房顫相關(guān)卒中二級預防PPT課件.ppt

專家介紹 孫中武教授 主任醫(yī)師 醫(yī)學博士 博士生導師 安徽省 江淮名醫(yī) 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學教研室主任 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委員兼癡呆與認知障礙學組秘書 國家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會血管性認知障礙專業(yè)委員會委員 安徽省醫(yī)學會神經(jīng)病學分會主任委員兼癡呆與認知障礙學組組長 安徽省神經(jīng)科學學會副理事長 安徽省中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)病學分會副主任委員 華東六省一市神經(jīng)科協(xié)作組委員 中華神經(jīng)科雜志 編委 安徽醫(yī)藥 雜志常務編委 安徽省學術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選 安徽省衛(wèi)生廳學術(shù)和技術(shù)帶頭人 第一層次 安徽省教育廳優(yōu)秀中青年骨干教師 主持和承擔國家級和省級科研基金項目10余項 發(fā)表論文110余篇 其中以第一作者和通訊作者發(fā)表SCI論文10余篇 中華系列雜志30余篇 主編專著1部 參與編寫專著2部 1 2019 12 19 房顫相關(guān)性卒中二級預防的抗凝策略 PC CN 100153 有效期至2018年12月5日 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院孫中武教授 主要內(nèi)容 從現(xiàn)有指南看房顫相關(guān)性卒中的篩查和二級預防策略 臨床需特別重視心源性卒中的篩查和預防 NOAC在房顫卒中二級預防中的應用 NOAC 非維生素K拮抗劑口服抗凝藥 臨床需特別重視心源性卒中的篩查和預防 01 4 房顫是心源性卒中最常見高危因素 1 CHEST 2001 119 1 suppl 300S 320S 2 Stroke1991 22 983 988 3 Stroke2009 40 2607 104 2012心房顫動 目前的認識和治療建議 卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中總體發(fā)生風險增高5倍2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3 4 3 心源性栓子一半源于房顫1 房顫顯著增加卒中風險 每6個卒中患者有1個房顫患者4 房顫相關(guān)卒中的病理機制 Europace 2012 14 3 312 324 左頸總動脈 右頸總動脈 血栓堵塞大腦血流 栓子 血栓 血凝塊 左心房 右頸內(nèi)動脈 影響大腦血供 房顫相關(guān)卒中從本質(zhì)上講是缺血性卒中 房顫相關(guān)卒中約90 為缺血性卒中 IntJCardiol 2013 167 3 733 738WeiJW etal Stroke 2010 41 9 1877 83 采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù) 對在1987年 2006年的321 276例首次房顫發(fā)作且無既往卒中史的患者進行結(jié)局分析 中國卒中護理與治療的質(zhì)量評定 ChinaQUEST 研究 其中有房顫病史的卒中患者495例 缺血性卒中89 出血性卒中11 房顫相關(guān)缺血性卒中的特點 Stroke 2010 41 2705 2713ExpertRevCardiovascTher 2010 8 10 1405 1415LancetNeurol 2012 11 1066 1081 致死率高 致殘率高 復發(fā)率高 致死率高 致殘率高 復發(fā)率高 合并疾病更多 栓塞面積更大 突然栓塞無法形成側(cè)枝循環(huán) 房顫相關(guān)卒中較非房顫患者致殘率增高74 死亡率增高119 和復發(fā)率增高61 McGrathER etal Neurology 2013 81 9 825 32 SaposnikG etal Stroke 2013 44 1 99 104 MohanKM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2009Sep 80 9 1012 8 房顫相關(guān)卒中vs 非房顫相關(guān)卒中 74 OR 1 7495 CI1 57 1 93 30天的死亡率2 嚴重殘疾1 mRankin評分 4 5 n 2 185 n 10 501 n 7774 n 2754 1年的復發(fā)率3 n 463 n 2411 房顫所致卒中占所有缺血性卒中的15 20 卒中分類TOAST分型顯示 房顫是導致缺血性卒中的重要病因 1 SongS etal StrokeResTreat 2012 2012 735097 2 KelleyRE MinagarA SouthMedJ 2003 96 4 343 93 GoAS AmJGeriatrCardiol 2005 14 2 56 61 心源性卒中比例呈上升態(tài)勢 臨床需積極關(guān)注 過去10年 隨著強化干預措施的開展 動脈粥樣硬化危險因素顯著下降 使大動脈疾病和小動脈疾病引起的缺血性卒中 TIA大幅度降低但是 2002年 2012年心源性引起的缺血性卒中 TIA比例則從23 升高至56 BogiatziC etal Stroke 2014Nov 45 11 3208 13 一項回顧性隊列研究 對在加拿大安大略倫敦市指定卒中醫(yī)院急診TIA門診診斷為輕度或中度卒中 TIA患者進行回顧性分析 根據(jù)加拿大普查報告 2006年該市的居民為599535例 2011年為619881例 其中2 0 為中國居民 研究觀察期內(nèi)3950例急診就診的輕 中度腦卒中 TIA患者 缺血性卒中亞型的變化趨勢 P 0 05 meanperclinic 美國 跟著指南走項目 提示 缺血性卒中患者的房顫發(fā)生率超過22 SchwammLH CircCardiovascQualOutcomes 2013Sep1 6 5 543 9 缺血性卒中患者中房顫發(fā)生率 n 1093895 GWTG Stroke項目是由美國心臟學會開展的持續(xù)卒中改善注冊研究 2003 4 2011 12之間有1093895例缺血性卒中患者進入研究 研究旨在確定研究期間基線缺血性卒中入院患者的患者特點變化及溶栓藥物組織纖溶酶原激活劑 tPA 使用的改變 我國房顫相關(guān)性卒中可能存在明顯的漏診 1 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心 中華內(nèi)科雜志 2014 53 8 665 672 2 WangYL etal ClinExpPharmacolPhysiol 2010Aug 37 8 775 81 3 4 LiSY etal CNSNeurousciTher 2012 18 988 993 5 HsiehFI Circulation 2010 122 1116 1123 6 SchwammLH CircCardiovascQualOutcomes 2013Sep1 6 5 543 9 7 GrauAJ stroke 2010 41 1495 1500 強烈提示中國房顫相關(guān)性卒中存在明顯漏診1 房顫相關(guān)性卒中臨床危害大 更需積極預防 MohanKM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2009Sep 80 9 1012 8 McGrathER etal Neurology 2013 81 9 825 32 SaposnikG etal Stroke 2013 44 1 99 104 房顫相關(guān)性卒中vs 非房顫相關(guān)性卒中復發(fā)率增高61 致殘率增高74 和死亡率增高119 74 OR 1 7495 CI1 57 1 93 30天的死亡率3 嚴重殘疾2 mRankin評分 4 5 n 2 185 n 10 501 n 7774 n 2754 1年的復發(fā)率1 n 463 n 2411 從現(xiàn)有指南看房顫相關(guān)性卒中的篩查和二級預防策略 02 15 2014年AHA ASA卒中二級預防指南推薦缺血性卒中患者注意篩查房顫 KernanWNetal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 專家共識推薦 缺血性卒中 TIA發(fā)作患者應進行房顫篩查 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心 中華內(nèi)科雜志 2014 53 8 665 672 2014年缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識 在不明原因卒中患者中如何挖掘和診斷NVAF 診斷NVAF最常用的方法是Holter監(jiān)測 然后是心電圖 事件循環(huán)記錄 住院患者心電圖遙測 門診患者遠程監(jiān)測心電圖 移動心臟門診遙測 CulebrasA etal Neurology 2014Feb25 82 8 716 24 A1 醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門診患者的心律資料 以確診患者隱匿性NVAF 證據(jù)級別C A2 醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門診患者長時間 如1周或更久 的心律資料 而不僅僅是短時間 如24小時 以提高識別患者隱匿性NVAF 證據(jù)級別C 長期的持續(xù)監(jiān)測更有助于發(fā)現(xiàn)NVAF患者 CEM 持續(xù)床邊監(jiān)測 aCEM 自動持續(xù)床邊監(jiān)測 aCEM和CEM監(jiān)測的時間 24小時 RizosT etal Stroke 2012 43 2689 2694 P 0 001 P 0 001vs 24小時Holter 房顫患者的卒中風險評估 1 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 2 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 3 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 卒中風險隨CHA2DS2 VASc評分升高而升高3 CHA2DS2 VASc評分 卒中發(fā)生率 年 CHADS2或CHA2DS2 VASc評分系統(tǒng)1 2 房顫患者的卒中復發(fā)風險評估 TIA或缺血性卒中患者卒中復發(fā)風險每年將近7 10 CHADS2和CHA2DS2 VASc評分每增加1分 卒中復發(fā)風險上升22 1 WalterN Kernan etal Stroke 2014 45 2160 2236 2 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Dec2 64 21 e1 76 3 NtaiosG etal Neurology 2015Mar24 84 12 1213 9 房顫患者的卒中復發(fā)率 1000患者 年 n 554 HR 1 22 95 CI 1 05 1 41 P 0 01 HR 1 22 95 CI 1 07 1 38 P 0 01 HR 獨立預測卒中復發(fā)的風險率 確診合并房顫患者的卒中二級預防策略 抗血小板治療 抗凝治療 房顫血栓與動脈粥樣硬化性血栓形成機制存在差異 HartRG etal CerebrovascDis 2000Jan Feb 10 1 39 43 細胞因素為主 如血小板 血栓栓塞并發(fā)癥心源性卒中其他系統(tǒng)栓塞 動脈粥樣硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死 房顫 血漿因素為主 如凝血因子 聯(lián)合Rx 阿司匹林聯(lián)合無效劑量華法林 等同于單用阿司匹林 P 0 02 P 0 06 阿司匹林預防房顫相關(guān)性卒中的療效有限 HartRGetal AnnInternMed 2007Jun19 146 12 857 67 研究 發(fā)表年 抗血小板藥物較安慰劑或?qū)φ战M 阿司匹林相關(guān)研究 n 7 AFASAKI 1989 2 1990 3 SPAFI 1991 5 EAFT 1993 8 ESPSII 1997 13 LASAF 1997 17 每天隔天UK TIA 1999 18 300mg 天1200mg 天JAST 2006 26 100 50 0 50 100 相對危險降低 95 CI 抗血小板藥物更優(yōu)安慰劑或?qū)φ战M更優(yōu) RRR 19 95 CI 1 35 一項匯總29項試驗 共包括28 044名患者的薈萃分析 納入非瓣膜性房顫患者中使用抗栓藥物長期治療 12周 的隨機化試驗 其中7項研究比較了單用阿司匹林與安慰劑或無治療對預防卒中的療效 對該7項研究的薈萃分析結(jié)果顯示 阿司匹林僅降低卒中風險19 95 CI 1 35 與安慰劑相似 權(quán)威指南推薦房顫卒中患者應該使用口服抗凝藥物 不建議使用阿司匹林 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 258 273KirchhofP etal EurHeartJ 2016Oct7 37 38 2893 2962 2014年中國卒中二級預防指南1對于合并房顫 包括陣發(fā)性 的缺血性卒中和TIA患者 推薦使用口服抗凝治療 預防再發(fā)的血栓栓塞事件 I類 A級 選擇何種藥物應考慮個體化因素 口服抗凝藥 較阿司匹林 氯吡格雷降低了房顫相關(guān)性卒中風險達41 伴有至少一項危險因素的房顫患者隨機分組 接受口服華法林抗凝治療 目標INR2 0 3 0 N 3371 或氯吡格雷75mgqd 阿司匹林75 100mgqd治療 N 3335 主要有效性終點是腦卒中 非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞 心肌梗死或血管性死亡組成的復合終點 ConnollyS etal Lancet 2006 367 1903 1912 P 0 0003 P 0 001 30 41 口服抗凝藥 華法林 薈萃分析 口服抗凝藥 較阿司匹林顯著降低了房顫相關(guān)性卒中風險達38 誤差范圍 95 置信區(qū)間 RRR 相對風險降幅ShiXX etal IntJClinExpMed 2015Jun15 8 6 8384 97 AFASAKIBAFTAACTIVE WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究 華法林更優(yōu) 阿司匹林更優(yōu) 研究或亞組 風險率 95 CI 風險率 95 CI 38 RRR 口服抗凝藥 華法林 0 01 0 1 1 10 100 0 32 0 12 0 90 0 49 0 29 0 84 0 580 770 800 861 130 62 總體效應 P 0 0001 真實世界房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率 1994 2010RWE數(shù)據(jù) 口服抗凝藥 1 66 100患者年 范圍 0 4 9 抗血小板治療 4 45 100患者年 范圍 2 0 10 未治療 4 45 100患者年范圍 0 25 5 9 真實世界數(shù)據(jù)顯示口服抗凝藥可顯著降低房顫患者的缺血性卒中風險 接受抗血小板治療 未治療的患者的大出血發(fā)生率 32項研究 與口服抗凝藥相似 真實世界 臨床實踐中 抗血小板治療 未治療的房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率較口服抗凝藥患者更高 OgilvieIM etal ThrombHaemost 2011 106 1 34 44 缺血性卒中發(fā)生率相當 62 7 發(fā)生率 卒中 TIA發(fā)生后啟動或繼續(xù)抗凝治療的時機 1 3 6 12法則 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 開始口服抗凝劑 急性事件后1天 急性事件后3天 急性事件后6天 急性事件后12天 顱內(nèi)出血后啟動或繼續(xù)抗凝治療的時機 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 顱內(nèi)出血后是否以及何時恢復抗凝的決策需要評估患者的相關(guān)風險和獲益 daSilvaIRF etal CurrTreatOptionsNeurol 2017Sep30 19 11 39 不建議在機械假體心臟瓣膜或左心室輔助裝置的患者中使用NOAC NOAC在房顫卒中二級預防中的應用 03 32 凝血瀑布和抗凝藥 4 VKA 維生素K拮抗劑 Circulation 2017 e604 e633 華法林局限性 傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應用 華法林增加了大出血 顱內(nèi)出血的風險 除BAATAF外 大出血定義為需要輸液或住院 或關(guān)鍵部位出血 如腦 髓周 BAATAF的大出血定義為顱內(nèi)出血 致命性出血或因出血導致48h內(nèi)需要輸血4U AlbersGWetal Chest2001 119 194S 206S 研究 研究 NOAC克服了華法林的不足 SinnaevePR etal JInternMed 2012Jan 271 1 15 24 與控制良好的華法林相比 泰畢全 治療卒中 TIA史患者卒中復發(fā)風險降低16 DienerHC etal LancetNeurol 2010Dec 9 12 1157 63 RE LY研究卒中 TIA患者卒中亞組 25 73 28 RE LY研究中 共有3 623 20 例患者在入組前有卒中史或TIA史 無統(tǒng)計學顯著差異 與控制良好的華法林相比 泰畢全 顯著降低卒中 TIA史患者的顱內(nèi)出血風險80 DienerHC etal LancetNeurol 2010Dec