急感染PPT課件.ppt

第十二章急性感染,急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī)院劉權(quán)主治醫(yī)師,1,定義,急性感染（acuteinfection）是指短時間內(nèi)（72小時）致病微生物導(dǎo)致機體組織、器官炎性改變，但臨床表現(xiàn)并不完全相同的一類疾病。其臨床共同特征表現(xiàn)為急性發(fā)病，有明確或隱匿的感染病灶及相關(guān)癥狀或體征，可伴有或不伴有發(fā)熱，白細胞增高或降低。嚴重者可發(fā)生感染性休克，病原體侵入血液并繁殖可引起菌血癥或病毒血癥，治療不及時可因多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。,2,診斷與鑒別診斷,二,第一節(jié)診斷與處理原則,3,真菌感染,急性細菌感染,4,急性病毒感染,1,2,支原體感染,3,其他微生物感染,5,4,急性細菌感染,細菌是急性感染最常見的致病微生物，急性細菌性感染約占各類急性感染的半數(shù)以上，也是臨床急診最常見的感染類型。急性細菌性感染可由革蘭氏陽性或陰性菌引起，也可能是多種細菌混合性感染。,5,急性細菌性感染的臨床特點,發(fā)熱典型體征表淺部位化膿性病灶紅、腫、熱、痛深部感染局限性或放散性壓痛、器官功能障礙白細胞增高細菌涂片或培養(yǎng)陽性感染生化標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）,6,C反應(yīng)蛋白（CRP）,血清C反應(yīng)蛋白是急性細菌性感染和組織損傷時，快速釋放的一種主要急性期蛋白。大多數(shù)細菌感染均可引起血清CRP水平明顯升高，并與感染嚴重程度呈正相關(guān)，具有較高早期診斷敏感性，而病毒感染時CRP水平一般無明顯改變。所以可將CRP作為細菌性感染診斷和與病毒性感染鑒別診斷的首選指標(biāo)。此外，由于在炎癥恢復(fù)期CRP水平下降速度快,故也可利用此特性用以評價抗生素治療效果。,7,降鈣素原PCT,PCT是一種無激素活性的糖蛋白，也是降鈣素(CT)的前體，感染發(fā)生時降鈣素原升高與感染程度呈正相關(guān)(2-6h快速升高)，而局部感染患者PCT一般不升高或僅輕微升高，因此，也可將其作為判定細菌性感染的良好指標(biāo)。,8,急性病毒感染,病毒感染,病毒所致急性感染一年四季均可發(fā)生，尤以冬春季節(jié)發(fā)病率較高。多種傳染性疾病與病毒感染密切相關(guān)，特別是近些年發(fā)生的SARS病毒、H1N1禽流感病毒所致的肺炎，不但具有較強的傳染性，而且具有較高的死亡率。,9,急性病毒感染的臨床特點,病毒感染,發(fā)熱白細胞降低病毒抗原檢測利用核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)檢測病毒核酸利用疫熒光標(biāo)記技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測組織細胞內(nèi)的病毒抗原和細胞外游離病毒抗原,10,支原體感染,支原體是介于細菌和病毒之間的一群原核微生物，臨床上引起人類最常見的疾病是支原體肺炎，與細菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鑒別。但支原體肺炎也有其臨床特征，鑒別時應(yīng)注意。,支原體感染,11,支原體感染,支原體感染的臨床特點,發(fā)熱臨床特征起病相對較緩，多類似上感表現(xiàn)特征表現(xiàn)為陣發(fā)性無痰性刺激性嗆咳白細胞正?；蚵云?，分類大致正常，個別淋巴細胞比例高病原學(xué)檢查血清支原體抗體Ig-M是首選分離培養(yǎng)、PCRX線檢查缺乏特異性改變,12,真菌感染,真菌感染的臨床特點,真菌性感染一般多為淺表組織的感染，臨床較易辨認和診斷，而全身性侵襲性真菌性感染并不多見。近年來隨著醫(yī)療保健水平的提高，疾病譜發(fā)生了一定改變，社區(qū)內(nèi)全身性侵襲性真菌性感染有所增加，但此類患者仍多見于醫(yī)院獲得性肺炎或免疫力低下、營養(yǎng)不良等長期應(yīng)用廣譜抗菌素、化療藥物、器官移植服用免疫抑制藥物的患者。目前臨床采用的G試驗和GM試驗有利于對侵襲性真菌性感染進行判斷。,13,其他微生物感染,寄生蟲和衣原體、螺旋體、立克次體等其他微生物也可以引起急性感染，但在急診相對少見。,14,診斷與鑒別診斷,診斷思維,診斷,鑒別診斷,1.急性感染的分類,2.病史,3.癥狀與體征,診斷流程,1.血液病和惡性腫瘤,2.變態(tài)反應(yīng)疾病,3.結(jié)締組織病,4.其他,15,1.急性感染的分類,方法很多，按致病微生物進行分類臨床最常用。,最便捷的分類方法是將急性感染分為兩大類：,一、診斷思維方法,16,醫(yī)院獲得性感染,所謂醫(yī)院獲得性感染是指原無感染的患者在住院期間獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在住院期間內(nèi)獲得的致病微生物引發(fā)的出院后短時間內(nèi)（72h）發(fā)生的感染。醫(yī)院獲得性感染可分為：內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有或定植病原體侵襲而發(fā)生的感染。外源性感染：又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有病原體的侵襲而發(fā)生的感染。,17,病史,急性感染由于致病原不同、引發(fā)感染的部位不同、患者年齡、性別、身體基本素質(zhì)和有無基礎(chǔ)病，以及用藥史的不同，臨床表現(xiàn)可有較大差異，詳細詢問病史不但有利于臨床診斷，也有利于鑒別診斷。按系統(tǒng)詢問病史是急診便于診斷、不易漏診的簡便思維方式。,18,癥狀與體征,1.局部感染神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者可發(fā)生抽搐或昏迷，查體多可見項強及病理性反射上呼吸道感染往往缺乏特異性癥狀，頭痛、輕咳、流涕最常見，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃體腫大，表面常附有膿點或膿性分泌物。下呼吸道感染典型癥狀是咳嗽、咳痰，嚴重者常伴有氣短、喘息或出現(xiàn)呼吸困難，查體可見呼吸急促、甚至發(fā)紺，肺部聽診可聞及干性或濕性羅音。,19,胃腸道感染惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可伴有食欲不振、脫水、乏力，查體常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的輕度壓痛、不伴有反跳痛，腸鳴音可增強或亢進。腹腔器官感染與胃腸道感染相似，但可伴有黃疸、放散性疼痛，查體多于感染器官相應(yīng)腹部可觸及明顯壓痛，如同時伴有反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱、消失常提示炎癥波及腹膜，或器官發(fā)生梗阻或穿孔。泌尿系感染尿急、尿頻、尿痛是急性泌尿系感染特有的癥狀，部分患者可伴腰痛、血尿或膿尿。查體多無陽性體征，部分患者可有下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛。,癥狀與體征,20,癥狀與體征,2.全身感染膿毒癥是全身性感染的典型代表，如若在血中培養(yǎng)出細菌、病毒等微生物時又可稱為菌血癥或病毒血癥。臨床上常表現(xiàn)為寒顫、高熱、呼吸急促，心率加快等；嚴重者可由于血流動力學(xué)改變引起休克，以及器多官功能障礙或衰竭。,21,診斷,一般急性感染診斷多不困難，如若有突然或短時間（72小時）內(nèi)發(fā)生發(fā)熱或低體溫，白細胞總數(shù)增高或降低，同時能確定感染病灶部位并有相關(guān)的癥狀與體征時臨床診斷多可確立（診斷流程詳見下頁圖）。如患者僅以某些臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)則需結(jié)合查體和輔助檢查進一步確定。明確病原學(xué)是急性感染診斷最困難的問題，雖然臨床上絕大多數(shù)急性感染是由細菌引起，但診斷時要注意非細菌性感染和傳染性疾病。,22,白細胞,常見急性感染診斷流程圖,注：易感因素：免疫力低下營養(yǎng)不良長期應(yīng)用廣譜抗菌素化療藥物應(yīng)用器官移植應(yīng)用免疫抑制劑,23,鑒別診斷,其他,血液病與惡性腫瘤,4,變態(tài)反應(yīng)疾病,1,2,結(jié)締組織病,3,24,鑒別診斷,1.血液病與惡性腫瘤：白血病、惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤等疾病通?？梢员憩F(xiàn)為發(fā)熱、貧血、乏力、出血、白細胞計數(shù)增高或降低、肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大，如檢查無感染性病灶，以及病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性，或一定時間內(nèi)抗菌素治療無效應(yīng)注意此類疾病的可能，必要時可通過骨髓涂片常規(guī)檢查以進行鑒別。2.變態(tài)反應(yīng)疾?。喝缢幬餆帷⒀筒缓系妮斞瘸Ｔ趹?yīng)用某種藥物或輸血后隨即發(fā)生高熱，甚至寒戰(zhàn)、皮疹，以及呼吸困難、血紅蛋白尿等，但不具備感染的證據(jù)。,25,3.結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、混合性結(jié)締組織病等常有長期不規(guī)則發(fā)熱，有不同程度的皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟損害，病情可反復(fù)發(fā)作與緩解交替，輔助檢查多有血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗體陽性，但一般白細胞總數(shù)不高、抗菌素治療無效。4.其他：如甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象、嚴重失水或出血，熱射病、中暑、腦出血、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死等均可以出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高等改變。但相關(guān)病史和臨床特點有助于鑒別，一般診斷不困難。,鑒別診斷,26,抗菌素,27,主要教學(xué)內(nèi)容,診斷與鑒別診斷,3,第二節(jié)社區(qū)獲得性感染,28,一、定義,社區(qū)獲得性感染(communityacquiredinfection，CAI)是指在社區(qū)條件下（醫(yī)院外）發(fā)生的感染，因而此類感染涵蓋了醫(yī)院內(nèi)獲得性感染以外的所有不同類型感染引發(fā)的疾病。一般急診就醫(yī)的感染性患者絕大部分為社區(qū)獲得性感染。,29,二、臨床分類及特點,4,急性上呼吸道感染,急性扁桃體炎或化膿性扁桃體炎,急性下呼吸道感染,急性感染性腹瀉,急性泌尿道感染,急性膽囊膽道感染,神經(jīng)系統(tǒng)感染,皮膚軟組織感染,全身性感染,30,急性上呼吸道感染,可有地域性流行或非流行史。以勞累、著涼為誘因。突發(fā)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、流淚、打噴嚏、咽痛等癥狀?？捎锌谘什砍溲蚓植勘馓殷w輕微腫。多由局部定植菌或病毒引起。,31,急性扁桃體炎或化膿性扁桃體炎,明顯的咽痛，吞咽時為著，多伴高熱，可發(fā)生寒戰(zhàn)。咽部充血，扁桃體明顯增大、充血，覆有或不覆有膿點、膿苔，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。多由化膿性球菌所致，也可由病毒性感染并發(fā)細菌感染引起。,32,急性下呼吸道感染,咳嗽、咳痰，伴有氣短、喘息或出現(xiàn)呼吸困難。呼吸急促、肺部聽診可聞及干鳴音或水泡音。分為急性氣管炎、急性支氣管炎和肺炎。,33,急性感染性腹瀉,腹瀉是指排便次數(shù)明顯增多、糞質(zhì)稀薄或呈水樣、或混有未消化食物、膿血、粘液等異質(zhì)成分的一類疾病。以急性細菌性食物中毒最為常見。一年四季均可發(fā)病，夏季發(fā)生率最高。,34,急性感染性腹瀉,以不潔飲食為誘因，可為個體發(fā)病也可為群體發(fā)病。進食后發(fā)病，潛伏期短、突然爆發(fā)。以急性腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀，可伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀?？捎猩细共?、左下腹部或全腹部不定位的輕度壓痛，不伴有反跳痛，多伴腸鳴音亢進。,35,急性感染性腹瀉,36,急性感染性腹瀉,空腸彎曲桿菌腸炎,病毒性腸炎,37,急性泌尿道感染,尿頻、尿急、尿痛、血尿或膿尿，可伴有發(fā)熱、腰痛、小腹痛等。多無陽性體征，可有下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)與尿培養(yǎng)檢查有助于臨床診斷及抗菌素選擇。大腸埃希菌是社區(qū)泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌。,38,急性膽囊膽道感染,包括急性膽囊炎和急性膽管炎。90以上由膽囊結(jié)石引起。伴有或不伴有放散性的右上腹部疼痛，惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀或體征。腹部超聲、白細胞檢測、肝功能檢查有利于診斷和鑒別診斷。,39,革蘭陰性桿菌,急性膽囊膽道感染,致病菌,革蘭陽性球菌,厭氧菌,40,神經(jīng)系統(tǒng)感染,發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者可發(fā)生抽搐或昏迷。查體多有項強及病理性反射。頭部CT、腦脊液、白細胞檢測對診斷有一定價值。,41,皮膚軟組織感染,以外傷性局部感染、毛囊炎、皮膚濕疹、痤瘡、膿皰瘡、皮炎、甲周炎等為常見。典型臨床表現(xiàn)為感染局部淺表組織的紅、腫、熱、痛及功能障礙，感染局部常有觸痛，甚至擠壓后有膿液排出。,42,全身性感染,膿毒癥是全身性感染的典型表現(xiàn)。血中培養(yǎng)出細菌、病毒等微生物時又可稱為菌血癥或病毒血癥。常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促，心率加快。,43,全身性感染,膿毒癥,感染性休克,MODS/MOF,44,診斷與鑒別診斷,診斷,社區(qū)條件下突然發(fā)熱或出現(xiàn)低體溫,不同組織、器官獨有的臨床癥狀或體征,白細胞總數(shù)增高或降低,輔助檢查,45,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷,發(fā)病地點,患病部位,臨床特點,46,急診處理,47,主要教學(xué)內(nèi)容,定義,1,致病微生物及流行病學(xué),2,臨床特點,3,急診處理,4,第三節(jié)社區(qū)獲得性肺炎,48,一、定義,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))性炎癥，包括由于其他原因入院，但具有社區(qū)病原體潛伏、并在入院后短期（90%,1.潮氣量6ml/kg