醫(yī)院輔助檢查申請表格大全.doc

xxxx 醫(yī) 院X線/CT檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000單位： X線/CT片號：病歷摘要：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治 攝片部位：/申請日期：2014-05-17 申請醫(yī)師：/xxxx 醫(yī) 院彩色多普勒超聲檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000單位： 住址：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治 申請項目：腹部（肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀光、前列腺）心臟、甲狀腺、乳腺、胎兒（子宮附件）、其它：申請日期：2014-05-17 醫(yī)師申請：/xxxxxx院心電圖檢查申請單姓名王明性別男年齡職業(yè)科別內(nèi)科床號1脈博血壓mmHg心率次/分病歷摘要：用藥情況：臨床診斷：申請醫(yī)生：王吉剛 日期：2014-05-17心 電 圖 報 告住院號：A00000 心電圖號：姓名王明性別男年齡科別床號1心律P P 間 期 秒 房率 次/分 PR間期 秒R P 間 期 秒 房率 次/分 QRS間期 秒心電軸：心電圖特征：心電圖診斷： 報告者： 日期： 年 月 日注意事項：一周內(nèi)是否服用過以下藥品：洋地黃、毒魯卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英鈉、心得安、心得寧、吐根素、鈣通道阻滯劑。xxxx 醫(yī) 院動態(tài)心電圖檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000單位： 病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治 申請項目：動態(tài)心電圖申請日期：2014-05-17 申請醫(yī)師：/xxxx 醫(yī) 院動態(tài)血壓檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000單位： X線/CT片號：病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治 申請項目：動態(tài)血壓申請日期：2014-05-17 申請醫(yī)師：/xxxxx醫(yī)院（/）檢驗費(fèi)通知單 檢驗報告單姓 名：王明姓 名：王明 性 別：男檢驗結(jié)果： 檢驗編號：住院號：A00000年 齡： 床 號：1（粘貼時請露出上橫格）床 號：1 住院號：A00000 科 室：內(nèi)科科 室：內(nèi)科臨床診斷：檢驗材料：/檢驗材料：/檢驗?zāi)康模?檢驗?zāi)康模?送檢日期：2014-05-17送檢日期：2014-05-17經(jīng)手人簽字：/送檢醫(yī)生簽名：/收到日期： 報告日期： 檢驗者：xxxx 醫(yī) 院無創(chuàng)傷脈硬化檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000單位： 病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治 申請項目：無創(chuàng)動脈硬化檢查申請日期：2014-05-17 申請醫(yī)師：/xxxx 醫(yī) 院/檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000單位： 病史及體檢：臨床診斷：檢查目的：協(xié)助診治 申請項目：/申請日期：2014-05-17 申請醫(yī)師：/-xxxx 醫(yī) 院/檢查申請單姓名：王明 性別：男 年齡： 科室：內(nèi)科 床號：1