產(chǎn)后出血的病例討論ppt課件.ppt

產(chǎn)后出血病例討論 內(nèi)容 由責(zé)任護士匯報病例 病例匯報 一般資料 何女士 33歲 四川人 無業(yè) 中學(xué)程度 入院日期 235 0 步行入院 主訴 停經(jīng) 2 周 下腹陣痛 小時伴陰道流水 現(xiàn)病史 孕6產(chǎn) LMP xxxx EDC xxxx 不定期產(chǎn)檢共 次 既往孕產(chǎn)史 人流3次 病例匯報 既往史 前次胎盤粘連史 月經(jīng)史 無異常 家族史 無異常 分娩史 足月順產(chǎn)2個女嬰 體重分別為 3 5kg3 8kg 健在 3歲和5歲 入院查體 T36 8 P88次 分 R20次 分 P144 92mmHg一般情況 身高155cm 體重81kg 孕前體重不詳神志清 貧血面貌 營養(yǎng)中等 無頸部淋巴結(jié)腫大 心肺聽診無異常 腹膨隆 雙下肢無水腫 無頭暈 頭痛 視力模糊等自覺癥狀 入院查體 產(chǎn)科情況 宮高38cm 腹圍121cm 估計胎兒4 1kg LOA 胎心音140次 分 骨盆外測量25 28 20 9 cm 于12 701 00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮 20秒 4 6分肛查 先露頭 已銜接 宮頸消 宮口開1cm S 3胎膜已破 羊水清 輔助檢查 入院診斷 孕6產(chǎn)2孕42 1周LOA單活胎過期妊娠輕度子癇前期妊娠合并中度貧血乙型病毒攜帶者 產(chǎn)程圖 產(chǎn)程經(jīng)過 產(chǎn)程經(jīng)過 分娩經(jīng)過 14 15會陰側(cè)切下順娩一活女嬰 阿氏評分10分 體重4 2kg 遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml 縮宮素20單位 腹部壓沙袋 卡孕栓0 5mg塞肛 血壓146 95mmHg 心率 8次 分 14 20陰道出血多 達200ml 報告醫(yī)生 檢查胎盤部分剝離 立即徒手剝離胎盤 查胎盤胎膜完整 胎盤有 cm粗糙面 大小為24 22 cm 重約780克 追問病史有產(chǎn)后出血史 處理經(jīng)過 14 26子宮輪廓摸不清 質(zhì)軟 出血達400ml 色暗紅 伴有血塊 按摩子宮 縮宮素20單位宮頸注射 建立第二條靜脈通道 快速補液 雙管靜滴林格氏液 聚明膠肽溶液 米索舌下含服 葡萄糖酸鈣等加強子宮收縮 同時予以吸氧 持續(xù)心電監(jiān)護 并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷 但陰道仍有活動性出血 色暗紅 子宮下段收縮不良 立即欣母沛250ug宮頸注射 血壓138 90mmHg 心率90次 分 處理經(jīng)過 14 30出血達800ml 宮底平臍 質(zhì)軟 子宮收縮差 再次欣母沛250ug宮體注射 留置尿管 引出50ml尿 色 血壓130 81mmHg 心率95次 分 處理經(jīng)過 14 35出血達900ml 宮底平臍 質(zhì)硬 出血漸少 考慮子宮下段收縮乏力 宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇 急查血常規(guī) 凝血四項 離子六項 交叉配血 急診床邊B超排除宮腔有殘留物 同時告病重 一級護理 計 小時出入量 加強保暖 二線醫(yī)生及高級責(zé)任護士一起在產(chǎn)房監(jiān)護 產(chǎn)婦面色稍蒼白 四肢濕冷 血壓100 70mmHg P106次 分 SPO298 處理經(jīng)過 14 50陰道無活動出血 子宮收縮好 累計總出血1000ML 血壓93 50mmHg P100次 分 查血常規(guī) 血紅蛋白60g L HCT35 給予輸紅懸液3U 血漿400ML 15 00子宮收縮好 宮體硬 宮底平臍 陰道無活動出血 轉(zhuǎn)歸 16 45生命體征平穩(wěn)后 子宮收縮好 宮底平臍 陰道出血少 送回病房觀察 5天后各項指標(biāo)正常出院 實驗室檢查變化 HGB8g L 6 5g LHCT24 30 PLT111 109 L 112 109 LFIB2 3 2 3PT12 6 12 7APTT20 21TT6 12 病例中存在哪些問題 討論問題 針對高危因素 有無恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施 人 機 物 法 啟用評分表預(yù)測產(chǎn)后出血了嗎 產(chǎn)程觀察和落實上報制度嗎 處理上執(zhí)行搶救流程 產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎 如何準(zhǔn)確評估出血量 如何進行液體管理 輸血及輸注其他血制品的管理 護理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo) 難點分析 DIC的早期識別 DIC前期 和預(yù)防 回顧病例 多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病 未定期產(chǎn)檢過期妊娠巨大兒精神因素產(chǎn)后出血病史 回顧病例 產(chǎn)前綜合評估有什么問題 預(yù)測到位 產(chǎn)科因素 輕度子癇前期子宮因素 產(chǎn)次過多全身因素 妊娠合并中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史 產(chǎn)后出血史本案例未進行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估心理關(guān)注不夠未及時進行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者 個案原因分析 預(yù)測產(chǎn)后出血評分表 產(chǎn)后出血的預(yù)防 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估重視產(chǎn)程處理加強心理護理提前開放靜脈 使用16一18號留置針備血準(zhǔn)備好催產(chǎn)素 沙袋 宮頸鉗等重視催產(chǎn)素的正確使用規(guī)范的按摩子宮有效的吸吮 回顧病例 產(chǎn)程中有什么問題 回顧病例 處理流程中有什么問題 回顧病例 胎盤完整分娩一個巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道 宮頸有無裂傷 沒有匯報和記錄 當(dāng)時的血常規(guī)應(yīng)該在匯報和記錄 E 市護理學(xué)會 產(chǎn)后出血搶救流程 doc 產(chǎn)時預(yù)備 預(yù)警方案 產(chǎn)后出血評分 5分 出血機會增加 分者陽性預(yù)報率100 提前開放靜脈通道 并用Y型16一18G留置針 必要時備血分娩時護理組長 醫(yī)生必須到場監(jiān)產(chǎn)準(zhǔn)備產(chǎn)后出血各方面的準(zhǔn)備 人員 藥品及其它物品 產(chǎn)后出血的病因 即 4T 記憶Tone張力70 子宮收縮 Trauma損傷20 損傷 Tissue組織10 胎盤 Thrombin凝血酶1 血液系統(tǒng) 第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌 滋養(yǎng)細胞腫瘤 腫瘤年青化 宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征 出血發(fā)生在胎盤娩出后 出血量多 色暗紅 出血呈間隙性 加強子宮收縮后 出血可緩解 觸診子宮軟 輪廓不清 查子宮下段不收縮 其它出血因素相繼排除 如何準(zhǔn)確評估出血量 累積失血量SI 脈率 收縮壓正常值 0 5SI 1 0失血約20 30 500 1500ml SI 1 0失血約30 50 1500 2500ml SI 2 0失血約50 70 2500 3500ml HB的測量 下降1GHB 失血量約400 500mlRBC測定 RBC下降100萬 HB至少下降 3G 即失血量約為1300 1500ml 繼續(xù)失血量容積法 稱重法 面積法計量出血 血容量補足的標(biāo)準(zhǔn) 兩個 100 兩個 30 收縮壓 100mmHg心率 100 min尿量30 ml h紅細胞壓積 30皮膚溫暖 紅潤 靜脈充盈 脈搏有力 應(yīng)用子宮收縮藥物 子宮平滑肌興奮藥物 常用 縮宮素受體激動劑 使用 前列腺素 常用 Ca 少用 產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點 催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥 因為未稀釋的催產(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過性血管擴張和低血壓一級循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素 以250ml h的速度靜脈滴注 相當(dāng)80mu min 維持2小時 防止宮縮乏力堅持早吸吮促進子宮收縮24h內(nèi)用量不超過80u E 市護理學(xué)會 用藥指南 doc用藥指南 doc 宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項 術(shù)前應(yīng)排空膀胱 使用無齒卵園鉗3 4把按摩子宮 掏出宮腔內(nèi)積血后進行 宮頸上下唇一起均勻鉗夾 4 5公分長 鉗夾時間 30 45分鐘 4 6小時 松鉗時間為鉗夾15 30分鐘后間隙一把一把松鉗 回顧病例 護理措施中有什么問題 護理措施 呼救 組織搶救團隊 建立有效的生命支持A 通道 氣道與輸液通道 B 管好呼吸C 管好循環(huán)D 藥物使用E 有效的子宮按摩F 評價效果 管好呼吸 鼻吸氧 吸入的氧濃度為30 35 氧分壓為220 250mmHg面罩吸氧 密閉面罩吸氧法所吸入的為100 的純氧氧分壓為760mmHg 管理好循環(huán) 建立有效的靜脈通道以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道 必要時做靜脈切開 頸靜脈穿刺 或中心靜脈置管保證液體迅速灌注 提高搶救成功率補液速度及補液量 一般最初20min輸1000ml 第一小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml 以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補液種類 擴容治療時常用液體包括晶體液 膠體液 血制品和血液代用品 晶體液主要補充細胞外液 膠體液主要補充血管內(nèi)容量 按摩子宮收縮的方法 助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部 拇指在前壁 其余4指在后壁 均勻有節(jié)律性地按摩子宮底 可一手握拳置于陰道前穹隆 頂住子宮前壁 另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈 雙手相對緊壓子宮并做按摩 按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮 并能保持收縮狀態(tài)為止 按摩時應(yīng)注意無菌操作 通常持續(xù)15min多能奏效 護理監(jiān)護的要點 基本生命體征監(jiān)測 監(jiān)測神志 面色 口唇 體溫 血壓 脈搏 呼吸 甲床 尿量 評估出血量及出血速度制定護理措施 護理監(jiān)護的要點 測壓血壓與休克指數(shù) 臨床上常用脈率 收縮壓mmHg 計算休克指數(shù) 指數(shù)為0 5多表示無休克 1 0 1 5有休克 2 0為嚴(yán)重休克 中心靜脈壓 CVP CVP正常值為6 12cmH2O 當(dāng)CPV 6cmH2O時 表示血容量不足 高于15cmH2O 時 則表示心功能不全 護理監(jiān)護的要點 尿量正常人尿量約50ml 小時 休克時 腎臟血灌流不良 尿的過慮量下降 尿量減少 是觀察休克的重要指標(biāo) 輸血及輸注其他血制品的管理 嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項查對制度 最好不用庫血 防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生 輸血時血的溫度必須與體溫接近 低于 度的血可引起心室纖顫和心臟驟停 血液制品取回后應(yīng)及時輸注 特別是血小板 血漿 冷沉淀保證溶解后30分鐘內(nèi)輸注 護理文書上有什么問題 難點分析 在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量失血 產(chǎn)婦迅速發(fā)生休克 生命體征極不穩(wěn)定 發(fā)生兇險性產(chǎn)后出血 助產(chǎn)士可采取的措施 如何做好病人各項指標(biāo)的評估 一看 看神志 休克早期 腦組織缺氧尚輕 傷員興奮 煩躁 焦慮或激動 隨病情發(fā)展 腦組織缺氧加重 傷員表情淡漠 意識模糊 至晚期則昏迷 看面頰 口唇和皮膚色澤 當(dāng)周圍小血管收縮 微血管血流量減少量 色澤蒼白 后期因缺氧 淤血 色澤青紫 看毛細血管充盈時間 正常者可在1s內(nèi)迅速充盈 微循環(huán)灌注不足時 則充盈時間延長 如何做好病人各項指標(biāo)的評估 二摸 摸脈搏 休克代償期 周圍血管收縮 心率加快 收縮壓下降前可以摸脈搏增快 摸肢端溫度 周圍血管收縮 皮膚血流減少 肢端溫度降低 四肢冰冷 如何做好病人各項指標(biāo)的評估 三觀察 小量出血 持續(xù)不停 初期因代償功能正常 血壓脈搏多無改變 一旦代償失調(diào) 則可陷于嚴(yán)重休克甚至死亡隱性出血 子宮頸口被凝血塊堵塞 血液積滯于宮腔內(nèi) 常使宮底逐漸升高 體積增大 如不仔細檢查 常被忽略 發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴(yán)重休克如果出血與休克不成正比 或無休克但出現(xiàn)血液不自凝 氧飽和度低于95 以上 應(yīng)注意病情危重可能是遲發(fā)性羊水栓塞必須盡快報告醫(yī)生 如何識別休克的早期癥狀 意識異常 脈搏細速 100次 分或不能觸及 四肢濕冷 指壓后再充盈時間 2秒 皮膚出現(xiàn)花紋 粘膜蒼白或發(fā)紺 尿量 30ml h或無尿 收縮壓 80mmHg 注意子癇前期特殊性脈壓 20mmHg原有高血壓者 收縮壓較原水平下降30 以上 DIC的早期識別 流血多且血液不凝者 考慮可能有凝血功能障礙 試管法監(jiān)測凝血時間 試驗室檢查凝血功能異常 病例中存在哪些問題 母親