唐氏綜合征篩查業(yè)務(wù)培訓(xùn)專業(yè)課件課件.ppt

唐氏綜合征篩查 產(chǎn)前篩查概況 中國出生缺陷兒的情況中國每年有100萬出生缺陷兒發(fā)生 其中只有30 可以治愈或糾正全國累計(jì)有近3000萬個(gè)家庭曾生育過出生缺陷和先天殘疾兒 占全國家庭總數(shù)的1 10全國每年有約3 5萬唐氏兒 Down s 10萬神經(jīng)管缺陷 NTD 患兒出生 產(chǎn)前篩查概況 造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和精神壓力 此項(xiàng)支出每年達(dá)到300億 每個(gè)唐氏患兒僅醫(yī)藥費(fèi)支出就達(dá)25萬 1個(gè)患兒累及7個(gè)成人關(guān)鍵在于預(yù)防 三級(jí)預(yù)防可大幅度減少出生缺陷和先天殘疾兒的發(fā)生 1級(jí) 孕前保健 2級(jí) 孕期保健 產(chǎn)前篩查與診斷 3級(jí) 新生兒篩查 早發(fā)現(xiàn)早干預(yù) 產(chǎn)前篩查概況 唐氏綜合征篩查是指通過經(jīng)濟(jì) 簡(jiǎn)便和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法 從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦 進(jìn)而行產(chǎn)前診斷 最大限度減少異常胎兒的出生 產(chǎn)前篩查由臨床醫(yī)師 實(shí)驗(yàn)室 超聲影像 流行病學(xué)家及公共衛(wèi)生專家共同參與 目前的篩查方案主要是針對(duì)發(fā)病率較高的三項(xiàng)遺傳缺陷 唐氏綜合癥 1 700 18 三體綜合癥 1 6000 8000 開放性神經(jīng)管缺損 1 1000 2000 21三體綜合癥 唐氏綜合癥 先天愚型 產(chǎn)前篩查意義 篩查項(xiàng)目對(duì)于提高出生人口素質(zhì)非常重要 需要完整的篩查程序 標(biāo)準(zhǔn) 工作程序 知情同意 篩查資料 標(biāo)本采集 運(yùn)輸 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 結(jié)果的告知 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理 追蹤隨訪 產(chǎn)前篩查的目的 確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù)減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量如果嬰兒出生后需要外科手術(shù)或治療 則可通過產(chǎn)前篩查進(jìn)行預(yù)先安排 篩查對(duì)象 1 孕9 13 6周 15 20 6周的所有非高危孕婦2 直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦 1 預(yù)產(chǎn)期年齡 35歲 2 曾經(jīng)生育過染色體病患兒的 3 產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的 4 夫婦一方有染色體異常攜帶者的 5 醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的 產(chǎn)前篩查進(jìn)程 1970年代 以孕婦的年齡作篩查 30 1980年代 1990年代 早孕期超聲掃描及血清生化篩查 91 中孕期血清生化篩查 50 70 母齡與21三體風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 母齡 指預(yù)產(chǎn)期 21三體風(fēng)險(xiǎn) 251 1500251 1350261 1300271 1200281 1100291 1000301 910311 800321 680331 570341 470351 380361 310371 240 母齡 指預(yù)產(chǎn)期 21三體風(fēng)險(xiǎn)381 190391 150401 110411 85421 65431 50441 35451 30461 20471 15481 11491 8501 6 篩查相關(guān)的重要參數(shù) 兩個(gè)重要的參數(shù) 檢出率DetectionRate DR假陽性率FalsePositiveRate FPR 中孕期血清生化篩查 年齡及孕周AFPuE3 hCG抑制素A AFP AFP是一種糖蛋白 妊娠早期由卵黃囊合成 之后由胎兒消化道和肝臟合成 通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進(jìn)入母體循環(huán) 12周后母體血清AFP穩(wěn)步增高21三體胎兒母親血中AFP 15 uE3unconjugatedestriol非結(jié)合雌三醇 uE3是在胎兒肝臟由硫酸脫氫表雄酮轉(zhuǎn)化為16 a 羥基硫酸脫氫表雄酮然后在胎盤轉(zhuǎn)化為uE3 懷有DS兒的孕婦血清uE3 約25 HCG HumanChorionicGonadotropin 一種糖蛋白 由a亞單位和 亞單位組成 亞單位決定激素的特定功能 HCG從胚胎種植開始至妊娠8周逐漸升高 8 12周是平臺(tái)期 12 18周開始下降 此后又是平臺(tái)期直至足月 21三體胎兒母親血中 hCG hCG 以上指標(biāo)綜合篩查 在篩查假陽性比率5 時(shí) 能夠識(shí)別出50 70 的21三體胎兒 早孕期篩查 PAPPA hCGNT 頸項(xiàng)透明層 NB 鼻骨 PAPP A PAPPA來源于絨毛周圍纖維蛋白 能敏銳反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能 隨著孕周的增大而增多 在早孕期DS母血中PAPPA表現(xiàn)為異常降低 檢測(cè)敏感期在孕8 12周 唐氏綜合征篩查方式及檢出率 篩查方式DS 檢出率早孕期 NT64 70 NT PAPP A hCG82 87 PAPP A hCG65 中孕期 二聯(lián) AFP hCG 60 三聯(lián) AFP hCG uE3 70 四聯(lián) AFP hCG uE3 InhibinA 81 早中孕聯(lián)合篩查 完整整合 NT PAPP A quadscreen 94 96 血清整合 PAPP A quadscreen 85 88 其他改進(jìn)方案 孕早期 中期整合篩查 早孕期進(jìn)行 PAPP A 游離hCG NT 篩查 中孕期時(shí)再進(jìn)行三聯(lián)篩查 結(jié)合早中期血清指標(biāo)和NT值計(jì)算出一個(gè)總的篩查結(jié)果 優(yōu)點(diǎn) 提高檢出率降低假陽性 減少有創(chuàng)性手術(shù)的概率孕早期 孕中期 聯(lián)合血清學(xué)篩查的假陽率分別為 5 79 5 10 4 04 缺點(diǎn) 篩查的費(fèi)用大大提高 其他改進(jìn)方案 血清學(xué)整合篩查 血清整合篩查在早孕期只篩查孕母血清中 的含量而不需要測(cè)量胎兒的 而與完全整合篩查相比 檢出率偏低且假陽性率高 但血清學(xué)整合篩查不需要測(cè)量胎兒 而 的測(cè)量過分依賴于檢查者的技術(shù)水平 因而在一些超聲診斷技術(shù)還不成熟的單位 可以用血清學(xué)整合篩查來替代完全整合篩查 產(chǎn)前篩查系統(tǒng) 樣品采集 獨(dú)立 專用的產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制血清 儀器系統(tǒng)VICTOR2D DELFIAXpress AutoDELFIA 早期PAPP A游離hCGb中期hAFP游離hCGbuE3 篩查儀器 AutoDELFIA 2019 12 19 24 可編輯 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件 金貝錄申請(qǐng)單信息系統(tǒng) CompanyLogo 廣東省婦幼保健院在婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)開展唐氏綜合征篩查工作11年間 2002 2013 5 參與篩查的孕婦已有約90萬人次 優(yōu)生咨詢門診共接待高危孕婦約35000人次 隨訪接受唐篩孕婦70萬多人 其中 因唐篩高危在我院行羊膜腔穿刺做胎兒染色體核型分析30000多例 診斷出各種染色體異常約1000例 90 染色體異常胎兒是省婦幼的標(biāo)本90 唐篩標(biāo)本來自于基層實(shí)驗(yàn)室外的因素對(duì)唐篩結(jié)果影響非常大 產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制 QualityAssurance 篩查不是普通的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 而是一種綜合項(xiàng)目該項(xiàng)目的各組成部分 各實(shí)施階段均需質(zhì)量保證 咨詢 建議 溝通 規(guī)范進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控定期參加室間質(zhì)評(píng)確保達(dá)到一定的篩查量 質(zhì)量控制不應(yīng)僅局限于實(shí)驗(yàn)室 產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制 七 環(huán)節(jié) 6高風(fēng)險(xiǎn)召回產(chǎn)前診斷 7妊娠結(jié)局系統(tǒng)評(píng)估 總結(jié) 分析 回饋 4風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算 評(píng)估 5篩查報(bào)告 篩查前咨詢 一 血清篩查項(xiàng)目告知 篩查病種 時(shí)間 21 三體綜合征 孕9 13周 孕15 20周18三體綜合征 孕9 13周 孕15 20周開放性神經(jīng)管畸形 孕15 20周篩查手段 指標(biāo) 孕9 13周 PAPPA f HCG孕15 20周 AFP f HCG E3 篩查前咨詢 二 知情同意書的告知強(qiáng)調(diào)是篩查實(shí)驗(yàn) 非診斷解釋高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的意義交代篩查的陽性檢出率60 的唐氏兒85 的ONTD 開放性神經(jīng)管缺損 患兒交代篩查的假陰性 不包括所有出生缺陷對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦 要避免發(fā)生 未告知 糾紛 病歷有孕婦放棄篩查記錄 篩查前咨詢 三 孕婦基本信息收集 1 孕婦年齡必須準(zhǔn)確 2 準(zhǔn)確的孕齡對(duì)評(píng)估胎兒21 三體風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要 3 母血清標(biāo)志物濃度隨孕婦體重的變化不同 因此孕婦取血時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量其空腹體重 4 篩查前 應(yīng)排除雙 多 胎妊娠 多胎妊娠AFP hCG與單胎妊娠同一孕周的檢測(cè)值不同 5 受孕方式 1型糖尿病 吸煙等因素也需校正 母血清標(biāo)志物濃度隨孕婦各參數(shù)的不同而改變 母血清AFP E3隨孕齡增加而增高 而f HCG隨孕齡增加而降低 孕婦體重 隨體重增加 母血清AFP f HCG E3下降 I型糖尿病者 母血清f HCG E3升高 吸煙者 f HCG降低3 E3降低23 AFP升高3 篩查前咨詢注意 申請(qǐng)單填寫知情同意 要求100 孕婦年齡不寫或?qū)戝e(cuò)孕婦基本信息不全 如體重 煙酒嗜好 糖尿病電話號(hào)碼填寫與篩查后追蹤隨訪 很多醫(yī)院醫(yī)生填醫(yī)生自己的聯(lián)系方式 最多問題的地方 孕周錯(cuò)誤 篩查前咨詢注意 正確的孕周至關(guān)重要目前我國多數(shù)孕周核對(duì)依靠末次月經(jīng)不能僅以末次月經(jīng)確定孕周 部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則 時(shí)間長(zhǎng)短不一 未次月經(jīng)存在嚴(yán)重的回憶偏差 有資料報(bào)道 約有15 的孕婦即使月經(jīng)周期正?；蛞?guī)律 仍會(huì)存在多于2周的誤差 篩查前咨詢注意 如何核對(duì)孕周 一 詳細(xì)詢問病史 核對(duì)預(yù)產(chǎn)期 月經(jīng)周期 排卵期 同房時(shí)間 基礎(chǔ)體溫 確認(rèn)妊娠的時(shí)間 超聲 檢查時(shí)間和測(cè)定數(shù)據(jù)早孕期 14周前 最佳8 12周 胎芽頭臀長(zhǎng)CRL中孕期 14周后 雙頂徑BPD 要綜合分析病史與超聲檢查核對(duì)孕周 建議重視借助早孕B超檢查核對(duì)孕 篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng) 一 染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 建議行羊膜腔穿刺術(shù)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 建議行B超產(chǎn)前診斷說明 篩查高風(fēng)險(xiǎn) 胎兒發(fā)生DS的陽性預(yù)期值為1 4 對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠 對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦 要避免發(fā)生 未告知 糾紛 病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄 標(biāo)本的采集 貯存和運(yùn)輸 按照無菌操作常規(guī) 用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦靜脈血2ml 3ml 收集于真空干燥采血管中 產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與采血點(diǎn)不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)者 應(yīng)在采血點(diǎn)離心分離得到血清 以血清形式運(yùn)送標(biāo)本 運(yùn)輸過程中應(yīng)保持4 8 冷藏條件 血清標(biāo)本在4 8 溫度下保存 不應(yīng)超過7d 在 20 以下保存不應(yīng)超過3個(gè)月 長(zhǎng)期保存應(yīng)在 70 保存過程中避免反復(fù)凍融 標(biāo)本的采集 貯存和運(yùn)輸 剔除不合格標(biāo)本 包括超孕周 孕周不足9周 脂血 溶血 及標(biāo)本量不足檢測(cè)量等標(biāo)本 對(duì)不合格標(biāo)本做好登記 及時(shí)通知孕婦到回醫(yī)院重新抽取血液 篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng) 二 如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告單 重新核對(duì)孕周并排除雙胎妊娠 DS高風(fēng)險(xiǎn) 如果推算的孕周與之前的孕周相差7天 要按照準(zhǔn)確的孕周再重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn) 篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng) 三 孕婦年齡是篩查唐氏綜合征最古老的指標(biāo) 其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單 經(jīng)濟(jì) 但在假陽性為5 時(shí) 檢出率只有30 所有的多指標(biāo)篩查方案里中都列入了孕婦年齡 必須高危監(jiān)測(cè) 管理 孕18 24周 的胎兒系統(tǒng)超聲檢查 篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng) 四 篩查高風(fēng)險(xiǎn) 需要再復(fù)查嗎 重復(fù)篩查沒有意義 它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題 可以重復(fù)確認(rèn)結(jié)果 如果篩查高風(fēng)險(xiǎn) 重要的是再次計(jì)算核對(duì)孕周 體重 年齡以及各種病史中的要素 而不是重新做檢查 篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng) 五 篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn) 但是超聲正常還用作羊水穿刺嗎 當(dāng)ONTD高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要做超聲進(jìn)一步檢查 要請(qǐng)有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的超聲醫(yī)生來做檢查 對(duì)于DS 沒有相關(guān)明確的超聲指標(biāo)可以排除 有些指標(biāo)可以提示胎兒為DS的可能大 如 股骨短 腸道畸形 先天性心臟病等等 但未發(fā)現(xiàn)異常并不能確定胎兒就不是DS 18三體綜合征的患兒一般有多發(fā)嚴(yán)重的畸形 多可由超聲檢測(cè)出來 篩查結(jié)果咨詢注意事項(xiàng) 六 產(chǎn)前篩查結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一 應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行高危管理 18 24周超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)和生長(zhǎng)狀況作為常規(guī) PAPPAMOM 0 4AFPMOM 0 5E3MOM 0 4HCGMOM 3 0AFPMOM 2 5 追蹤隨訪 為什