腰椎滑脫精品PPT課件.ppt

腰椎滑脫,濱州市中醫(yī)院丁倩,1,定義,椎體間連接異常上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移,2,定義,一側(cè)或兩側(cè)椎弓根峽部崩裂、不連續(xù)，患椎向前滑移，稱為腰椎滑脫，又稱為真性滑脫。無(wú)峽部崩裂，而是因椎間盤的退變或其他原因致椎間盤位置的滑移，稱為假性滑脫，又稱為退行性滑脫。當(dāng)腰椎滑脫同時(shí)伴有慢性下腰痛、腰骶神經(jīng)卡壓癥和馬尾綜合癥的表現(xiàn)，則稱為腰椎滑脫癥。,3,腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料,腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為46%，在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.75%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國(guó)腰椎滑脫的發(fā)病年齡以2050歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見(jiàn)的部位是L4L5及L5S1，其中腰5椎體發(fā)生率為8290%。,4,病因,原發(fā)結(jié)構(gòu)異常繼發(fā)性滑脫,5,病因,原發(fā)結(jié)構(gòu)異常：是指由于骶骨上緣或第5腰椎的椎弓先天性發(fā)育異常，或是椎體的椎弓峽部有裂隙不連續(xù)，或是椎弓峽部延長(zhǎng)變細(xì)等原因?qū)е伦刁w滑脫。繼發(fā)性滑脫：又分為退行性、創(chuàng)傷性、手術(shù)性和病理性四種。,6,退行性：椎體節(jié)段間長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，周圍韌帶松弛所致。創(chuàng)傷性：交通事故、高處跌落等外傷可導(dǎo)致椎體滑脫，常合并椎體的骨折。手術(shù)性：醫(yī)源性，腰椎手術(shù)切除椎板后，脊柱的穩(wěn)定性遭到進(jìn)一步的破壞，引起椎體滑脫。病理性：椎體及其附件原有某些病變，如椎體的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染等也可導(dǎo)致椎體的滑脫。,7,正常,先天性,峽部裂,創(chuàng)傷性,退行性,病理性,8,腰椎滑脫的臨床表現(xiàn),癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：,9,癥狀,腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。,10,癥狀,坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，Kemp征陽(yáng)性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。,11,癥狀,間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。,12,體征,腰部檢查可見(jiàn)腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和矗捎|及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無(wú)力，足背痛覺(jué)下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。,13,診斷,1、臨床表現(xiàn)2、X線片：側(cè)位片：了解是否有滑脫的程度，斜位片：清晰顯示峽部病變，動(dòng)力性拍片：即腰部過(guò)伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。3、CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出癥等并發(fā)癥。,14,X線片表現(xiàn),前后位片：不易顯示峽部病變。通過(guò)仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約12mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。,15,X線片表現(xiàn),側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。,16,X線片,斜位片上可顯示腰椎滑脫征象，顯示分度與分級(jí)：Meyerding分度：即將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度Io：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者IIo：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4者IIIo：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者IVo：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者,17,滑脫度的測(cè)量,確定L5的后下緣頂點(diǎn),A/A1100%,上位椎體在下位椎體上移動(dòng)的程度滑脫分成四度,18,19,20,X線片表現(xiàn),斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。,21,狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突,斜位片，圖中箭頭處為峽部裂,，,22,L5,S1,峽部裂,滑脫,23,側(cè)位正位,L5,S1,峽部裂,24,X線片表現(xiàn),動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無(wú)腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過(guò)伸、過(guò)屈位片上向前或向后位移3mm或終板角度變化15，正位片上側(cè)方移位3mm；椎間盤楔形變5。過(guò)屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。,25,動(dòng)力X線片,腰椎不穩(wěn)?位移成角,26,椎管造影,椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0%6%)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。,27,脊髓造影,觀察硬膜囊神經(jīng)根的充盈明確椎管狹窄神經(jīng)根受壓部位和程度,28,CT掃描,CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：雙邊征雙管征椎間盤變形即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無(wú)椎間盤組織。峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。,29,椎弓根下層面可見(jiàn)鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，呈雙關(guān)節(jié)面；,30,滑脫椎體“雙邊征”；,31,MRI,CT,32,2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。,33,腰椎滑脫的治療,腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫的非手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療,34,腰椎滑脫的治療原則,不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實(shí)際上,相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者終生無(wú)腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實(shí)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無(wú)實(shí)質(zhì)性差異。,35,腰椎滑脫的治療原則,伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療；保守治療無(wú)效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。,36,保守治療,減輕癥狀防止滑脫進(jìn)一步進(jìn)展滑脫程度較輕(25%)30%退變性滑脫會(huì)加重癥狀體征不明顯年齡大體質(zhì)差不能耐受手術(shù),37,保守治療,1、臥床休息減輕腰部負(fù)荷2、制動(dòng)：腰圍、外固定支具外界加強(qiáng)穩(wěn)定性3、理療針灸、推拿、熱療,38,手法治療,鎮(zhèn)痛軟組織放松：俯臥晃腰法、局部揉、滾法；穴位鎮(zhèn)痛：取痛點(diǎn)（肌肉、韌帶、筋膜附著點(diǎn)、神經(jīng)行進(jìn)路線）及環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、承山等；理筋正骨：側(cè)位斜扳法、坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。多用于假性滑脫，真性滑脫慎用。,39,保守治療,藥物治療西藥：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛、布洛芬、扶他林中藥：根據(jù)辯證論治原則，予以活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎等法治療。,40,腰椎滑脫的手術(shù)治療,滑脫的手術(shù)原則為:減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀,故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來(lái)源的原因,部位和范圍,術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個(gè)步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個(gè)合理的手術(shù)方案。,41,手術(shù)適應(yīng)癥,無(wú)或有癥狀，滑脫大于50%，處于生長(zhǎng)發(fā)育期少年；進(jìn)行性滑脫者；非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常者。非手術(shù)治療不能緩解疼痛者；下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾綜合癥者。明確的腰痛或腿麻痛，X線片上相應(yīng)腰椎節(jié)段不同程度的滑脫，攝動(dòng)力X線片顯示腰椎不穩(wěn)，有條件的可行CT和MRI檢查，排除腰椎疾患，可考慮手術(shù)治療。,42,手術(shù)方式,手術(shù)方式分為兩類：其一是經(jīng)后方入路經(jīng)特定的器械將滑脫椎體復(fù)位、固定，同時(shí)行脊髓、神經(jīng)根減壓，橫突間植骨融合。其二是經(jīng)前路行椎間盤切除，椎體間植骨融合術(shù)。,43,減壓,減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭(zhēng)議。對(duì)于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓,以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外,還有利于滑脫復(fù)位。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān),盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。,44,復(fù)位,今對(duì)滑脫是否需要復(fù)位有較大爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可?；搹?fù)位的優(yōu)點(diǎn)有:(1)恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線，正常的負(fù)重曲線有促進(jìn)骨融合的作用。(2)復(fù)位后有相對(duì)較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3)可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。(4)恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位,減壓后神經(jīng)無(wú)壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛,使復(fù)位更簡(jiǎn)單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展,對(duì)嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。,45,手術(shù)目的,解除神經(jīng)壓迫矯正脊柱畸形加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性,46,手術(shù)要點(diǎn),47,麻醉：插管全麻或硬外麻醉體位：俯臥位切口：以滑脫椎體為中心后正中切口,48,選擇滑脫椎體及其上下位椎體或滑脫椎體及其下位椎體椎弓根用克氏針鉆道,植入椎弓根定位針,49,拍X線片定位,根據(jù)定位片置入椎弓根螺釘備用，其中滑脫椎體應(yīng)用提拉釘。,50,減壓（1）用銳利骨刀取下滑脫椎體椎板棘突復(fù)合塊，顯露椎管。注意保持棘突、關(guān)節(jié)突及椎板間的軟組織連接，使其成一整體，以備減壓后回植。,51,截骨線橫斷面,側(cè)面,52,重建后,53,1、對(duì)雙側(cè)峽部裂者徹底清除椎弓根峽部的纖維結(jié)締組織，切除增生的骨贅、增后的黃韌帶及肥大的關(guān)節(jié)突。2、擴(kuò)大神經(jīng)根管。3、選擇癥狀重、椎間盤突出明顯、神經(jīng)根受壓較重的一側(cè)進(jìn)入椎間隙，切除椎間盤，用刮匙徹底刮除纖維環(huán)，暴露出終板。4、深度到達(dá)腹側(cè)的纖維環(huán)和前縱韌帶為止。,減壓（2）,54,復(fù)位,1、用撐開鉗將椎體間稍作撐開以利復(fù)位2、將連接棒做符合腰椎生理曲度的預(yù)彎，連接于椎弓根螺釘，緊固頂絲或螺帽，通過(guò)提拉釘?shù)淖饔檬够撟刁w逐漸復(fù)位。,55,滑脫復(fù)位,56,打壓植骨,應(yīng)用同一切口稍作擴(kuò)大顯露。取自體髂后上棘骨塊做成骨粒。于椎間行打壓植骨。使植骨塊低于椎體后緣34ml，植骨后椎間再行加壓固定。,57,58,59,提拉釘,60,將切下的椎板棘突復(fù)合塊回置，連接好橫連桿,61,術(shù)后康復(fù),術(shù)后常規(guī)臥床36周，攝腰椎正側(cè)位片了解內(nèi)