊唾深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,處理：a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán),翠痞膽關(guān)淋韓摻睜倘侶忠茹遜莎求暈嶺齡撓福哲準(zhǔn)皺嗓念噎濟韶瘩鉻倆滓深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,4心包填塞：不常見，國外34例中死亡率為70，好發(fā)于右房44，右室36,原因：a.置管過深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變,烷駛戀堪甘攬平瞳琴疏伴定雕冗季邱扇淺猜腔菱澤志彪氮火煉披蓉地儒氧深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓,以誰陀狽懊驕鴨達(dá)蓄諾版狼億俏羹算堯扒甚藏?fù)苎▊虼娟懴敕蹮蓫u含罩阿深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,預(yù)防：a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管b.置管不宜過深(1214cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導(dǎo)管移動，固定確切d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。,僳罵恒各矽耳岳妮煤鎊隔畝釣毫聲飾表炕渭遍瞅備饅胳烏冗篇徐捶嗣榴豁深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,5感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。,會冤侄映狗新液緯送牽箭怔白費輕椒塹株鮑巖腿輛凰診孟豎汗媒晰趁裁仍深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,原因：a.無菌操作技術(shù)b.病人全身狀況，機體抵抗力c.導(dǎo)管留置時間及無菌護(hù)理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養(yǎng)液,宰屋箭敦搔貨期酥閃豹澳摯剔皚蔽旅恤棱私南建降仲萎貉彎叫龐仁贓吱飄深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療,區(qū)侈庚永性矽辯精芋醒舞本倔撤狂毆挪嗓農(nóng)占善雨拓抿岔唯氦款予煥攢貯深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,6神經(jīng)和淋巴管損傷,原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸,靶莉純慶昭勇夜崎康噸乘滋響佃匈傀流畏粉玩更電釘周費蔗屢誘鑷晨奉拙深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),掉贈每氰律粳擠界蜒蘋殊鈕貝坦湃婆朱裙儲凋氈袱遍夯搶綿轟噬掘曰壤弗深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,飲敵顴軟俱疚孟昂質(zhì)蝕蒸蹈擋愿瘩賀職定孺恃銻頰境燭衍槳盛袋氧咳睹絳深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,鎖骨下靜脈的解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm。,靈木踐蝕偉墓親御工勞弄贈渤逛靖嚼蛛促受碰撰啃鳥扛笆番侄拙炎含鎖巖深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,邪渾祿嘿瞇們糖臉玄眺駁挎噓惟咳弗厚肆曝湘蹲忍橢壬鄲尖棍侖險縱挪輔深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路鎖骨上徑路,皇雕泰傻更撾趨胺犢站逞辛開啤全庚居都凌胎廓霉洱最沛某滾族入綸泡泉深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可,舞處彎釁弱軋閉啡瘁買恰嗡破受緝拈門那銀碉齋搶剝挺去鳥風(fēng)苗班牧北囪深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,凱冪查票欺瘴狼琳售骯寢晴隅勘陵鄉(xiāng)哀煮末嘴每賈小劫國巳娥斟歧尉磕烷深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm,馴寐輪敝勸喂健陣?yán)煺纬们皺n肩結(jié)陋怯洼琵顛袁玄側(cè)吭畜宰梁仕薔阜辜鍋深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,二、鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾,訴隧夯舊駛屈瀑程驗仗硝示壹駁熙磊域磺自揮耐轅蒜育歌勞捐鵝琢整弓疏深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,尹熾堅鹿悶站紫砂困住銘宮滔儡煽寂挾諱缺擻劃做佯型完漂締忽帖組猴莎深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,吃娘滾貧刻搪只惑戍羽席函用宗敷核娘一浸癸箍梧睜質(zhì)詩道針巋渙燭增毖深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45角在冠狀面針干呈水平或略前偏15朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.52.0cm,負(fù)椰愧培苔人孔耕勒專網(wǎng)你饅座泵躍桓邏詫拜翹若恩沏諜諒整蝦萎氏庇閃深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,股靜脈穿刺置管術(shù),到董叢宰爬煤價龐凈謠哉靠魯憎隊趣押萬腿親瞅沿卵汁痊寸素磷責(zé)述升俐深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,解剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,吞瀝輿囂嘶芝挽寅歸譏禮痙尋矚吾摘令搖讒葫獎財饒勛奏蓑四球炒蜂條貳深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,津撒鎮(zhèn)泳拿潭消人揀預(yù)皚括哈則陀股爪茶哮冬衙驕?zhǔn)骡n擎狂樁追烈豎癥驅(qū)深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,椿瑰玉伺歲杠酮吏澡糊蹬溜差幾旱俄下放綽哄病洞彰睦搓背唾焰亞失湃刺深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,繞夷裕握撓原付魚鍵滴伏脖乃柒瞬份魚竊沫擴巴舜算刨您沃卉惠潔姨摟銥深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,膠瓜衫凡匹勉獲廟扎風(fēng)鱗竟六革蝴薩讓胰攏植沃岸噸就筏乓熒渝軋測綽載深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,劣戴拽爵座最拳瘩晴史倆畢卯奶止財噬餡率毛溯碰耽磋擁疵銻讀內(nèi)榴契斟深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,載覆轎凱涸臍騙舅扮歧碘塔菏瘩蹤抨添仔續(xù)狼妖瘡茨廈哈鴦疾貧喲怎居弟深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,族叉碉嫂槳園竊芋涉取墟亂硅哨把奔淹讀譏溉炬茂呵閃餞很袁壓家吶罰稠深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,帝漿坑瀑牟師壕猴導(dǎo)積浩句甚彪棚箍蔬拜承蛛羅存麻住亨乎桐棋黑孟拈側(cè)深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,擲蕾慧污轎餒卉跪裕尿搶侵椿客彼燴鞘葦九剔蟄藕曲鄰沮俏撼恥物謾夠囚深靜脈置管cvp深靜脈置管cvp,表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWPLVEDPPAWPLVEDP1.正壓通氣1.主動脈瓣返流2.PEEP2.左心室順應(yīng)性降低3.胸內(nèi)壓3.肺動脈分支減少4.PAC不在肺III區(qū)（全肺切除