再生障礙性貧血課件.ppt

第三節(jié)再生障礙性貧血,1,一.概述,再生障礙性貧血（AA）是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，臨床呈全血細(xì)胞減少的一組綜合征，表現(xiàn)為貧血、出血和感染。中國發(fā)病率為0.74/10萬,二.病因和發(fā)病機(jī)理,（一）病因：原發(fā)性：大部分，原因不明繼發(fā)性：1.藥物及化學(xué)物質(zhì)：氯霉素、抗腫瘤藥物、磺胺類2.電離輻射：X線、放射性核素3.感染：病毒性肝炎,（二）發(fā)病機(jī)理,1.造血干細(xì)胞減少或有缺陷AA患者骨髓祖細(xì)胞的體外培養(yǎng)顯示：粒-巨噬細(xì)胞系祖細(xì)胞、紅細(xì)胞系祖細(xì)胞減少2.骨髓造血微環(huán)境的缺陷少數(shù)患者骨髓移植后供體細(xì)胞不能很好增殖，骨髓基質(zhì)細(xì)胞移植后，能恢復(fù)其造血功能,（二）發(fā)病機(jī)理,3.免疫機(jī)制異常T細(xì)胞亞群分布異常，輔助T細(xì)胞/抑制T細(xì)胞比例倒置，去除T細(xì)胞后，體外培養(yǎng)可見細(xì)胞集落增加。免疫抑制治療再障有確切效果。4.遺傳傾向：易感性,三.臨床表現(xiàn),急性型：發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速。慢性型：以貧血起病，進(jìn)展緩慢，出血、發(fā)熱少見。,貧血、出血、感染,三.臨床表現(xiàn),縱膈窗,肺窗,三.臨床表現(xiàn),出血,四.實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血象：特點(diǎn)是全血細(xì)胞減少，但三系減少程度不一。少數(shù)患者可呈二系細(xì)胞減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。貧血一般為正細(xì)胞正色素性。,四.實(shí)驗(yàn)室檢查,2.骨髓象骨髓穿刺可見脂肪滴增多，骨髓小顆減少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細(xì)胞均減少，非造血細(xì)胞成分如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞增多。,四.實(shí)驗(yàn)室檢查,輕型或慢性病例骨髓中仍可殘存造血增生灶。該部位穿刺涂片可見有核細(xì)胞增生良好，但伴有巨核細(xì)胞減少。在判斷造血功能上，骨髓活檢優(yōu)于骨髓穿刺，主要特點(diǎn)是骨髓脂肪變，三系造血細(xì)胞和有效造血面積均減少。,五.診斷和鑒別診斷,（一）診斷1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。2.一般無脾大。3.骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低。（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多4.能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如PNH、MDS、急性造血功能停滯、MF、急性白血病等。5.一般抗貧血藥物治療無效,重型的劃分標(biāo)準(zhǔn)：,1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會(huì)議：急性再障稱為慢性再障后期發(fā)生惡化者稱為,重型再障型(SAA-),重型再障型(SAA),（二）鑒別診斷,1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，骨髓呈幼稚紅細(xì)胞，血紅蛋白尿（醬油色尿）發(fā)作，酸化血清溶血試驗(yàn)陽性，尿沉渣中含鐵血黃素陽性2.骨髓增生異常綜合征（MDS）外周血象可呈全血細(xì)胞減少，但也可為一系或二系減少。多數(shù)患者骨髓增生活躍，早期細(xì)胞增多，出現(xiàn)病態(tài)造血為其特點(diǎn)。,（二）鑒別診斷,3.低增生性白血病老年人，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓象增生減低，原始細(xì)胞數(shù)達(dá)到白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.其他原因引起的血細(xì)胞減少,六.治療,1.去除病因：禁用對(duì)骨髓有抑制的藥物2.支持治療輸血適應(yīng)征：Hb60g/L（盡量少輸血）防治感染和出血,3.刺激骨髓造血,雄激素：增加EPO的產(chǎn)生，加強(qiáng)造血干細(xì)胞對(duì)其敏感性；促進(jìn)多能干細(xì)胞增殖和分化常用藥物：丙酸睪丸酮、司坦唑醇（康力龍）、安雄療程3個(gè)月以上，半年無反應(yīng)確定無效副作用：雄化、肝損害,3.刺激骨髓造血,其他藥物：一葉秋堿（改善骨髓微循環(huán)）、莨菪堿,4.免疫抑制劑：再障發(fā)病有免疫因素介入，此是免疫抑制治療的理論基礎(chǔ)。常用的免疫抑制劑有抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）和環(huán)孢素。,ATG或ALG是異種蛋白，副作用有過敏反應(yīng)和血清病等。環(huán)孢素對(duì)肝腎有損害作用。免疫抑制治療的遠(yuǎn)期副作用是獲得性克隆性疾病，如PNH和MDS，但國內(nèi)少見。,皮疹,腎損害蛋白尿,1.類過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多樣性皮疹，關(guān)節(jié)和肌肉酸痛等；2.血清病反應(yīng)，多發(fā)生在ATG治療后7-14天，主要表現(xiàn)為高熱，皮疹、關(guān)節(jié)酸痛和蛋白尿等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫；3.感染和出血加重；4.肝腎功能損害，發(fā)生率很低。,ATG的常見副作用：,為避免以上不良反應(yīng)的發(fā)生，使用ATG需要同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，總療程建議維持4周。應(yīng)用ATG的最初幾天，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降，然后在1個(gè)星期或2個(gè)星期內(nèi)回復(fù)至用藥前的水平。,1.1ATG和CsA聯(lián)合,CsA治療再障的可能機(jī)制為,1.1ATG和CsA聯(lián)合,抑制Ts細(xì)胞的增殖與活化,通過抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄抑制IL-2的釋放,CsA不良反應(yīng),肝腎功能異常、膽紅素血癥、胃腸道反應(yīng)、牙齲增生、皮疹、多毛、高血壓、頭暈、高血糖等,由于ATG和CsA通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，其療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用ATG或CsA,1.1ATG和CsA聯(lián)合,應(yīng)用ATG聯(lián)合CsA免疫抑制治療，反應(yīng)率為60%-80%；5年生存率可達(dá)75%-85%,1.1ATG和CsA聯(lián)合,SAA患者接受標(biāo)準(zhǔn)IST治療后，,約三分之一的患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)可長期維持正常水平,11年無失敗生存率(failure-freesurvival)，即無復(fù)發(fā)、未發(fā)生PNH、MDS、AML或?qū)嶓w瘤的生存率為39%,3-4年的總生存率為65%-70%，,30-40%的患者,年齡越小，IST的治療效果越好。兒童5年存活率超過90%，大于60歲的年長的成人的存活率約為50%。,1.1ATG和CsA聯(lián)合,有學(xué)者稱：將CsA用至12個(gè)月，然后再緩慢減量，復(fù)發(fā)率可降至8%,治療重型再障：環(huán)孢素、大劑量甲基潑尼松及大劑量丙種球蛋白。可改善患者血液學(xué)指標(biāo)，且治療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)較輕微，可以顯著提高患者機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用以外，還具有促進(jìn)患者血小板快速生成的作用。此外，還能顯著增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和止血功能等諸多作用，最終緩解SAA患者的臨床癥狀。環(huán)孢素對(duì)雄激素治療失敗的非重型再障也有一定療效，不良反應(yīng)：肝損害、腎毒性。,6.造血細(xì)胞因子：G-CSF，GM-CSF，EPO等有學(xué)者認(rèn)為G-CSF可能增加再障轉(zhuǎn)變成為MDS/AML以及PNH的風(fēng)險(xiǎn)。,5.骨髓移植：急性再障和重型再障。年齡40歲,臍血移植,