最新版泌尿男生殖系統(tǒng)感染、結(jié)核課件.ppt

付偉金 男 博士研究生 副主任醫(yī)師博士畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué) 在校期間獲 2009年上海市優(yōu)秀畢業(yè)生 2007 2008學(xué)年復(fù)旦大學(xué)研究生一等獎(jiǎng)學(xué)金 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)博士論文大賽優(yōu)秀獎(jiǎng) 參編 2011版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 負(fù)責(zé)泌尿系統(tǒng)先天畸形章節(jié)編寫(xiě) 近4年以第一作者在國(guó)內(nèi)外權(quán)威期刊發(fā)表文章18篇 其中SCI收錄2篇 核心期刊14篇 泌尿生殖系統(tǒng)感染 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科付偉金 GenitourinaryInfection 一 概述 Outline 致病微生物侵入泌尿生殖系統(tǒng)而引起的炎癥反應(yīng) 屬于非特異性感染 致病菌大多為革蘭陰性桿菌 根據(jù)感染的部位分為上尿路感染和下尿路感染 感染累及腎 腎盂及輸尿管時(shí)稱為上尿路感染 累及膀胱和尿道時(shí)則稱為下尿路感染 二 致病菌 pathogenicbacterial 一 非特異性致菌G 為最常見(jiàn)的致病菌 50 為最常見(jiàn)為大腸埃希氏菌 15 為G 衣原體 支原體 二 特異性致病菌包括淋球菌和結(jié)核桿菌 三 誘因 precipitatingfactor 1 機(jī)體抵抗力降低如存在肝硬化 慢性腎病等 2 泌尿系梗阻如畸形 腫瘤 結(jié)石 狹窄等 3 醫(yī)源性因素如留置尿管 膀胱造瘺管 腔鏡檢查 四 感染機(jī)制 mechanism 正常菌群對(duì)致病菌的抑制平衡作用 正常的尿液環(huán)境 排尿活動(dòng)和尿路上皮抗粘附作用 細(xì)菌的數(shù)量和毒力 其他因素 血型抗原 基因型特征 內(nèi)分泌因素等 五 感染途徑 routeofinfection 上行感染 逆行感染 血行感染淋巴感染直接感染 六 診斷 diagnosis 尿頻 尿急 尿痛和排尿困難是泌尿生殖系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)尿液標(biāo)本的采集 1 中段尿2 導(dǎo)尿3 恥骨上膀胱穿刺尿液鏡檢細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)感染的定位檢查影像學(xué)和尿動(dòng)力學(xué)檢查 七 治療原則 therapeuticprinciple 消滅致病菌緩解癥狀防止腎功能損害及感染的擴(kuò)散 前列腺炎 prostatis 一 概述 outline 前列腺炎是成年男性的常見(jiàn)病 雖然它不是一種直接威脅生命的疾病 但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量 社會(huì)和患者被誤導(dǎo) 導(dǎo)致過(guò)度治療 二 分類(lèi) classification 急性前列腺炎 acuteprostatis AP 慢性前列腺炎 chronicprostatis CP 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛綜合征 chronicprostatitis chronicpelvicpainsyndromes CP CPPS 無(wú)癥狀性前列腺炎 一些指標(biāo) someindex 初始尿液 voidedbladderone VB1 中段尿液 voidedbladdertwo VB2 前列腺按摩液 expressedprostaticsecretion EPS 前列腺按摩后尿液 voidedbladderthree VB3 起病急 可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病 伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀 尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高 血液或和尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 型 相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的ABP 約占慢性前列腺炎的5 8 有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀 持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月 EPS 精液 VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性 型 相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的CBP 型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛綜合征 相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的CNP和前列腺痛 是前列腺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型 約占慢性前列腺炎的90 以上 主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期 反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適 持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月 可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量 EPS 精液 VB3細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性 型 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛綜合征 根據(jù)EPS 精液 VB3常規(guī)顯微鏡檢結(jié)果 A 炎癥性CPPS 和 B 非炎癥性CPPS A型患者的EPS 精液 VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高 B型患者的EPS 精液 VB3中白細(xì)胞在正常范圍 型 無(wú)癥狀性前列腺炎 asymptomaticinflammatoryprostatitis AIP 無(wú)主觀癥狀 僅在有關(guān)前列腺方面的檢查 EPS 精液 前列腺組織活檢及前列腺切除標(biāo)本的病理檢查等 時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù) 病原體感染 炎癥 異常盆底神經(jīng)肌肉活動(dòng) 免疫功能異常 精神心理因素 神經(jīng)內(nèi)分泌因素 四 診斷 diagnosis 診斷前列腺炎時(shí) 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史 了解發(fā)病原因或誘因 詢問(wèn)疼痛性質(zhì) 特點(diǎn) 部位 程度和排尿異常等癥狀 了解治療經(jīng)過(guò)和復(fù)發(fā)情況 評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響 了解既往史 個(gè)人史和性生活情況 型 常突然發(fā)病 表現(xiàn)為寒戰(zhàn) 發(fā)熱 疲乏無(wú)力等全身癥狀 伴有會(huì)陰部和恥骨上疼痛 尿路刺激癥狀和排尿困難 甚至急性尿潴留 和 型 臨床癥狀類(lèi)似 多有疼痛和排尿異常等 型可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下尿路感染 型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛 可見(jiàn)于會(huì)陰 陰莖 肛周部 尿道 恥骨部或腰骶部等部位 排尿異常可表現(xiàn)為尿急 尿頻 尿痛和夜尿增多等 由于慢性疼痛久治不愈 患者生活質(zhì)量下降 并可能有性功能障礙 焦慮 抑郁 失眠 記憶力下降等 型 無(wú)臨床癥狀 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratoryexamination EPS常規(guī)檢查 尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查 細(xì)菌學(xué)檢查 型 應(yīng)進(jìn)行中段尿的染色鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 以及血培養(yǎng)與藥敏 型和 型 推薦 兩杯法 或 四杯法 病原體定位試驗(yàn) 六 治療原則 therapeuticprinciple 前列腺炎應(yīng)采取綜合治療 型治療主要是廣譜抗生素 對(duì)癥治療和支持治療 伴尿潴留者可采用細(xì)管導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液 伴前列腺膿腫者可采取外科引流 型治療 以口服抗生素為主 選擇敏感藥物 療程為4 6周 其間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的療效評(píng)價(jià) 療效不滿意者 可改用其他敏感抗生素 可選用 受體阻滯劑如哈樂(lè)改善排尿癥狀和疼痛 植物制劑如普適泰 甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如消炎痛 M 受體阻滯劑 托特羅寧 等也能改善相關(guān)的癥狀 一般治療 健康教育 心理和行為輔導(dǎo)有積極作用 患者應(yīng)戒酒 忌辛辣刺激食物 避免憋尿 久坐 注意保暖 加強(qiáng)體育鍛煉 A型 可先口服抗生素2 4周 然后根據(jù)其療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療 推薦使用 受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛 也可選擇植物制劑 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M 受體阻滯劑等改善排尿癥狀和疼痛 B型 推薦使用 受體阻滯劑 植物制劑 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M 受體阻滯劑等藥物治療 型 一般無(wú)需治療 避免前列腺炎過(guò)度治療 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核 GenitourinaryTuberculosis 一 病因及病理 etiologyandpathology 肺結(jié)核 泌尿系結(jié)核 生殖系結(jié)核 肺結(jié)核桿菌經(jīng)血運(yùn)抵達(dá)腎臟 在腎內(nèi)停留 生長(zhǎng)繁殖 引起病理變化 并由腎內(nèi)病灶擴(kuò)散蔓延到泌尿系其它部位 而且 感染也可擴(kuò)散蔓延到生殖系統(tǒng) 因此 腎臟結(jié)核的發(fā)生 發(fā)展在泌尿生殖系結(jié)核感染中占有重要的地位 一 腎結(jié)核 1 病理型腎結(jié)核結(jié)核桿菌隨血運(yùn)進(jìn)入腎臟 最初在雙側(cè)腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球的血管叢中停留 形成粟粒狀結(jié)節(jié) 由于皮質(zhì)血運(yùn)豐富 抵抗力和修復(fù)力較強(qiáng) 病灶大都能自行愈合 不引起臨床癥狀時(shí)間約為10 15年 兒童臨床型腎結(jié)核少見(jiàn) 2 臨床型腎結(jié)核 機(jī)體抵抗力降低 皮質(zhì)內(nèi)的結(jié)核病灶不愈合 結(jié)核菌侵入腎小管 蔓延到腎髓質(zhì) 髓質(zhì)血運(yùn)緩慢 循環(huán)差 修復(fù)能力低 病灶發(fā)展擴(kuò)大 穿破腎乳頭 達(dá)到腎盞 腎盂 形成結(jié)核性腎盂腎炎 引起臨床癥狀 臨床型腎結(jié)核的病理變化過(guò)程和特點(diǎn)破壞形式干酪樣壞死潰瘍空洞腎髓質(zhì)結(jié)核性結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫鈣化增生形式腎盞頸纖維化疤痕梗阻積水腎盂狹窄交界腎膿腫合并感染結(jié)核性膿腎 2019 12 19 32 可編輯 最早受累部位在輸尿管口附近 病情進(jìn)展可出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍 四周有肉芽樣粘膜隆起 潰瘍最初在輸尿管口附近 最終可出現(xiàn)在膀胱任何部位 斑片狀結(jié)核性炎癥病灶繼續(xù)進(jìn)展侵入肌肉 并纖維化 輸尿管口最先出現(xiàn)纖維化并形成高爾夫球洞狀開(kāi)口 輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿管的狹窄和反流 如膀胱壁廣泛結(jié)核病變 最終將造成膀胱的纖維孿縮 嚴(yán)重者膀胱結(jié)核病灶侵入直腸和陰道 造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺 二 輸尿管結(jié)核 洞穴狀輸尿管口 已愈合的膀胱結(jié)核病灶伴瘢痕增生 洞穴狀輸尿管口 三 前列腺結(jié)核 prostatictuberculosis 前列腺結(jié)核少見(jiàn) 多為血行感染 常不易發(fā)現(xiàn) 急性結(jié)核感染罕見(jiàn) 可形成空洞 纖維化后前列腺指診質(zhì)硬 無(wú)痛結(jié)節(jié)狀 晚期可破壞整個(gè)前列腺 多數(shù)為血行播散所致 也可繼發(fā)于腎結(jié)核 由于病灶的纖維化 附睪呈無(wú)痛性硬結(jié)狀 嚴(yán)重者輸尿管呈串珠狀狹窄 四 附睪結(jié)核 epididymaltuberculosis 五 腎自截當(dāng)輸尿管病變?cè)斐奢斈蚬芡耆]塞時(shí) 使患腎功能喪失 患腎內(nèi)的結(jié)核性尿液不能進(jìn)入膀胱 膀胱病變好轉(zhuǎn) 膀胱刺激癥狀緩解 尿液正常 稱為 腎自截 腎自截 不等于腎內(nèi)結(jié)核病變愈合 腎內(nèi)仍然存在有活動(dòng)性的結(jié)核桿菌 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí) 病變可擴(kuò)散 六 膀胱病變由患側(cè)輸尿管開(kāi)口處開(kāi)始 逐漸蔓延至全膀胱 病理特點(diǎn)膀胱粘膜水腫 充血結(jié)核結(jié)節(jié) 肉芽腫干酪樣壞死潰瘍纖維化膀胱攣縮 一側(cè)腎結(jié)核 對(duì)側(cè)腎積水的原因1 輸尿管開(kāi)口下端狹窄 機(jī)械性梗阻 2 輸尿管口狹窄3 輸尿管開(kāi)口閉合不全 尿液返流 4 膀胱攣縮 膀胱內(nèi)壓增高 二 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestion 一 膀胱刺激癥 最常見(jiàn)的癥狀 80 1 頑固性尿頻 漸進(jìn)性加重 普通抗感染治療無(wú)效 2 膀胱病變嚴(yán)重 攣縮 出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象 原因 1 含結(jié)核菌的膿尿刺激膀胱粘膜2 晚期膀胱病變 攣縮 容量減少 疾病早期常見(jiàn)少量的紅 白細(xì)胞 一般抗菌素治療無(wú)效 侵犯膀胱時(shí)常出現(xiàn)終末肉眼血尿 偶見(jiàn)嚴(yán)重的全程血尿 結(jié)核病灶破入腎盂時(shí)可產(chǎn)生大量膿尿 甚至排除出干酪樣壞死碎屑 輸尿管梗阻或閉鎖時(shí) 血尿膿尿癥狀 甚至尿頻等癥狀可明顯減輕 但并不表示疾病好轉(zhuǎn) 二 血尿和膿尿 三 腎區(qū)疼痛和腫塊一般無(wú)腰痛輸尿管梗阻 腎積水 或出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)腰痛明顯對(duì)側(cè)腎積水時(shí)也可出現(xiàn)腰痛積水嚴(yán)重者可觸及腎區(qū)包塊 單純泌尿系結(jié)核其全身癥狀不明顯合并肺結(jié)核或其他器官結(jié)核時(shí)有結(jié)核中毒癥狀雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水 腎功能明顯受損時(shí)可出現(xiàn)腎功能不全癥狀 四 全身癥狀 三 診斷 diagnosis 一 病史和臨床表現(xiàn) 泌尿系結(jié)核發(fā)病隱蔽 早期診斷困難 要注意的幾個(gè)問(wèn)題1 慢性頑固性膀胱刺激癥 經(jīng)普通抗感染治療無(wú)效者 2 不明原因持續(xù)性膿尿 尿呈酸性 反復(fù)普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌者 3 有腎外 肺或其它部位結(jié)核灶者 4 附睪 輸精管發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或陰囊有皮膚瘺管者 二 尿液檢查1 尿常規(guī) 酸性尿 WBC 膿球 少量蛋白和RBC2 尿細(xì)菌學(xué)檢查 1 尿沉渣直接涂片檢查 2 尿找抗酸桿菌 反復(fù)多次 3 尿結(jié)核桿菌培養(yǎng) 4 分子生物學(xué)方法PCR 三 放射學(xué)檢查 radiologicalexamination 1 B超B超為腎結(jié)核的篩選檢查 表現(xiàn)為腎盂腎盞積水 內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂 對(duì)結(jié)核腎進(jìn)行穿刺吸膿 注射藥物 可在B超引導(dǎo)下行對(duì)側(cè)積水腎的穿刺造瘺 改善腎功能 2 尿路造影 排泄性尿路造影 IVP或 逆行性尿路造影 RP 目的 了解病變的范圍 破壞的程度以及腎功能情況 KUB 病灶鈣化 腎自截時(shí)腎完全鈣化 IVU 早期 腎盞邊緣不整齊 如蟲(chóng)蝕樣改變 后期 腎盂腎盞破壞 盞頸狹窄 腎盂腎盞變形 有時(shí)可見(jiàn)腎盞與空洞連接 腎功能?chē)?yán)重受損時(shí) 患腎不顯影 左腎結(jié)核 左腎上盞積水 左腎盞頸狹窄 左輸尿節(jié)段性狹窄 攣縮膀胱 左腎結(jié)核腎鈣化 輸尿管串珠狀改變 輸尿管僵硬 節(jié)段性狹窄 膀胱攣縮 3 計(jì)算機(jī)體層掃描 CT 對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎盂 腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)均一目了然 能很好地顯示腎結(jié)核的多種表現(xiàn) 同時(shí)還可判斷腎周 對(duì)側(cè)腎和輸尿管以及其他臟器的情況 CT還具有較高的密度分辨率 對(duì)細(xì)小的病灶及小空洞及腎內(nèi)鈣化的檢出率明顯高于其他檢查方法 通過(guò)增強(qiáng)掃描 延遲掃描 對(duì)腎功能降低或喪失有較好的判定 四 膀胱鏡檢查 了解膀胱的病理改變?cè)缙?粘膜充血 水腫 可見(jiàn)淺黃色栗粒狀結(jié)節(jié) 后期 結(jié)核性肉芽腫 潰瘍 尿管開(kāi)口無(wú)蠕動(dòng) 呈洞穴狀不關(guān)閉 病灶活檢可幫助確診 膀胱病變嚴(yán)重 攣縮者 不宜作膀胱鏡檢 輸尿管口周?chē)装Y 輸尿管口周?chē)鸀V泡增生 結(jié)核性潰瘍 結(jié)核性膀胱炎伴潰瘍 四 治療 treatment 一 全身治療 allbodyoftreatment 適當(dāng)休息 合理鍛煉 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)患者體質(zhì) 二 抗結(jié)核藥物治療原則早期 聯(lián)合 適量 規(guī)律 全程 1 藥物治療適應(yīng)癥 medicalindication 1 早期腎結(jié)核 尿中結(jié)核菌 腎盞無(wú)明顯破壞 2 腎結(jié)核病變輕 范圍局限 僅為單個(gè)腎盞有破壞 無(wú)腎盞頸狹窄梗阻者 3 同時(shí)存在腎外活動(dòng)性結(jié)核灶 或雙腎或獨(dú)腎嚴(yán)重結(jié)核 全身情況差 不適宜手術(shù)者 2 常用的聯(lián)合用藥方案異煙肼 300毫克口服每日一次利福平 600毫克口服每日一次吡嗪酰胺 1 1 5克 天 分三次口服 用藥2個(gè)月為限療程6 9個(gè)月輔助用藥維生素C 1克每日一次酸化尿液 保肝復(fù)合維生素B 每日3片減輕副作用肝泰樂(lè) 100毫克 每日三次 保肝 三 外科手術(shù)治療 surgery 1 手術(shù)治療原則 1 無(wú)泌尿 男生殖系以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶 2 術(shù)前服用抗結(jié)核藥物4 6周 術(shù)后至少服用半年 3 手術(shù)應(yīng)盡量保存健康腎組織 2 手術(shù)方法和適應(yīng)癥要求 根據(jù)病變的部位 范圍 腎功能及病人全身情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式